逆行岛状V 型腓骨肌皮瓣修复后足缺损的应用解剖.pdf

跟腱跟骨缺损修复逆行岛状V型腓骨肌皮瓣修复后足缺损的应用解剖唐茂林 吴石头 石 瑾 王兴海 张冬初 蒋力莉 周晓斌 谢五元【摘 要】目的:为以逆行岛状V型腓骨肌皮瓣修复跟骨及后足大面积软组织缺失提供解剖学资料。方法:在50侧下肢标本、40块跟骨上对腓骨肌皮瓣的血供、血管蒂旋转点的设定及跟骨内骨小梁的分布情况等进行了观测。结果:腓动脉沿途发出7.6支肌皮支,分布到腓骨及其邻近软组织,该动脉下端与胫前、胫后动脉有丰富而粗大的吻合,完全可提供逆流供血;跟骨内骨小梁的分布在不同的矢状切面上有明显的差异,这与其负重时的应力分布有关。结论:以腓血管为蒂截取的腓骨肌皮瓣经塑形成V型复合瓣,可用于后足大面积缺损的再造。临床成功1例,证实术式具有可行性。【关键词】后足 跟骨 腓血管 腓骨肌皮瓣 逆行转位Applied anatomy of backfoot reconstruction by reversed island V2shaped fibular bone2myocutaneous flapTang Maolin3,Wu Shitou,Shi Jin,et al.3Department of Anatomy,Hengyang Medical School,Hengyang421001Objective:T o provide anatomical basis for repairing calcaneus and serious tissue defect in backoot by reversed is2land V2shaped fibular bone2myocutaneousflap pedicled with peroneal vessels.Methods:The blood supplyof fibular bone-myocutaneous flap was observed and the reversed point of pedicle were designed on 50 sides of low limb specimens.The trabecular distribution of calcaneus was observed on 40 calcaneus.Results:Peroneal artery gave off 7.6 branches tofibula and neighborhood soft tissue.It has plenty of anastomosis with anterior and posterior tibial artery,and the large co-mmunication branches could provide reversed blood supply completely.The trabecular distribution changed significant2ly with different sagittal planes.It related with the stress distribution of body wight.Conclusions:The V2shaped fibularbone2myocutaneous flap pedicled with peroneal vessels could be used for repairing serious tissue defect in the backfoot.A good result has been obtained in clinic.Key wordsBackfootCalcaneusPeroneal vesselsFibular bonemyocutaneous flapReverse trans2position 足后部缺损,尤其是伴有跟骨甚至骰骨等完全缺损者,不但足跟及足弓消失,且其前足的功能也无法体现,即意味着足的负重、行走等功能完全丧失,故足跟及足弓(尤其是足外侧纵弓)的再造具有十分重要的意义。足跟软组织缺损伴跟骨部分缺损或骨折的修复已有较多报道13,而足后部大面积缺损伴跟骨及骰骨完全缺失的再造,尚未见报道。1998年3月我们已成功地应用逆行岛状V型腓骨肌皮瓣行跟骨、骰骨及后足大面积软组织缺损再造1例,现就该术式的解剖学基础报道如下:1 材料与方法在36侧防腐固定、10侧血管铸型及4侧碳素墨汁灌注的下肢标本上对腓血管的行程、分布,尤其是腓动脉下段与周围血管的吻合情况进行了观测;测量了40块跟骨并在跟骨的不同矢状切面上观察了骨小梁的分布。