咽喉反流.pdf

258国际耳鼻咽喉头颈外科杂志2008 年 9 月第 32 卷第 5 期 Int J Otolaryngol Head Neck Surg,September 2008,Vol.32,No.5胃食管反流（gastroesophageal reflux，GER）与咽喉部不适症状有关，主要表现为咽异物感、咳嗽、声嘶、咽喉痛、吞咽困难等咽喉部症状1。Cherry和Marguhes2通过抗酸治疗3例接触性喉溃疡，证实了咽喉疾病和GER之间的关系。据统计于耳鼻咽喉科门诊就诊的咽喉部不适患者中，有4%10%的症状与GER相关1。咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）是一组以GER为病因而产生的咽喉部病变及其相应的临床症候群，目前LPR和GER之间关系日益受到耳鼻咽喉科医师的重视。【发病机制】1.解剖学基础。食管是长管性肌性器官，它的入口平第6颈椎下缘和喉咽部相延续，下端于第11胸椎平面连接胃的贲门。食管壁分为黏膜、黏膜下层、肌层和纤维膜，肌层分内环行与外环行，上1/4段食管为骨骼肌，下1/2段为平滑肌，中1/4段二者兼有。食管上段和下段的内环行肌增厚，形成了食管的上、下括约肌。食管下括约肌处形成1030mmHg的高压带，以防止胃内容物反流。当食管下括约肌功能失衡时，引起胃内容物反流至食管，食管黏膜持续暴露在酸性液体中引起仰卧位的胃食管反流性疾病，而当食管上括约肌功能失调时则引起间歇性的酸暴露的直立位反流性咽喉部疾病3。咽喉部组织黏膜同食管不同，自身保护能力差，咽喉部黏膜上皮比较薄弱，对化学刺激（如胃酸和胃蛋白酶）适应性差，容易引起损伤。食管具有内环肌和外环肌保护，咽喉部缺少食管的蠕动功能来清除停留在其中的胃酸和胃蛋白酶；它也缺少食管能产生重碳酸盐、黏膜屏障的功能，这也可能是促成LPR发生的一个重要因素。胃内的酸性物质与咽喉部黏膜直接接触并引起组织损伤，食管远端酸反流刺激通过迷走反射可引起清嗓动作或咳嗽，最终导致咽喉部病变和症状4。2.胃酸和胃蛋白酶。胃内容物反流到食管引起喉部及喉咽部的不适。在pH4时，胃酸在反流性食管疾病中起了很重要的作用，引起典型的烧心感及食管黏膜损伤，因此需利用抑酸剂来减少胃酸的分泌5。但这些研究都是在pH4时加以评估的，而pH在47之间的弱反流事件往往被忽视，其对咽喉部黏膜亦有潜在的损伤。LPR一般是统计反流事件的次数或者酸暴露的持续时间。有学者认为只要1次LPR就算异常，大部分学者则认为418次为异常6。单纯计算胃酸反流时间对LPR的评估还不够，因为黏膜的损伤还会随着酸暴露的时间而改变，没有症状的人酸暴露时间约为6秒，而有喉后部炎症的患者酸暴露时间一般为30秒，研究表明在健康人群对照组酸暴露时间最长可达19秒，而LPR患者最长时间达16分钟7，8。但近年来有些研究发现胃酸反流事件和咽喉部症状及体征相关性欠佳，部分患者应用质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）治疗效果欠佳。最近试验研究发现当pH为5时，胃蛋白酶和LPR患者的炎性反应及相关症状有关9。胃蛋白酶是一种在胃中分泌的胃酸激活酶，也是反流内容物的成分，在pH3时酶的活性最强，它和胃酸一起作用比胃酸单独的作用更能引起黏膜的破坏损伤。在动物试验中当pH为6时，暴露于胃蛋白酶的黏膜就有可能受损；在人体研究中也发现，当pH为5时暴露于胃蛋白酶的黏膜就可能受损，当胃酸已被清除时胃蛋白酶的存在仍可以继续消化咽喉部黏膜上皮10，11。胃酸和胃蛋白酶是如何引起LPR，胃咽喉反流蔡小剑 梅晓峰 郑亿庆【摘要】咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）是一组以胃食管反流为病因而产生的咽喉部病变及其相应的临床症候群，目前LPR和胃食管反流之间关系日益受到耳咽喉科医师的重视。