病历书写范文大全_Part3.pdf

病历书写规范 第 101 页 共 335 页 头部 头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发浓黑，分布均匀。眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无黄染。余见神经系统检查。耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。口腔：口唇色泽好，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体无肿大，咽部无充血，舌质红，无苔。颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及血管杂音。胸部：胸廓左右对称，未见肿块或血管扩张。肺脏：呼吸运动两侧对称，未闻及干、湿性罗音。心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内 1cm 处，心浊音界不扩大，心率 78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。右(cm)肋间 左(cm)2.0 2.5 3.0 4.0 3.0 6.5 8.0 腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音活跃，78/min。外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、肛裂。脊柱及四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。神经系统检查 1.精神状态意识清晰，情感淡漠，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存病历书写规范 第 102 页 共 335 页 在。2.颅神经 （1）嗅神经 嗅觉正常。（2）视神经 视力 近视力 左 0.7 右 0.8 远视力（因卧床未查）视野 指测无缺损。眼底 视盘边缘清，生理凹陷存在，动脉变细，铜丝状，动脉：静脉=1:3，反光增强，有动脉脉交叉压迹。瞬目反射 存在 （3）动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径 2.5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。（4）三叉神经 右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。（5）面神经 两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前 2/3 味觉正常。（6）听神经 双侧 Rinne 试验均气导骨导，Weber 试验居中，Schwabach 试验正常。（7）舌咽神经、迷走神经 声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时右侧软腭上提稍弱，悬雍垂略左偏，咽反射迟钝，舌后 1/3 味觉存在。（8）副神经 转头及耸肩运动力均弱，胸锁乳突肌上部无萎缩。（9）舌下神经 张口时舌在口腔正中，伸舌偏右，舌肌无萎缩及纤颤。3.运动系统 肌体积：躯干及四肢肌肉特别发达，犹如运动员。不自主运动：无。肌张力：右上肢低，右下肢增高，左侧肢体正常。病历书写规范 第 103 页 共 335 页 肌力：右上肢 0 级，右下肢级，左侧肢体级。共济运动：左上肢指鼻试验稳准，左下肢跟膝胫试验不稳，右侧肢体因活动受限而无法完成，臀部躯干联合屈曲征等无法完成。联带运动：无法完成。步态：无法进行。其他：睁闭眼、张闭口及转颈动作，自如。左手握掌 5s 后松开，拇指呈对掌状持续 8s；反复多次可正常。叩击大鱼际肌和腓肠肌，均可见强直性肌球，持续 10s。4.