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第四篇专业实践能力
第一章脑科疾病
以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问。请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同，选对正确答案得分，选错答案扣分，直至扣至本问得分为0。
案例分析题
【案例一】患者男性，39岁。1小时前因酒后与人争吵时突然感觉双颞侧剧烈头痛，面色苍白，急送人院。途中曾呕吐胃内容物一次，神志不清、遗尿、全身抽搐约2分钟，入院后约10分钟苏醒，醒后诉头痛及颈痛。既往体健。
提问1.初步诊断主要考虑哪些疾病？
A.急性化脓性脑膜炎
B.脑栓塞
C.脑蛛网膜下腔出血
D.脑脓肿
E.病毒性脑膜炎
F.脑出血
G.脑肿瘤出血
H.偏头痛答案:B、C、E
提问2.作为首诊医师，应尽快作哪项检查，以明确诊断？提示：体格检查发现，痛苦病容，神志清楚，对答切题，各对颅神经未见异常，四肢肌力与肌张力均正常，深浅感觉正常，颈强直，双侧Kening’s征（+)。
A.血常规
B.血液生化检查
C.心电图
D.胸片
E.腰穿
F.血气分析
G.头颅CT
H.头颅MRI和MRA
答案:G
提问3.头颅CT提示为脑蛛网膜下腔大量出血，还需要进一步作哪些检查A.脑部DSAB.心电图
C.胸片D.血常规
E.出、凝血功能F.腰穿
G.头颅MRIH.脑彩超
I.脑电图答案:A、B、C、D、E
提问4.脑蛛网膜下腔出血的最常见病因是
A.脑血管畸形B.颅内动脉瘤
C.脑血管炎D.烟雾病
E.肿瘤F.血液病
G.抗凝治疗H.结缔组织病
答案:B
提问5.针对动脉瘤破裂出血患者，目前最好的治疗方法是
A.大剂量止典药
B.内科保守治疗
C.镇静止痛药
D.支持疗法
E.亚低温治疗
F.脑脊液置换术
G.动脉瘤栓塞术
H.外科手术动脉瘤夹闭答案:G、H
【案例二】患者男性，60岁。因“右肢乏力伴言语不能2小时”人院。患者近一个月来反复出现右肢乏力、言语不能共3次，每次持续约10分钟后缓解。既往有高血压、糖尿
病史。人院查体：神清，右利手，BP180/105mmHg，血糖10mmol/L，双眼左凝，运动
性失语，右鼻唇沟浅，伸舌不能，右肢肌力2级，右巴氏征（+)。
提问1.患者近一个月来反复出现右肢乏力、言语不能、且每次可自行缓解。可考虑的是
A.脑血栓形成
B.脑栓塞
C.短暂性脑缺血发作
D.脑出血
E.腔隙性脑梗死
F.蛛网膜下腔出血.
答案:C
解析：短暂性脑缺血发作是指局灶性脑缺血导致的突发短暂性、可逆性神经功能缺损。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复。诊断主要依靠病史。
提问2.该患者可能的病变血管是
A.右大脑前动脉B.右大脑中动脉
C.右大脑后动脉D.左大脑則动脉
E.左大脑中动脉F.左大脑后动脉
答案:E
解析:运动性语言中枢位于优势大脑半球额下回后部，该部位由大脑中动脉供血。患者为右利手，故左侧大脑半球为优势半球，选E。
提问3.关于短暂性脑缺血发作，治疗措施正确的是
A.控制血压B.控制血糖
C.抗血小板聚集D.抗凝治疗
E.降脂治疗F.抗炎治疗
答案:A、B、C、D、E
解析:短暂性脑缺血发作的治疗，首先应针对病因治疗，如控制血压、血糖等，其次是预防性药物治疗，包括:抗血小板聚集、抗凝治疗、应用血管扩张剂、脑保护治疗等。
提问4.本次因“右肢乏力、伴言语不能2小时”而人院，最可能的诊断是
A.脑血栓形成
B.脑栓塞
C.短暂性脑缺血发作
D.脑出血
E.腔隙性脑梗死
F.蛛网膜下腔出血答案:A
解析:短暂性脑缺血发作若超过2小时仍未缓解，通常进展为脑梗死。
提问5.此时，为明确诊断，首选检查是A.头颅MRIB.SPECT
C.TCDD.EEG
E.B超R腰椎穿刺术
答案:A
提问6.诊断为脑血栓形成，最优先考虑的治疗措施是
A.降压治疗
B.降糖治疗
C.抗血小板聚集治疗
D.降脂治疗
E.溶栓治疗
F.扩管治疗答案:E
解析:超早期溶栓治疗对恢复梗死区血流灌注、减轻神经元损伤、挽救缺血半暗带最具意义。
提问7.若选择溶栓治疗，血压应控制在
A.收缩压<140mmHg，及舒张压<90mmHg
B.收缩压<160mmHg，及舒张压<95mmHg
C.i(^^®〇80mniHg，及舒张JE〇05rmiIfe
p