本文简要综述了咽喉反流的解剖学发病机制、检查手段、临床诊断和治疗。【关键词】咽喉反流（Laryngopharyngeal Reflux）；胃食管反流（Gastroesophageal Reflux）作者单位：528000 佛山，广东省佛山市中医院耳鼻咽喉头颈外科（蔡小剑，梅晓峰）；中山大附属第二医院耳鼻咽喉头颈外科（郑亿庆）通信作者：蔡小剑（Email：）综述：咽喉科学259国际耳鼻咽喉头颈外科杂志2008 年 9 月第 32 卷第 5 期 Int J Otolaryngol Head Neck Surg,September 2008,Vol.32,No.5酸暴露的时间越长是不是黏膜的炎性改变越大？没有胃蛋白酶存在时，又是如何引起反应的？Ylitalo 和Thibeault6用人体假声带及杓间区黏膜作培养，分为4组，一组是暴露于pH为4伴有胃蛋白酶的培养基中，一组是暴露于pH为4不伴有胃蛋白酶的培养基中，一组是暴露于pH为5伴有胃蛋白酶的培养基中，一组是暴露于pH为5不伴有胃蛋白酶的培养基中，用PCR技术测定TGF-1、VEGF、FGF-2、EGR-1等因子RNA在10秒、30秒、60秒和240秒时的表达，结果发现在pH为5时，各组细胞均有反应；在伴有胃蛋白酶时，杓间区黏膜比假声带黏膜更为敏感，各组表达水平随胃酸暴露时间改变，变化最明显的是60秒时。这个试验从细胞和分子水平上提示，需要考虑胃酸暴露的时间和胃蛋白酶的存在对LPR的影响，胃食管反流性疾病一般pH4，而咽喉黏膜对酸更为敏感，pH为5时即发生了病理改变。【咽喉反流和胃食管反流】LPR的症状首先被消化内科医师所关注，他们把这种主要表现为咽异物感、咳嗽、声嘶等咽喉部症状，且和GER有关的疾病称之为“非典型胃食管反流性疾病（gastroesophageal reflux disease，GERD）”。其实，虽然二者的发病都和GER有关，但LPR和GERD有很多方面的不同。LPR是一种单独的临床疾病，GERD一般都有烧心感，而LPR约35有烧心感；在尸体解剖中，有GER者大部分有食管炎体征，却只有约25患者具有咽喉炎体征12；GERD主要是食管下括约肌功能失衡引起仰卧位的GERD并伴有食管蠕动障碍和胃酸暴露时间的延长，而LPR患者的反流大多发生于直立位且食管蠕动和胃酸清除是正常的13；一般反流事件1天4次就考虑为咽喉反流异常，而GERD的食管反流事件可达1天50次6。因这些方面的差异，LPR治疗中使用药物的剂量和疗程均比GERD长。【诊断方法】目前诊断LPR主要是根据病史、体征及相关辅助检查，如有以下症状之一或多个，并持续1个月以上的声嘶、咽异物感、清喉动作、慢性咳嗽、烧心感、吞咽痛、口臭及痰多等，其中以声嘶最为多见，比例达7814。此外，还需要排除近期有明确的上呼吸道感染和喉部病变及4周以内有过免疫抑制治疗。Koufman等15观察113例患者的临床症状，其中声音嘶哑和发音乏力92%，喉异物感50%，慢性咳嗽40%，咽异物感33%，吞咽困难27%，超过一半患者否认有烧心感。咽喉部检查可见杓间区充血、红斑、水肿、增生、狭窄，室带肥厚、声带息肉、小结，声带接触性溃、假声带沟的形成、声带或声门下的弥漫性水肿等。用于诊断LPR的检查方法和技术较多，但都有一定的争议，临床上常用的是24小时pH值监测、内镜检查、食管吞钡造影。目前认为诊断LPR的金标准是24小时双电极pH值监测16，其缺点是作为一个有创检查患者接受度比较差；同时也存在一定的假阴性率，在没有症状的健康人群中LPR阳性率达10，而且由于操作各方面的影响，它的记录也有一定的假阴性率。所以24小时pH值监测结果还需结合患者的典型症状、体征、抑酸治疗的效果等多方面综合因素诊断17。此外，还有很多有助于LPR诊断的辅助检查，如电子喉镜、纤维喉镜、内镜检查，可以给临床医师非常直观的临床体征，包括最常见的后联合水肿及红斑、声带肉芽、息肉等。