感觉系统 浅感觉：右半身痛觉消失，触觉减退，左半身痛觉、触觉正常，温觉、冷觉未查，详见感觉检查图。深感觉：右侧肢体关节位置觉、震动觉消失，深部压痛感减弱，右侧肢体正常。见感觉检查图。复合感觉：右半身图形觉、实体觉、皮肤定位觉消失，左半身正常。5.反射 深反射：左侧肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射+，右侧+；无髌、踝阵挛。浅反射：右侧腹壁反射消失，提睾反射消失，跖反射消失；左侧均存在。肛门反射存在。病理反射：双侧巴彬斯奇征，恰多克征，奥本汉征，戈登征，罗索里摩征，右侧何夫曼征+，左侧。6.脑膜刺激征 颈软，克尼格征，布鲁辛斯基征。7.植物神经系统皮肤色泽好，无汗液分泌障碍，右下肢皮温低于左下肢，无膀胱括约肌功能障碍；皮肤划纹征+。检验及其他检查 血像：红细胞计数 41012/L，血红蛋白 120g/L，白细胞计数 8109/L，中性 78%，淋巴 22%。尿常规及尿糖：阴性。病历书写规范 第 104 页 共 335 页 粪常规：黄软，成形，镜检无特殊。心电图：窦性心律，左室高电压。小结 患者男性，50 岁，于 3 月 26 日晨突发右半身活动不灵，伴有完全性运动失语 3 天入院。高血压病史 7 年，高脂血症史 3 年，起始动作缓慢，握拳后放松困难 34 年，有家族史。体检：血压 24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，意识清晰，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右侧半身感觉障碍，左手握拳 5s 后松开时拇指呈对掌状持续 8s，反复多次可正常；叩击肌肉可出现肌球，门诊肌电图有肌强直电位。血、尿、粪常规无特殊。最后诊断（1991-4-1）初步诊断 1.血栓形成，大脑中动脉。左侧 1.缺血性卒中，颈内动脉系统，左侧 2.高血压病，期 2.高血压病，期 3.高脂血症 3.先天性肌强直症，型 4.先天性肌强直症，型 诊断讨论及诊疗计划 患者男性，49 岁，既往有高血压病史 7 年，服降压药维持在 21.3/13.3kPa(160/100mmHg)左右。本月 26 日晨突发右侧瘫痪伴不全运动性失语，无意识障碍，无头痛、呕吐，无发热，病前无明显诱因。再者，患者起步缓慢，握拳后放松困难 34 年。体检：神清，血压24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，右上肢肌力 0 级，右下肢级，右半身浅、深感觉障碍，右侧肢体深反射活跃，浅反射消失，无同向偏盲。左手握拳5s 后松开时拇指呈对掌状，持续 8s，反复多次则可正常；叩击肌肉可出现强直性肌球，持续 10s。门诊肌电图检查符合肌强直改变。（一）诊断讨论根据患者主诉及体检情况，分析如下。定位：左侧大脑半球颈动脉系统。定性：患者病前无外伤、发热史，有高血压及高脂血症史。起病急骤，安静时发病，意识清晰，高血压动脉硬化性缺血性血管病变可能性大，待有关辅助检查后确定。（二）诊疗计划 1.查空腹血糖、血脂、肝功、肾功、血沉、类风湿因子、抗 O、24h 尿肌酐及肌酸、CPK 2.摄头颅正、侧位片。病历书写规范 第 105 页 共 335 页 3.查脑脊液压力、常规及生化。4.脑电图、脑血流图检查。5.脑血管造影（左颈动脉）。6.必要时作脑 CT 或 MRI 检查 7.给活血化瘀、改善微循环、降脂治疗（详见医嘱）。邓倚天/罗正烈 病程记录 1991-3-29 15:00 患者神志清楚，无头痛、恶心和呕吐，生命体征平稳，右侧不完全偏瘫。为初步了解卒中性质，征得患者及家属的同意，拟行腰穿检查。1991-3-29 16:30 腰穿记录 患者左侧卧位，常规消毒，以普鲁卡因局部麻醉，在腰 34 间隙进针约 3.5cm，穿刺顺利，拔出针芯，流出无色透明脑脊液，测初压 2.06kPa(210mmH2O)，留标本分别送常规、生 化 检 验。拔 针 后 嘱 平 卧6h，术 中、术 后 病 人 无 不 适 反 应，术 后 血 压20.2/12.0kPa(150/90mmHg)。