D_收缩压<185mmHg，及舒张压《llOmmHgE.收缩压<220mmHg，及舒张压<120mmHgF.收缩压<130mmHg,及舒张压<90mmHg答案:D
解析：脑梗死急性期在血压的控制上因治疗方案不同而异，溶栓者应控制于收缩压<185mmHg及舒张压gllOmmHg水平，否则易并发脑出血；非溶栓者应控制于收缩压<220mmHg或舒张压<120mmHg水平，切忌过度降压使脑灌注压降低，导致脑缺血加剧。
提问8.尿激酶溶栓后，患者症状、体征完全恢复正常，抗血小板聚集药物应在何时使用
A.溶栓的同时B.溶栓后6小时
C.溶栓后12小时D.溶栓后24小时E.溶栓后48小时F.溶栓后72小时答案:D
【案例三】女性，58岁，1小时前打麻将时突然出现言语困难，右侧肢体无力，血压180/90mmHg，右侧鼻唇沟浅，右上肢II级，右下肢肌力ID级，右侧巴氏征阳性，心电图示房颤
提问1.该患者最可能的诊断是
A.脑血栓形成B.腔隙性脑梗死
C.脑栓塞D.蛛网膜下腔出血
E.脑膜炎
答案:C
解析：患者骤然起病，出现失语等局灶性神经功能缺损，有房顧病史，诊断应首先考虑为脑检塞D
提问2.为尽早明确诊断，最有价值的检査是
A.DSAB.MRIC.TCD
D.SEPCTE.脑电图答案:B
解析：MRI可清晰显示早期缺血改变，丁1呈低信号，T2呈高信号。DWI可早期显示缺血病变（发病2小时内），故选B。
提问3.对该患者进行二级预防应首选A.阿司匹林
B.波利维
C.华法林
D.阿司匹林+波立维
E.阿司匹林+波立维+华法林答案:C
解析:循证医学证据显示，应用华法林，可有效预防房颤患者脑梗死复发。
【案例四】患者男，79岁。因“左侧肢体乏力伴言语不清1小时”人院，1小时前患者平静坐着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，步态不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛、恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，无发热。既往有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有
糖尿病史，否认冠心病房颤史。体格检查：BP160/9OmmHg，神清，言语欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（一），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力F级，远端肌力II[级，左下肢近端肌力W级，远端IV级，右侧肢体肌力V级，双侧肢体肌张力等对，左侧偏身感觉减退，左侧巴氏症（+)。辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显异常；血常规、生化、凝血功能未见明显异常。
提问1.该病诊断为
A.脑出血
B.短暂性脑缺血发作
C.多发性硬化
D.动脉粥样硬化性脑梗死
E.心源性脑栓塞答案:D
提问2.该患者最可能受损的部位是A.右侧脑桥B.右侧丘脑
C.右侧中央后回D.右侧中央前回
E.右侧内囊答案:E
提问3.该病的最佳治疗方案是
A.抗血小板聚集B.抗凝
C.脱水降颅压D.静脉溶栓
E.控制血压
答案:D
提问4.该病的瘫痪为
A.上运动神经元瘫痪
B.下运动神经元瘫痪C.神经肌肉接头瘫痪
D.肌源性瘫痪
E.以上都不是答案:A
提问5.本病的基本病因是
A.动脉瘤B.动脉硬化
C.脑血管畸形D.脑寄生虫病
E.房颤
答案:B
【案例五】患者,女性，44岁。因“右侧肢体无力1天”人院。患者于人院前1天做家务时突然倒地，呼之不应，右侧肢体不能活动，痛刺激未见反应，左侧肢体痛刺激可见回缩，无口吐白沫，无四肢抽寧及二便失禁。患者有房颤史十余年，平时未纟见律服用药物治疗。体格检查:T36.6°C，P76次/分，R22次/分，BP123/
84_Hg。两肺呼吸音略粗，未闻及干湿啰音。心浊音界向左侧扩大，HR80次/分，律不齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，双下肢无水肿。神经系统检查：嗜睡状，呼之能睁眼，双眼向左侧凝视，双瞳孔等大等圆，直径约3_，对光反射(+)。右侧鼻唇沟略浅，伸舌不合作。颈软，右侧肢体坠落试验阳性，未见自主活动，腱反射活跃，左侧肢体见自主活动，右侧Babinski(+)、Chadd〇Ck(+)。辅助检查：头颅CT:左侧颞顶部片状低密度影。EKG:房颤，室率82次/分，ST-T改变。