Belafsky等18将内镜下LPR的体征分为声门下水肿、假声带沟、充血或红斑、声带水肿弥漫性喉水肿、后联合增生、肉芽形成、黏膜增生等8个条目，有利于临床医师作出诊断和治疗评估。食管吞钡造影一般用于检查怀疑LPR和GERD的患者，可以从影像学上了解食管的动力情况以及食管的损伤和自发性酸反流、裂孔疝、食管下括约肌的功能障碍。但它诊断LPR的阳性率比较低，仅在对诊断存有疑问或食管功能紊乱时使用。【治疗】1.饮食生活习惯的改变。LPR和生活饮食习惯有关，高脂肪类饮食和高发病率有关。一般认为睡前34小时内不能进食；饭后至少2小时后才可入睡；平躺时床头需垫高20cm，正常的枕头垫高对防止反流没有效果；小份量平衡饮食，少食多餐，进食高蛋白、高纤维、低脂肪食品；避免酒精、烟、咖啡因、巧克力、可乐等刺激性饮食；体重超重者最好减肥；释放压力，避免应用影响食管括约肌和食管动力的药物19。2.药物治疗。目前药物治疗主要是用于中和胃酸的抗酸药，抑制胃酸分泌的PPI、H2受体阻滞剂以及一些促进胃动力药和胃黏膜保护剂。PPI是目前抑制胃酸分泌最有效的药物，减少了反流性胃酸对咽喉黏膜的损伤。研究表明抑酸治疗LPR得到了比较满意的效果，应用剂量和时间没有统一的标准，各家报道不同，但比较统一的是比GERD用量要260国际耳鼻咽喉头颈外科杂志2008 年 9 月第 32 卷第 5 期 Int J Otolaryngol Head Neck Surg,September 2008,Vol.32,No.5大，一般需要每天2次，持续26个月4，有学者也用抑酸治疗可疑LPR的患者，有效率达到9620。Noordzij等21将通过24小时pH值监测显示反流事件4次的30例患者分为2组，试验组用40mg奥美拉唑，2次/天服用，另外一组服用安慰剂，治疗2个月后发现2组的喉痛、咽异物感、吞咽痛均有改善，而声嘶和清喉动作只有试验组得到了明显改善，但是两组咽喉部体征均未有明显改善。一般体征的恢复需要2个月以上的时间。Shaw和Searl等22用PPI治疗96例患者3个月，所有患者的症状和体征都不同程度得到了改善，也有部分LPR患者对PPI耐受，效果欠佳23。我们的经验是大剂量的PPI（60mg 1次/天）治疗LPR的效果比小剂量（20mg 2次/天）要好。H2受体阻滞剂主要用于不能耐受PPI的患者，一般剂量雷尼替丁150mg、2次/天或法莫替丁20mg、2次/天，可有头痛、腹部不适等副作用。部分患者会出现“夜间胃酸突破增多”现象，即晚上服用PPI后12小时内夜间胃内pH4且持续1小时以上，由于PPI治疗效果欠佳，建议此类患者注射PPI同时睡前再注射H2受体阻滞剂23。胃部动力药用的较多的是西沙必利。3.手术治疗。如果表现为喉狭窄、哮喘严重的LPR患者，对药物治疗无效时可考虑行胃底反折术，这也是减少胃酸暴露的一个有效方法，但治疗效果不如GERD19。咽喉部的病变如声带息肉和声带小结、声带肉芽肿、喉狭窄在经过充分的药物治疗效果欠佳后，可考虑手术治疗摘除，术后一般需配合药物治疗。参考文献1.Ormseth J，Wong R.Reflux laryngitis：pathophysiology，diagnosis，and management.Am J Gastroenterol，1999，94（10）：2812-2817.2.Cherry J，Margulies SI.Contact uncer of the larynx.Larygoscope，1968，78（11）：1937-1940.3.Sivarao D，Goyal R.Functional anatomy and physiology of the upper 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