邓倚天/罗正烈 1991-3-30 患者一般情况佳，生命体征基本稳定，能进半流食，语言表达欠清，原偏瘫肢体肌力有进步，上肢级，下肢级。血脂测定报告，甘油三酯明显增设；脑脊液常规和生化检验结果均在正常范围内；颅片正常。请示主治医师后，嘱午后行左颈动脉造影，拟采取溶栓治疗。邓倚天/罗正烈 1991-3-30 16:00 颈动脉造影术记录 患者仰卧，暴露左颈部，常规消毒、局麻，胸锁乳突肌内缘平环状软骨处进针（17 号穿刺针），穿刺顺利，见鲜红色动脉血外喷，放回针芯，固定后推注 60%泛影葡胺 8ml（稀释至 10ml）二次，先后拍摄正侧位片共 8 张，拔针后指压止血 5min，后以沙袋压迫。手术病历书写规范 第 106 页 共 335 页 中病人无特殊不适，安返病房，术后血压 20.0/10.7kPa(150/80mmHg)。穿刺部无血肿形成，无 Horner 综合征，声带无麻痹现象。湿片示左侧大脑中动脉起始部闭塞。已向值班医师口头交班，嘱注意颈部穿刺部（如血肿）、气管位置、呼吸等情况。邓倚天/罗正烈 1991-3-31 主治医师巡诊记录 孙主治医师巡视病房，详询病史，仔细体检，除发现已获体征外，尚有咳嗽动作后胸腹肌肉广泛收缩，左侧尤甚，呈木板状，叩击多处肌肉均有强直反应。结合以往肌电图所见型先天性肌强直症无疑。从所画家系图看，也较支持，望对家族成员作详细调查（预约体检）。左颈动脉搏动较弱，提示从该侧灌流至半球的血循环量不足，脑血管造影完全证实大脑中动脉起始部闭塞。目前以改善脑微循环治疗为主，应注意观察甲皱和结膜微循环的变化，及时记录。另外，明日检查出血时间、血凝时间、血小板计数和优球蛋白情况，如属正常，则及早用尿激酶或溶纤维蛋白酶原激活因子（TPA）或抗栓酶-3（精氨酸酯酶）溶栓治疗。邓倚天/罗正烈 1991-4-1 主任巡诊记录 主管医师汇报病史、检查发现，以及入院 48 小时以来的诊疗经过。孙琪主治医师：病史和体检结果准确，诊断左侧大脑中动脉形成和 I 型先天性肌强直无疑。现急血管病之急，初步打算用溶栓剂（尿激酶 4 万 U）静滴，每日 2 次，预计疗程 7天。高主任分析：本病人发病特点符合高血压脑卒中，发病年龄较小，仅 49 岁，病后无意识障碍，无头痛、呕吐及其他颅内高压体征和主诉，经活血化瘀治疗，偏瘫症状明显好转，应考虑脑血栓形成可能性较大。此外，病人脉率 90/min，眼底有血管硬化征象，血沉 19mm/h，较正常男子稍高，意味着球蛋白增高，应进一步查葡萄糖耐量试验、肾功，作脑电图+压颈试验，脑血流图+压颈试验。本例发病已 56 天，估计血栓干涸。尿激酶恐难奏效；TPA、抗栓酶-3 成品供应困难；故现仍以一般活血化瘀治疗为妥。邓倚天/罗正烈 1991-4-15 交班记录 患者李希顺，男 50 岁，于今年 3 月 26 日晨突然右半身瘫痪，运动性失语，29 日入我病历书写规范 第 107 页 共 335 页 院病房。发病至今无意识障碍，无头痛、呕吐。以往有高血压、高脂血症及先天性肌强直症史。体检：神清，不全运动性失语，血压 24.0/14.4kPa(180/108mmHg)，右侧中枢性面瘫、舌瘫及偏瘫，肌力右上肢 0 级，右下肢级，右半身浅、深感觉障碍。左手握拳后松开困难，叩击肌肉出现肌球。初步考虑左大脑中动脉血栓形成，给予活血化瘀、改善微循环的治疗，同时进一步检查头颅平片正常，脑电图提示左半球慢波增多，脑血流图及压颈试验基本正常，血、尿、粪常规正常，血糖、肝肾功正常，血沉 19mm/h，饱餐后尿糖两次正常，腰穿压力 2.06kPa(210mmH2O)，常规、生化均在正常范围，头颅超声中线波向右移位 0.2cm，脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞。高主任查房及全科讨论，根据其发病情况、体征及其他检查情况，确诊为脑血栓形成。目前通过改善脑微循环和支持治疗，病情好转，肌力右上肢级，右下肢级，精神状态好转。