提问1.该病最可能诊断为
A.脑出血
B.短暂性脑缺血发作
C.多发性硬化
D.动脉粥样硬化性脑梗死
E.心源性脑栓塞答案:E
提问2.该患者最可能累及哪条血管
A.左侧大脑中动脉B.右侧大脑中动脉
C.左侧大脑前动脉D.右侧大脑前动脉
E.椎-基底动脉答案:A
提问3.该病应用CHADS2评分，下列哪项不是
评分的内容
A.糖尿病
B.高脂血症
C.充血性心力衰竭
D.既往卒中或TIA病史E.年龄大于75岁答案:B
提问4.该病二级预防首先选用的药物为
A.抗生素B.阿司匹林
C.华法林D.降脂药
E.降压药答案:C
提问5.该病的最常见病因为
A.动脉硬化
B.高血压
C.动脉壁炎症
D.真性红细胞增多症
E.房颤答案:E
【案例六】患者男，60岁，工人。因“突发头痛，右侧肢体活动不灵，伴言语不能4h”人院。患者于4h前活动中突然头痛，以左侧头项部为重，呈持续性胀、跳痛，程度较剧烈，同时出现右侧肢体活动不灵，伴言语不能，呕吐2〜3次，吐物为胃内容物，非喷射状，无意识障碍及抽搐发作。在附近医院测量血压29.3/16.0kPa(220/120mmHg)。病程中无发热，未进食，二便正常。高血压病史11年，平时血压维持在21.3〜24.0/13.3〜14.7kPa(160〜
180/100〜llOmmHg)之间，未经系统治疗。家族中有高血压病史。查体：体温36.9°C，脉
搏98次/min，呼吸20次/min，血压：180/llOmmHg。神经系统检查：嗜睡状，完全性运动性失语，眼底视乳头边界清楚，动静脉比例1:2;双侧瞳孔等大，光反射灵敏。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅；咽反射存在，双侧软腭上举有力，悬雍垂居中；伸舌右偏，舌肌无萎缩。右侧肢体肌力3级，右侧痛觉减退；右侧肱二、三头肌肌腱反射及膝腱、跟腱反射较左侧略活跃；双侧掌颌反射阳性；右侧Babinski和Chaddock征阳性，左侧阴性。无脑膜刺激征。头部CT:左侧基底节区可见片状高密度影，边缘清楚，大小约为3.lcmX5.2cm，ECG:
左心室高电压。
提问1.该病例诊断为
A.脑梗死
B.脑出血_
C.短暂性脑缺血发作
D.肿瘤
E.蛛网膜下腔出血答案:B
提问2.该病首选的检查方法是什么A.头颅MRIB.头颅CT
C.腰椎穿刺D.脑电图
E.DSA
答案:B
提问3.不是该病并发症的是
A.应激性溃疡
B.脑性耗盐综合征
C.感染
D.抗利尿激素异常分泌综合征
E.蛛网膜下腔出血答案:E
提问4.该病早期影响死亡最主要因素是
A.感染B.电解质紊乱
C.脑水肿D.消化道溃疡
E.高血压答案:C
提问5.该病治疗原则不符的是
A.加强护理
B.脱水降颅压
C.调整血压
D.安静休息
E.活血化瘀改善循环治疗答案:E
【案例七】女，51岁，教师。因“突然剧烈头痛、呕吐，伴一过性意识不清2h”人院。患者于2h前因情绪激动后突然出现全头部剧烈疼痛，呈撕裂样，难以忍受，伴呕吐4〜5次，当时一过性意识不清，约lOmin后恢复正常，并伴四肢抽搐发作1次，无尿失禁及舌咬伤，醒后无明显言语障碍，四肢活动自如。既往偶有头痛，未经治疗。查体：血压20.0/12.7kPa(150/95mmHg)D神清，记忆力、定向力、计算力、理解判断能力均正常；眼底视乳头边界清楚，9点位可见一小片状玻璃膜下出血，动静脉比例2..3;四肢肌力5级，肌张力正常，双侧指鼻和轮替试验、跟膝胫试验稳准;无深、浅感觉障碍；未。项强三横指，克氏征阳性。头部CT:诸脑
沟、池、裂可见高密度影，脑实质内未见异常。ECG:未见异常。
提问1.该病诊断为
A.短暂性脑缺血发作
B.高血压性脑出血
C.脑炎
D.蛛网膜下腔出血
E.脑肿瘤答案:D
提问2.该病最典型临床表现为
A■恶心呕吐B.剧烈头痛
C.颈强直D.眼球活动障碍
E.意识丧失答案:B
提问3.该病最常见的病因为
A.动脉瘤B.动脉粥样硬化
C.口服抗凝药D.动静脉畸形
E.颅内肿瘤答案:A
提问与该病治疗原则不符的是
A.脱水降颅压_
B.绝对卧床休息4〜6周
C.放脑脊液
D.给予抗血小板聚集药物E.给予钙离子拮抗剂答案:D
提问5.该病需要作哪项检查以决定是否手术治疗
A.头颅CTB.头颅MRI
C.腰穿D.DSA
E.TCD
答案:D