2 结果2.1 跟骨设跟结节最低点为A,骰骨关节面中心为B,后距关节面中心为C,测得AB长6.970.5(6.247.86)作者单位:421001 衡阳市 湖南省衡阳市卫生学校(唐茂林、张冬初、蒋力莉、周晓斌、谢五元);湖南省常宁市中医院(吴石头);第一军医大学解剖学教研室(石瑾、王兴海)cm,AC长5.110.4(4.265.82)cm。跟骨宽度2.880.2(2.323.22)cm,厚度4.060.3(3.264.28)cm。经骰骨关节面中心及前距关节面的外侧缘分别作跟骨的矢状切。可见不同切面上,骨小梁的分布有明显差异。在经前距关节面外侧缘所作的矢状切面上,骨小梁的排列自后距关节面至跟结节方向呈明显的扇形分布(图1A)。而经骰骨关节面中心所作的矢状面上骨小梁的分布有3种形式:前组自后距关节面至骰骨关节面形成向前的扇形、后组自后距关节面至跟结节形成向后下的扇形、下组自跟结节至骰骨关节面形成向前上的弓形,三组交汇处为跟骨窦(图1B,C)。2.2 腓动脉腓动脉于腓骨头外侧粗隆平面下方4.931.0(3.07.0)cm处起始,起点外径为2.040.40(1.122.94)mm,起始处距腓骨1.2 cm,尔后渐靠近腓骨沿长屈肌向下行。沿途发出7.601.81(513)支分支,其中最大一支多为第一分支,外径1.470.30(0.782.00)mm。腓骨膜弓状动脉最密集区域在腓骨中2/4部(图2A)。该动脉于外踝上10 cm处发出外踝后支,继续下011CHINESEJOURNAL OF CLINICAL ANATOMYVOL.18NO.22000 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/行至外踝上方5 cm水平相继发出穿支及后交通支等共同参与踝周动脉网的形成(详见附表及图2B)。附表 腓动脉下段分支?xs血管名称%起点外径(mm)距外踝(mm)末端吻合情况 跟外侧支1001.250.204.921.10踝周动脉网穿 支92.61.070.204.370.90胫前动脉及附外侧动脉后交通支96.31.270.304.121.20胫后动脉外踝后支81.51.170.3010.040.40踝周动脉网A经跟骨前距关节面外侧缘作足的矢状切面观B经骰骨关节面中心作足的矢状切面观C经骰骨关节面中心作跟骨的矢状切面观DV型腓骨肌皮瓣移植后足再造术后第5天X线照片图1 跟骨内骨小梁的分布及V型腓骨瓣1 胫前动脉 2 腓动脉3 胫后动脉 4 后交通支5 穿支 6 跟外侧支7 外踝后支 8 外踝前支A 保留骨骼的下肢动脉铸型标本外侧面观可见腓骨中2/4部供血非常丰富B 下肢动脉铸型标本外侧面观图2腓动脉及踝周动脉网(箭头示明显的吻合)2.3 动脉染料灌注试验在4侧碳素墨汁灌注标本上,不论是经动脉顺行灌注还是经足背动脉或胫后动脉逆行灌注均显示腓动脉下段在踝部与胫前、胫后及跗外侧动脉等有丰富的吻合,完全能有效地逆流供血。其中以后交通支及穿支为主要逆流途径。3 讨论3.1 跟骨及足弓的生物力学特征足部的跗骨、跖骨借韧带等软组织相互连结构成穹形的足底,当人体静立时,主要着力点为跟骨及第1、5跖骨头,从而形成既稳定而又富有弹性的“三足架”。身重负荷由胫骨下部经距骨分别由内、外侧纵弓传至三个着地点,其中1/6负荷在第5跖骨头支撑点上,2/6负荷在第1跖骨头支撑点上,而其余3/6则由跟结节支撑点负荷4。林其仁等5报道:如纯粹以骨骼负重计算,当人体站立时,跟骨负载体重的80%。111中国临床解剖学杂志2000年第18卷第2期 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/由此可见,体重负荷主要由跟骨及外侧纵弓承担。跟骨内骨小梁的分布呈明显的三角形,这说明体重的负荷经踝关节下传到足部后,重力分布由后向前外与前内形成3种应力线传递:向后传至跟骨结,向前内达第1跖骨头,向前外沿外侧纵弓到第5跖骨头。此时外侧纵弓不仅起到分散重力的作用,而且由于自跟骨结节至第5跖骨头的应力作用,可明显减少足弓前后之间的张力,使之更有利于分散重力并增强稳定性。行走时,尽管在不同间期足的着力部位不同,使足弓受应力作用发生的动力学变化也不相同,但是从总体来看,足弓对于分散重力,减少张力及维持稳定性的作用是一致的。因此,当足后部缺失时,不仅要恢复足后部支撑点 足跟,而且还要恢复足弓,尤其是外侧纵弓。本文设计的V型腓骨肌皮瓣,较好地解决了此问题。3.2 型复合瓣的设计以腓骨肌与比目鱼肌之间隙为中轴,可切取皮瓣的最大面积为32 cm15 cm。皮瓣的面积应包括包裹足跟、足底后部及两侧之缺损范围以及皮瓣切取后20%左右的回缩。为适应跟骨既具有承担重力又有形成足弓的双重生物学特征,复合瓣应制成 型(图1D),即一支插入距骨内以负重,另一支接骰骨或者第五跖骨(骰骨缺失者)以形成外侧纵弓。具体到每个病人其骨瓣的长度可由健侧足部X光片上测知。