邓倚天/罗正烈 1991-4-16 接班记录 患者李希顺，男，49 岁，在安静状态下突发右半身瘫痪伴运动性失语，外院对症处理无明显改善，于 3 月 29 日入我院病房，经过体检及辅助检查，确诊为左大脑中动脉血栓形成。给予活血化瘀、改善微循环及降血脂治疗，病情稳定，肌力逐渐恢复。目前病人情况：神清，血压稳定，语言表达?十一-第十一节 老年病病历 -老年病病历书写要求 参照一般病历内容及要求，但应注意下列事项：（一）病史 1亚太地区规定以60 岁、WHO 以65 岁为老年。2一般项目中应记录病史供给者及病史资料可靠程度。3老人由于耳聋、语言困难、健忘和智力障碍，常不能确切地提出主诉和突出主要症状。采集病史必须耐心、细致、热忱、体贴。可先询问患者本人，表达不清之处，随时请亲属解释；然后再系统地询问最知情的亲属，以期获得尽可能正确的资料。如对病史可靠性有怀疑，要随时对老人的智力和意识进行检查，如询问近期内饮食、活动内容或嘱其进行简单病历书写规范 第 108 页 共 335 页 运算等。4 老年病人症状体征常不典型，如无痛性心肌梗塞或骨折，无热性败血症，无症状性尿，无呼吸系主诉的肺炎，无腹肌紧张的内脏穿孔，无颈项强直的脑膜炎等。而多数呈现一般非特异性症状，如淡漠、嗜睡、谵妄、气急、恶心、呕吐、疼痛、眩晕、跌跤、排尿障碍等，均应充分重视，并作认真、细致的调查，以免漏诊、误诊。5.病史中应注意询问药物治疗及过敏史；饮食及体重变化；排尿情况，有无排尿困难、尿失禁及夜尿增多；大便习惯，有无便血或大便变形，女性阴道分泌物情况；有无共济失调及跌跤；精神、情绪及智力情况，有无语言、行为改变及幻觉等。6.尽可能调阅并扼要摘录过去的病案，尤其是原始的检查资料，如心电图、X 线片及病理切片等情况。（二）体格检查 1.一般情况应包括身高、体重、步态、卧位及立位血压，估计有姿势性低血压可能者，应在平卧 515min 后起立 2min 内，测立位血压。腋下、口腔温度过低或可疑及意识障碍者，应检查肛温。常规检查双侧颞、桡、足背动脉。2.头、颈部注意老年环、白内障、耳垂纹、听力、牙齿、齿龈、舌、淋巴结及甲状腺 3.胸部女性乳房及腋下淋巴结，肺底罗音，心音、心率及心律。4.腹部、肛门注意脏器肿大、异常包块及粪块。肛门指诊应作为常规；并同时触诊前列腺。5.妇科检查视需要及病情许可，请妇科会诊施行。6.神经系统 应检查：共济运动与肌力，可作指鼻试验、跟膝胫试验及闭目难立征（Romberg 征）；肌张力；深反射；视野。（三）检验及其他检查 应包括血沉、血糖、血脂、电解质、肝功、甲胎蛋白、肾功、尿蛋白、尿糖、心电图及胸部 X 线片，应列为常规。（四）诊断讨论及诊疗计划 应突出本次就诊的主要疾病或功能障碍，次要疾病及各系统功能障碍亦不容遗漏，但务必分清主次。（卢珊舟）病历书写规范 第 109 页 共 335 页 -老年病病历示例 入院记录 陈长顺，男性，72 岁，已婚，汉族，山东泰安籍，上海化工厂离休政工干部，住本市四川北路 34 弄 26 号。因慢性咳嗽、咯痰 16 年，加重伴发热 2 天；发作性胸骨后闷痛 1 年余，于 1991 年 10 月 10 日 16:30 经门诊入院。本人叙述病史，当日记录。自 1975 年始常有咳嗽咯痰，痰白色粘稠，量少。1985 年冬后逐年加重，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，有时为黄脓痰，偶伴气急，经“复方新诺明、竹沥油、必嗽平、氨茶碱”等治疗，可稍控制，但往往要延续 3 个月以上，待天气转暖后，逐渐缓解。近两年天暖时，也时有发作。昨日上午洗澡受凉，下午咳嗽、畏寒，晚发热 38.6，伴头痛，自服“速效感冒片”一片，1 小时后发汗，热渐退，夜间休息尚可。今下午体温又达 38.6，痰黄色；伴气急，来我院门诊。近日纳差，大便 2 天未解，小便黄，尿量正常。去年 2 月曾两次于快步行走时感胸骨后闷痛，伴心慌、出汗及恐惧感，无放射感，倚墙休息 10 分钟后缓解，曾去某医院急诊，心电图示频发房性早搏，STI.aVL,V46 水平下移0.1mV，经用异搏定、麝香保心丸，早搏减少，但在上二楼或行走稍快时仍有胸闷发作，含硝酸甘油片 13 分钟可缓解。