【案例八】患者，男性，60岁。因“四肢不自主抖动伴运动不灵活7年”人院。该患者于7年前无明显诱因出现左上肢轻微震颤。2年后左下肢亦出现震颤，特别是在静止时明显，左侧肢体活动欠灵活，动作迟缓。人院前3年患者右侧上、下肢亦相继出现震颤，并逐渐加重，情绪紧张时加剧，人睡后消失。患者感到四肢僵硬，步距小而蹒跚。否认家族中有类似疾病者。查体:神志清楚，面具脸，讲话语音低微，吐字不清，口角时有流涎。脑神经检查未见异常，四肢肌力正常，肌张力呈齿轮样增高，深、浅反射及感觉系统正常，无病理反射。全身震颤，双手呈搓丸样动作，病人保持头部与躯干向前倾的特殊姿态。起步艰难，有典型的“慌张步态”。血常规检查正常。肝功、血脂及血清铜、铜蓝蛋白检查无异常发现。脑脊液细胞学及生化检查正常。CT扫描示脑室对称性轻度扩大。
提问1.该病例诊断为
A.特发性震颤B_帕金森综合征
C.帕金森病D.亨廷顿病
E.肝豆状核变性答案:C
提问2.该病不会出现A.肌张力降低
B.姿势步态异常
C.静止性震颤
D.运动迟缓
E.便秘、出汗异常等自主神经功能障碍答案:A
提问3.该病最基本最有效的药物为
A.吡贝地尔B.司来吉兰
C.复方左旋多巴D.苯海索E.金刚烷胺
答案:C
提问4.该病的主要病理变化是A.黑质乙酰胆碱的减少
B.黑质多巴胺能神经元变性丢失C.黑质5-羟色胺丢失
D.黑质白介素丢失
E.黑质去甲肾上腺素丢失答案:B
提问5.左旋多巴远期副作用的运动波动是
A.剂峰异动症B.开-关现象
C.肌张力障碍D.双相异动症
E.精神障碍答案:B
【案例九】患者、男性，58岁，因“渐发性双上肢震颤、活动不利3年”入院。患者3年前开始出现左上肢震颤，呈搓丸样，静止性为主，紧张、情绪激动时较明显，活动不灵活，表现为行动迟缓;2年前上述症状发展至右上肢，曾到当地医院就诊，考虑震颤查因：给予左旋多巴治疗，症状有所好转，近半年.来患者症状有所加重表现为震颤时间较前多，活劲欠灵活。患者既往体健，否认卒中、中毒、接触化学毒物等病史。查体:面部表情呆滞，四肢肌张力齿轮样增高，双上肢向前平伸时可见4〜5次/分震颤，双手指鼻试验正常，四肢肌力V级，病理征未引出。头颅MRI无异常发现。
提问1.该病最可能诊断为
A.帕金森综合征B.帕金森病
C.特发性震颤D.亨廷顿病E.肝豆状核变性答案:B
提问2.黑质纹状体系统内使左旋多巴转化为多巴胺的酶是
A.单胺氧化酶
B.氨基酸脱羧酶
C.酪氨酸羟化酶
D.儿茶酚胺邻甲基转移酶
E.胆碱酯酶答案:B
提问3.该患者可供选择药物有
A.复方左旋多巴
B.多巴胺受体激动剂
C.抗胆碱能药
D.金刚烷胺
E.以上都可以答案:E
提问4.用左旋多巴或M受体阻断剂治疗该患者，不能缓解的症状是
A.肌肉强直B.随意运动减少
C.动作缓慢D.面部表情呆板
E.静止性震颤答案:E
提问5.对于该患者，非运动症状治疗表述错误
的是
A.体位性低血压患者应减少水和盐摄入
B.有泌尿障碍时可用奥昔不宁、莨菪碱等外周抗胆碱能药
C.便秘时增加饮水量和高纤维含量食物
D.有认知功能障碍和痴呆时可用胆碱酯酶抑制剂
E.有严重精神症状经调药无效时可加用抗精神病
答案:A
【案例十】患者男性，62岁，大学毕业，医生。患者从5年前开始出现记忆力下降，表现为经常“丢三落四”，说过的话就忘，放的东西找不到。2年前有时外出后找不到家，现在在家里经常找不到自己的房间和卫生间。有时半夜起来东摸西摸，把桌椅搬来搬去。既往体健、否认高血压、糖尿病、卒中、食物及化学毒物中毒史。查体:表情略显呆滞，无明显构音障碍，语言尚流利，但明显找词困难，有错语。计算力下降(100—7=?)。脑神经检查未见异常，四肢肌力正常，肌张力增高。掌颌反射阳性，双侧Babmski征阴性。MRI:脑萎缩。腰穿检查:脑
脊液压力、常规及生化正常。简易精神状态检查量表(MMSE)得分:11分。
提问1.该病诊断
A.血管性痴呆B.额颞叶痴呆
C.阿尔茨海默病D.路易体痴呆
E.帕金森病痴呆答案:C
提问2.支持该病诊断除外的是
A.记忆力障碍
B.失语
C.失认
D.患者认知功能丧失缓慢起病并持续进展
E.由中枢系统病变引起答案:E
提问3.该病确诊依赖于
A.头颅MRB.病史
C.脑电图D.脑脊液检查
E.病理检查答案:E
提问4.控制患者精神症状不正确的是
A.缓慢增量
B.低剂量起始
C.增量间隔时间要短
D.治疗个体化
E.注意药物间相互作用答案:C
提问5.该病一般不会出现
A.病程呈进展性、持续性发展
B.精神行为异常
C.全面痴呆、人格崩溃
D.局灶神经系统症状体征
E.头颅MR提示：脑萎缩答案:D
【案例H■—】男性，67岁。近两年来出现讲话时突然沉默不语，约两小时后转为正常，有时出现视幻觉。近一年来出现双手抖动，查双上肢肌张力齿轮样增高。