由于跟骨AB+AC的长度为12 cm,其中AC的长度还应加11.5 cm,是为插入距骨内之长度。考虑到截断时的损耗及骰骨的长度,一般应取15 cm左右备用。设供移植的腓骨近端为B、远端为C,自B点开始按照跟结节至骰骨之长度确定A。在AB、AC交汇处锯一楔形缺口,然后两斜面对合,即形成一 型腓骨肌皮瓣,对合处以螺钉固定。为了分散压力,吸收震荡并消除 型骨瓣中之死腔,在腓骨与皮肤之间应保留较多的软组织,除腓骨肌外还可带部分长屈肌制定同属一条动脉供血的腓骨肌皮瓣整体移植。血管蒂旋转点因手术需要而定,最低点为外踝上方6 cm处,此时蒂长可达20 cm。此处腓动脉之外经为1.30.3 mm,其下方尚有穿支、后交通支及骨膜支等。以此为旋转点制定的组织瓣转位可移植达前足。3.3 足跟感觉功能的重建周围神经尤其是皮肤的感觉神经,不仅能及时准确地将内、外环境的刺激传入中枢以建立中枢与周围的协调反应,而且对皮肤的营养亦有重要作用。不带感觉神经的皮瓣,虽可修复创面,但会出现皮肤粗糙干裂,不耐磨、不耐压、易受损等。因此,在跟再造时,应尽可能恢复其感觉功能。蔡锦方等6用腓肠神经与受区感觉神经缝接,而恢复感觉的方法值得推广。3.4 复合瓣的血供及静脉回流机制以腓血管为蒂的逆行岛状腓骨肌皮瓣的血供,主要来源于胫前、胫后动脉经穿支及后交通支供血,外踝前支、跟外侧支及外踝后支亦参与对腓动脉的逆流供血(图2B),这些吻合网可以保证腓骨肌皮瓣有足够的血供。动脉染料灌注试验也证实了此点。复合瓣与腓血管为一闭合的循环体系,在游离血管束内,静脉瓣由于失去神经支配而扩张。当肌皮瓣的静脉血经肌皮静脉沿生理方向引流到腓动脉的伴行静脉后,由于近心端被结扎切断而迫使其沿近血管蒂侧的两条伴行静脉间的交通支呈迷宫式逆流,以及通过发育不良的深静脉瓣直接逆行两种形式反向逆流,这无疑会使瓣膜近侧压力增高从而为逆流提供了动力,进一步使瓣膜失效而出现逆流7,8。3.5 应用解剖学要点由于此术式需切取较大面积的软组织,故以后外侧入路为佳。以腓骨肌与比目鱼肌间沟为轴(嘱病人足外翻即可清晰显示),标出皮瓣的范围后于其后缘向前游离,至比目鱼肌与腓骨肌间隙处即可见到34支纵向排列的粗大皮支。沿皮支钝性分离此二肌,在肌间隙的前方即可见到长屈肌及沿该肌下行的腓血管束。于长屈肌腱弓下方截断腓血管束,根据所需腓骨之长度,连带腓骨肌及部分长屈肌及皮瓣一起截下后即可按设计塑形成一个同属一条动脉供血的 型复合瓣整体移植。尽管腓动脉较粗大,且属小腿非主干血管,然而,当胫后动脉主干很短甚至缺如时,此瓣宜慎用。本组标本中,胫后动脉及腓动脉缺如率分别为2%,4%。故术前宜用超声多普勒探查仪行血管定位,以确定胫后动脉、腓动脉的行程、管径及腓动脉末端的分支是否与胫前、胫后动脉有明显的吻合。此外,术中还应注意以下几点:分离血管蒂时,应沿长屈肌外1.5 cm处进行以保留较多的肌袖。这样才能比较完整地保存腓骨的血液供应系统,术中不必考虑滋养血管的位置9。腓骨瓣以取中1/3或中上部为佳,这是因为在中1/3段弓状动脉分布最为密集。为保持踝关节的稳定性,腓骨下1/4必须保留。将腓骨折断塑形时,其近段为AB,远段为AC,不可反。亦不可误伤腓动脉及弓状动脉以保证两叶瓣的血供之连续性。为避免损伤血管蒂及其后交通支等,血管蒂的分离应不超过胫骨后肌弓状下缘位置,若还需延长血管蒂则必须带胫骨后骨膜一起分离。4 参考文献1 蔡锦方,孙应国,潘翼清,等.小腿外侧逆行岛状复合瓣修复足跟缺损.中华整形烧伤外科杂志,1994,10(4):2512 熊明根,司徒朴,张 兵,等.保留大隐静脉的小腿内侧逆行皮瓣在足跟部缺损修复中的应用.中华显微外科杂志,1994,17(2):993 曾 骏,叶兆英,季良贵,等.组织瓣修复足跟创面34例.中国修复重建外科杂志,1995,9(3):1914 毛宾尧.足外科.北京:人民卫生出版社,1992.565 林其仁,郑文忠,吴文华,等.足跟部软组织缺损的显微外科修复.中华显微外科杂志,1997,20(2):1056 蔡锦方,孙应国,潘翼清,等.足跟足底移植皮瓣的感觉功能重建.中华显微外科杂志,1992,15(1):77 唐茂林.股前外侧逆行岛状皮瓣的解剖学基础.中华显微外科杂志,1992,15(2):938 徐达传,主编.手功能修复重建外科解剖学.北京:人民卫生出版社,1996.2282299 郭连魁,王绍坤,韩西城.腓骨的供血动脉解剖.中华骨科杂志,1982,2(3):139(收稿:1999-09-23)211CHINESEJOURNAL OF CLINICAL ANATOMYVOL.18NO.22000 1994-2006 China Academic Journal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/