近 23 月偶有发作。曾查血脂为胆固醇 6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯 2.26mmol/L(200mg/dl)。平时血压在 17.320/810.7kPa(130 150/6080mmHg)，否认高血压史。目前继续服用复方丹参片、硝苯吡啶、降脂平等药。1986 年体检发现血糖 7.2mmol/L(130mg/dl)，糖耐量试验阳性，无多饮、多食、多尿，诊断为隐性糖尿病。仅用饮食疗法，三周前查空腹尿糖阴性。平素体健，幼年曾患“麻疹、疟疾”；1948 年曾患肺结核，已硬结；1954 年左小腿曾受枪伤；近十年来视力逐渐减退；1980 年起尿频，尿流不畅，本院门诊诊断良性前列腺增生；1990 年开始双手经常颤抖；无药物过敏史。生于原籍，1936 年参军，曾到陕西、江苏、东北，1955 年定居上海，无血吸虫疫水接触史。28 岁结婚，妻健，生育三男二女。吸烟史 40 年，每日 20 支，5 年前已戒烟。偶尔少量黄酒。父母早亡，死因不明，有兄弟各一人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。否认家族中有遗传病史。子女 5 人均健。体格检查 体温38.5，脉搏104/min，呼吸22/min，血压卧位18.7/8.0kPa(140/60mmHg)，立位 17.9/8.0kPa(134/60mmHg)，身高 167cm,体重 70kg。发育正常，营养良好，自动体位，急病面容，神清合作，无明显发绀。全身皮肤无黄染、无皮疹及皮下结节，无肝掌。未触及明显肿大的浅表淋巴结。病历书写规范 第 110 页 共 335 页 头颅无畸形，头发花白，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明、见老年环，双侧瞳孔等大等圆、对光反应存在，双侧晶状体混浊，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，听力稍减退，鼻通气畅，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛。唇红，口腔粘膜无溃疡、无糜烂，全口义齿，舌苔薄白，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈对称，无抵抗，无颈静脉怒张及异常博动，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓轻度桶状，肋间隙增宽不明显，双侧乳房对称。呼吸动度及语颤对称性减弱，无胸膜摩擦感，叩诊过清音，两肺呼气稍延长，呼吸音稍低，闻及散在干鸣音，肩胛下区有湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线稍内处，心尖及心前区无抬举性冲动及细震颤，心浊音界于左锁骨中线内，心率 104/min，律齐，S1 稍低，A2P2，A2 亢进呈金属调，心尖及肺动脉瓣区闻及级收缩，早、中期吹风样杂音，不传导，无心包摩擦音。腹平坦、腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波；腹软，腹壁脂肪厚，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝上界 6 肋间。肋下 1cm，剑突下 4cm，质软，边缘钝，无结节、压痛及叩击痛，肝颈静脉回流征阴性；脾肾未扪及，无叩击痛；腹部移动性浊音阴性；肠鸣音正常，未闻及气过水声。脊柱无畸形及活动障碍，棘突无叩击痛。肛门无肛裂及外痔。指检前列腺饱满，中央沟消失，直肠无肿块，指套无染血；龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌物，阴囊无水肿，睾丸及附睾无结节及触痛。