提问1.最可能的诊断是
A.Alzheimer病B.帕金森病
C.帕金森综合征D.血管性痴呆
E.路易体痴呆答案:E
提问2.该病的治疗
A.目前无治疗方法
B.目前有较好的治疗方法
C.氟哌啶醇可用于本病的治疗
D.硫利达嗪可用于本病的治疗
E.本病预后很好答案:A
提问3.非本病的核心症状是
A.波动性认知障碍B.视幻觉C.帕金森综合征D.典型的精神症状
E.以上都不是答案:D
提问4.对于该病认知改善比较肯定的是
A.抗精神病药物
B.去甲肾上腺素再摄取抑制剂
C.5-羟色胺再摄取抑制剂
D.胆碱酯酶抑制剂
E.以上都不是答案:D
提问5.该病的特点
A.兼有Alzheimer病认知功能障碍和血管性痴呆的特点
B.兼有Alzheimer病认知功能障碍和帕金
森的运动功能障碍
C.兼有Alzheimer病认知功能障碍和癫痫的症状
D.兼有Alzheimer病认知功能障碍和额题叶痴呆的表现
E.以上都不是答案:B
【案例十二】男性，16岁。因“发作时性抽搐2年”。发作时表现为突然倒地，神志不清，面色青紫，双眼球上窜，双上肢弯曲，双下肢伸直，全身肌肉由强直到阵挛性收缩，瞳孔散大，对光反射消失，伴舌咬伤，口鼻流出泡沫或血沫，尿失禁，每次持续5〜10分钟不等。清醒后感到头痛、乏力。脑电图：先逐渐增强的10秒/次棘波样节律，之后频率不断降低，波幅不断增高，继而呈弥漫性慢波伴间歇性棘波。
提问1.该病诊断为
A.单纯部分性发作
B.复杂部分性发作
C.全面强直-阵挛发作
D.强直发作
E.阵挛发作答案
提问2.该病诊断通常主要依靠
A.脑电图检查B.神经系统体检
C.脑CTD.临床表现
E.脑脊液检查答案:D
提问3.临床上与假性癫痫发作的主要鉴别为发作时
A.全身抽搐..
S
B.突然跌倒-
C.呼吸急促,喉中发出叫声
D.双手紧握，下肢僵直
E.伴瞳孔散大，对光反应消失答案:E
提问4.该患者治疗不正确的是
A.明确是否需用药
B.根据类型选择药物
C.尽可能单一用药
D.严密观察不良反应
E.无效者马上换药答案：E
提问5.对各型发作都有一定疗效的药物是
A.乙琥胺B.丙戊酸钠
C.卡马西平D.苯妥英钠
E.苯巴比妥答案:B
【案例十三】女，28岁。因“抽搐、意识不清、高热3天”人院。病程中抽搐表现为双上肢弯曲，双下肢伸直，神志不清,伴有瞳孔扩大，舌咬伤及尿失禁。每次持续5〜10mm不等，发作间歇期意识不恢复，处于昏迷状态。同时伴有高热，体温达38.2〜39.7°C。既往有头部外伤史，入院查体:T:39度，BP:124/67mmHg，昏睡状，查体不合作，双侧瞳孔等圆等大，对光反射可，颈软，四肢痛刺激可见肢体活动，病理征未引出、脑膜刺激症阴性。双肺可闻及散在湿啰音，心腹查无特殊。脑电图示:多发棘波及尖慢综合波。血糖8mmol/L。
提问1.该病最可能诊断为
A.癫痫持续状态
B.全面强直-阵挛发作
C.复杂部分性发作
D.脑膜脑炎
E.脑卒中答案:A
提问2.该患者发作过程中首选药物为
A.地西泮B.苯妥英钠
C.丙戊酸钠D.苯巴比妥
E.拉莫三嗪答案:A
提问3.不是该患者治疗的措施为
A.保持呼吸道通畅B.建立静脉通道C.积极防治并发症D.纠正代谢紊乱E.胰岛素治疗答案:E
提问4.脑电图上不是癫痫样放电的波为
A.棘波、多棘波B.尖波
C.3Hz棘慢综合波D.多棘慢复合波E.弥漫性慢波答案:E
提问5.该病治疗目的为
A.终止呈持续状态的癫痫样发作
B.保f稳定生命体征和进行必要心肺功能支#
C.减少发作对脑部神经元的损害、处理并发症
D.寻找并尽可能根除病因及诱因
E.以上均是答案:E
第二章心血管系统疾病
以下提供若干个案例，每个案例下设若干个提问。请根据题干所提供的信息和提示信息，在每题下面备选答案中选出全部正确答案。正确答案可能为一个或多个，根据选项的重要性而得分权重不同，选对正确答案得分，选错答案扣分，直至扣至本问得分为〇。
案例分析题
【案例_】女性患者，65岁。反复出现头痛伴间断性有头晕一年，加重一月。两年前发现情绪紧张时血压升高至150~160/100〜llOmmHg，未进行降压治疗。有支气管哮喘史及高血压家族史，无糖尿病、冠心病史。近一月症状加重，一天前突然出现鼻出血。查体:BP180/120mmHg，神清、检查合作，自动体位。巩膜无黄染，鼻腔出血。颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。双肺叩诊清音，双肺未闻及干湿啰音。心界无明显增大，心率80次/分，律整，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾未扪及，移动浊音（一），肠鸣音正常。双下肢未见凹陷性水肿。实验室检查肝肾正常,尿蛋白（+)，心脏彩超室间隔轻度增厚。
提问L本病例的诊断是
A.高血压脑病
B.肾性高血压
c.高血压病m期极高危
d.高血压病n期极高危
E.急进性高血压
答案:C
提问2.高血压分期标准最主要的依据是
A.症状的轻重
B.病程的长短
C.器官损害及功能代偿程度
D.血压增高的速度
E.以上都不是答案:C
提问3.本病例的诊断依据是
A.收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg
B.尿蛋白（+)
C.心脏彩超室间隔轻度增厚
D.年龄65岁
E.以上都是答案:E
提问4.本病例的治疗原则哪一项是错误的
A.立即给予药物治疗
B.小剂量联合治疗，规律服药，定期随访
C.调整生活方式，适当运动，控制其他危险因素及相关疾病
D.治疗目标为血压<140/90mmHg
E.先单纯饮食控制和改善生活方式三个月，如血压仍然升高再开始药物治疗
答案:E
提问5.下列哪种药物是本病例治疗的禁忌证
A.硝苯地平控释片B.依那普利
C.ARBD.美托洛尔
E.利尿剂答案:D
【案例二】男性患者，48岁，教授。因反复心前区疼痛1年，加重伴呼吸困难2小时人院。人院前1年常感心前区压迫性疼痛，多于劳累、饭后发作，每次持续3〜5分钟，休息后减轻。入院前半月，疼痛渐频繁，休息时也发作。人院前2小肘突感心前区压榨样疼痛，并向左肩部、臂部放射，伴大汗淋漓、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰液，急诊人院。查体：体温37°C,心率90次/分，血压80/40mmHg。呼吸急促，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈，双肺底部可闻有湿鸣音，心界向左扩大，心音弱。心电图ST段fl、m、aVF导联弓背样抬高，QRSn、ID、aVF导联呈QS型，T波倒置。
提问1.本病例的诊断是
A.(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病(2)急性下壁心肌梗死合并急性支气管哮喘发作
b.a)冠状动脉粥样硬化性心脏病
(2)急性下壁心肌梗死并发急性左心功能不全
C.急性肺梗死
D.主动脉夹层
E.急性心包炎
答案:B
提问2.本病例哪项诊断依据是错误的
A.中年男性患者，有心绞痛病史:入院前1年常感心前区压迫性疼痛，多于劳累、饭后发作，每次持续3〜5分钟，休息后减轻
B.典型心肌梗死的症状:人院前2小时心前区压榨样疼痛并向左肩部、臂部放射，且伴大汗淋漓
C.伴有呼吸困难，咳粉红色泡沫状痰，血压下降
D.心电图显7K:心电图ST段n、HI、aVF导联弓背样抬高，QRSn、ID、aVF导联呈QS型，T波倒置
E.典型的支气管哮喘症状:伴呼吸困难2小时，咳粉红色泡沫痰，双肺底部可闻有湿鸣音
答案:E
提问3.本病例的治疗原则是
A.监护和一般治疗:包括吸氧、半坐卧位、持续心电监护
B.控制休克，解除疼痛，治疗急性左心衰：包括补充血容量、应用升压药、应用血管扩张剂，吗啡、利尿、静滴硝酸甘油等
C.发病6小时以内无凝血阻碍和溶栓禁忌证可进行溶栓治疗
D.有条件进行介人治疗
E.以上都是
答案:E
提问4.导致急性血栓事件的关键环节是
A.动脉硬化斑块破裂，血小板凝集
B.劳累、情绪激动
C.吸烟
D.血压没有得到有效控制
E.高脂血症
答案:A
提问5.下壁心梗的心电图定位诊断
A.V!〜V3导联表现为异常Q波或QS波
B.U、m、aVF导联异常Q波
C.I、aVL、V5、V6导联异常Q波
D.V4〜V6导联异常Q波
E.%〜乂5导联异常Q波答案:B
【案例三】男性患者，58岁，电脑工程师。发现血压升高6年，血脂增高1个月。患者6年前在例行体检时发现血压升高，最高达160/lOOmmHg，无头晕、头痛、胸闷、心悸等，不规则
服药，血压控制不理想。1个月前查血清TC7.25mmol/L,TG3.lmmol/L,LDL-C4.7mmol/
L,HDL-C1.10mmol/L，否认有糖尿病、冠心病病史。平时缺乏运动。查体：BP150/96mmHg，心肺未发现异常，心电图正常。
提问1.本病例的诊断考虑是
A.(1)高血压病n期极高危(2)高胆固醇血症
B.(1)高血压病I期高危(2)混合型高脂血症
C.(1)高血压病n期极高危(2)混合型高脂血症
d.a)高血压病n期高危
(2)混合型高脂血症
e.a)高血压病n期高危
(2)高甘油三酯血症答案:D
提问2.下列哪一项不是本病例的诊断依据
A.高血压史6年，查体BP150/96mmHg
B.男性患者，年龄>55岁，缺乏运动
C.不规律服药
D.胆固醇及甘油三酯升高，低密度胆固醇偏高，高密度胆固醇偏低
E.无糖尿病史及靶器官损害答案:C
提问3.本病例应该首选哪种降脂药物治疗
A.他汀类药物
B.贝特类药物+他汀类药物
C.烟酸+贝特类
D.中药治疗
E.贝特类药物答案:A
提问4.服药他汀类药物要注意监测哪些项目变化
A.肝功能B.肾功能
C.肌酸激酶D.监测血酯变化
E.以上都是答案:E
提问5.高血压患者出现下列哪些症状时要立即复诊
A.头晕、头痛、恶心、呕吐B.心悸、胸闷、心前区疼痛C.视物模糊、眼痛
D.四肢发麻、水肿、间歇性跛行E.以上都是
答案:E
【案例四】女性患者，23岁，大学生。反复发作性心悸3年，再发1小时。患者三年前出现阵发性心悸，突然发作，突然停止，每次发作几分钟到数小时不等。无晕厥和黑蒙等现象出现，诊断为“阵发性室上性心动过速”，服用胺碘酮治疗。查体:T36°C，P180次/分,BP120/76mmHg。唇无发绀，颈静脉无怒张，心率18〇次/分，心音低钝，各瓣膜区未闻杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。双下肢无水肿。心电图为阵发性室上性心动过速，P-R间期缩短至0.10秒，QRS时限延0.12秒，QRS波群起始部粗钝，与其余部分形成顿挫的预激波，预激波和QRS波群在％导联均向上。
提问1.本病例的诊断为
A.(1)心律失常(室上性心动过速）
(2)A型预激综合征
B.(1)心律失常(室上性心动过速）
(2)心脏神经官能症
C.(1)心律失常(室上性心动过速）
(2)B型预激综合征
D.(1)心律失常(室上性心动过速）
(2)右束支传导阻滞
K(1)心律失常(室上性心动过速）
(2)甲状腺功能亢进性心脏病答案:A
提问2.预激综合征常见病因是
A.大多数继发于器质性病变B.由于正常房室传导系统以外的先天性房室附加通道(简称旁路)存在
C.心肌本身病变引起
D.在成年人中患预激综合征的60%〜70%心脏是不正常的
E.心脏电传导过程的正常答案:B
■
提问3.预激综合征主要的检查手段是
A.心脏彩超B.心电图
C.心得安试验D.胸片
E.运动平板答案:B
提问4.预激综合征的治疗原则
A.预激本身不需特殊治疗，并发室上性心动过速时，治疗同一般室上性心动过速
B.伴发频繁的快速性心律失常应给予药物治疗:胺碘酮、心律平、异博定、升压药、西地兰等
C.预激综合征并发房扑、房颤或室上速时，如出现心绞痛、心功能不全、晕厥或休克等严重症状时，应立即施行同步直流电复律
D.射频消融术是目前根治预激综合征的最佳治疗方法
E.以上都是答案:E
提问5.典型预激综合征其心电图特点
A.P-R间期缩短至〇.1〇〜〇.12以内
B.QRS起始部粗钝，挫折有delta波C_QRS波群延长至0.11秒以上
D.P-J时间正常<0.27秒，可伴有继发性ST—T改变
E.以上都是答案:E
【案例五】患者男性，64岁。15年来反复出现咳嗽、咳白色泡沫痰，当受凉或劳累后症状加重，咯黄痰，每年发作3〜4次，多发生在冬春季。近4年来心淨汽短，活动后加剧。1月来出现咳嗽，呼吸困难，夜间不能平卧，尿少及下肢水肿，有腹水。既往有冠心病史。查体：T36_9°C，R32次/分，心率120次/分，律齐。神
清，发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽。两侧呼吸运动对称，语颤减弱，叩诊过清音，两肺呼吸音减弱，双肺可闻及少量干湿性啰音。肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及冚/贝期收缩期杂音。肝右肋下2cm可触及，并有压痛，腹水征（+)，双下肢水肿（++)。实验室辅助检查：白细胞9.0X109/L，中性81.7%，
淋巴18.3%。肝肾功能正常，电解质正常。血气分析：pH7.3,Pa〇273.5mmHg,PaC0256_20mmHg。心电图：电轴右偏，>120°重度
顺钟向转位，RVi+SV5>1.05mV，有肺型P波和右束支传导阻滞。胸部X线:胸片示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。右肺下动脉干横径18mm，右心室增大。超声心动图示右心室和右心房增大。
提问1.本病例诊断为
A.(1)慢性阻塞性肺疾病
(2)慢性肺源性心脏病(失代偿期）
B.冠心病合并心功能不全
C.风湿性心瓣膜病
D.扩张性心肌病
E.先天性心脏病
答案:A
提问2.本病例的诊断依据是
A.老年男性，反复咳嗽、咳痰15年，每年发作3〜4次。活动后心悸、气促4年，尿少、症状加重、下肢水肿一月
B.体检有心动过速和呼吸急促，颈静脉怒张，肺气肿体征，双肺下野可闻及干湿啰音。心脏听诊肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音。肝肿大、肝颈静脉回流征和双下肢水肿。血气分析：pH7.3，Pa〇273.5mmHg,PaC〇256-20mmHg
C.心电图表现为肺型P波、右心室肥大和右束支传导阻滞及肢导联低电压。超声心动图示右心室和右心房增大
D.胸部X线表现为慢性支气管炎、肺气肿和右心室增大
E.以上都是
答案:E
提问3.本病例的治疗原则哪项是错误的
A.积极控制感染
B.保持呼吸道通畅
C.持续高浓度吸氧
D.改善呼吸功能，控制心力衰竭
E.治疗原发病
答案:C
提问4.慢性肺源性心脏病是指
A.由肺、胸廓或肺血管的慢性病变引起的肺血管阻力增高，导致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衷竭的一^类心脏病
B.是由于肺动脉栓塞引起
C.先天性肺部疾病
D.左心病变引起
E.心肌病变所致答案:A
提问5.慢性肺源性心脏病常见的并发症
A.肺性脑病
B.酸碱失衡及电解质紊乱
C.上消化道出血和休克
D.心律失常
E.以上都是
答案:E
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【案例六】男性患者，19岁，大学生。近月来常出现胸闷、心悸、气短，尤以运动后明显，伴发热、出汗、心跳加快、疲乏无力，常出现头痛。发病前3周有鼻塞、流涕等感冒症状。无其他疾病史。查体：丁37.3。〇，？102次/分，1121次/分，BP120/84mmHg。神清，心率102次/分，第一心音减弱，律不整，可闻早搏32次/分，各瓣膜区未闻杂音，双肺检查未发现异常。肝脾肋下未触及。心电图:①窦性心动过速、频发室早，二联律;②各导联S~T段水平下移0.1〜0.15mV，Vi〜VeT波倒置。心肌酶:AST56U/L、LDH364U/L、CK1070U/L、CK-MB90U/L胸部X线:心肺未发现异常。心脏B超:室壁运动减弱，符合心肌炎改变。
提问1.本病例的诊断是
A.风湿性心肌炎
B.甲状腺功能亢进性心脏病
C.急性病毒性心肌炎
D.二尖瓣脱垂
E.扩张性心肌病答案:C
提问2.急性病毒性心肌炎的诊断依据是
A.明确的病毒感染流行病学史:发病前三周有鼻塞、流涕等感冒症状
B.感冒后出现不能用一'般原有解释的疲乏无力和胸闷、心悸。气短
C.确切的心脏损害依据:心电图：窦性心动过速、频发室早二联律、广泛^丁段
水平下移、T波倒置。心肌酶显著增高：LDH364U/L、CK1070U/L、CK-MB90U/L
D.为青壮年，既往体健，无风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、卩-受体功能亢进、二尖瓣脱垂等病史
E.以上都是答案:E
提问3.对本病例的治疗原则应除外
A.卧床休息，高热量、高维生素饮食
B.频发室早二联律釆用抗心律失常的药物
C.对症、支持治疗
D.早期大量激素治疗
E.抗病毒药物的应用答案:D
提问4.急性重症病毒性心肌炎的救治除外以下哪一项
A.早期诊断和及时救治是提高重症急性病毒性心肌炎抢救成功的关键
B.对急性重症病毒性心肌炎卧床休息是唯一的治疗手段
C.均应卧床休息和心电监护
D.DI度AVB或高度AVB给予安装临时起搏器以度过急性期
E.早期伴有心源性休克死亡率高，应及早采用综合措施及时救治
答案:B
提问5.急性病毒性心肌炎的预后是
A.大多数经过适当的治疗能痊愈
B.大多数预后不良
C.大多数形成心肌病
D.少数预后良好
E.大多数留有心律失常答案:A
【案例七】男性患者，23岁，大学生。反复胸闷气短半年伴晕厥4天。患者半年前常出现胸闷、气短，活动后加重，4天前上体育课时晕厥一次。当地医院心脏B超检查“重度主动脉瓣狭窄，瓣膜口〇.5on2”，经治疗好转。查体：T