四肢关节无红肿及运动障碍，下肢不肿，无杵状指、趾，无奇脉、交替脉，双侧桡动脉及足背动脉搏动存在。双手闭目平伸有较粗大震颤，指鼻试验欠稳准，跟膝试验不稳，步态正常，关节觉、震动觉、皮肤定位觉存在。肱二头肌腱、三头肌腱反射，膝腱、跟腱反射正常；霍夫曼征、巴淋斯奇征阴性。检验及其他检查 血常规：血红蛋白 123g/L，红细胞 4.51012/L，白细胞计数 11109/L，中性 82%，淋巴 18%。X 线胸透：两肺透亮度增加，纹理增粗，主动脉弓较突出，心脏各房室无明显增大。心电图：窦性心动过速，电轴左偏，TI。aVL、V5、V6 低平。最后诊断（1991-11-12）初步诊断 1.慢性支气管炎急性发作期 1.慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺气肿 慢性阻塞性肺气肿 2.冠心病 2.冠心病 劳累性心绞痛，稳定型 劳累性心绞痛，稳定型 心功能级 心功能级 3.糖尿病，非胰岛素依赖型 3.隐性糖尿病 4.高脂血症 4.高脂血症 5.前列腺良性增生症 5.前列腺良性增生症 6.老年性震颤 6.老年性震颤 病历书写规范 第 111 页 共 335 页 7.老年性白内障，双侧 7.老年性白内障，双侧 8.全口义齿 8.全口义齿 入院病历 姓名 陈长顺 工作单位职别 上海化工厂离休干部 性别 男 住址 上海市四川北路 34 弄 26 号 年龄 72 岁 入院日期 1991-10-10 婚姻 已婚 病史采取日期 1991-10-10 籍贯 山东泰安县 病史记录日期 1985-10-10 民族 汉 病史陈述者 本人，可靠 主诉 慢性咳嗽、咯痰 16 年，加重伴发热 2 天；发作性胸骨后闷痛 1 年余。现病史 自 1975 年起，秋冬常有咳嗽、咯痰，痰呈白色粘调，量少，偶有发热、痰量增多，并转成黄色脓性痰时，服“复方新诺明、竹沥油”等药有效，无气急、咯血及盗汗等症状。咳嗽不影响睡眠，每次发作持续数月。1979 年后逐渐加重，咳嗽加剧，痰量增多，晨起尤剧，每日数十毫升，多为白色粘痰或呈泡沫状，持续往往在 3 个月以上，天气转暖时症状渐缓解。偶伴胸闷、气短，无足肿。曾加服“氨茶碱”等药。近 2 年天暖时也时有咳嗽。昨日上午因洗澡受凉，下午咳嗽加剧，伴畏寒，夜起发热，有头痛，自服“速效感冒片”一片，1 小时后出汗热退，夜间睡眠可。今下午又发热，达 38.6，痰量增多呈黄色，伴胸闷、气短，故来我院门诊。近来食欲差，大便二天未解，尿色黄，尿量正常。去年 2 月曾有两次快步行走时感胸骨闷痛，伴心慌、冷汗，无放射痛，倚墙休息约 10分钟后缓解。曾去某医院急诊，心电图示“频发房性早搏，STI、aVL、V46 水平下移 0.1mV”。经用“异搏定、麝香保心丸”等药，早搏减少，但以后在上二楼、行走稍快或连续行走 500m以上时，仍有胸闷发作，每周 23 次，含“硝酸甘油片”13 分钟可缓解。近 23 月仅偶有发作，均在上 23 层楼时伴气短。曾查血脂；胆固醇 6.2mmol/L(240mg/dl)，甘油三酯2.26mmol/L(200mg)，平时血压在 17.320/810.7kPa(130150/6080mmHg)，否认高血压史，目前断续服用“复方丹参片，消心痛、硝茶吡啶、降脂平”等药。1986 年体检发现血糖 7.2mmol/L(130mg/dl)，曾作糖耐量试验“阳性”，无明显多饮、多食、多尿史，诊断为“隐性糖尿病”，未曾服降糖药，饮食控制中，三周前查空腹尿糖阴性。过去史 平素体健。幼年时曾患“麻诊”，“疟疾”；1948 年咯血，诊断为“肺结核”，未作正规治疗，已硬结钙化；无肝炎、菌痢病史。近 10 年未接受预防接种。无特殊皮肤病史。系统回顾 五官器：1971 年起因牙痛多次拔牙。近十余年来视力逐渐减退，门诊诊断“双侧老年性白内障”。听力稍差，无耳道流脓史。呼吸系：见现病史及传染病史。病历书写规范 第 112 页 共 335 页 循环系：见现病史。消化系：无腹痛、腹泻、呕血、便血、黑便及黄疸史。血液系：无头昏、衄血、牙龈出血、皮肤瘀点及瘀斑史。泌尿生殖系：1976 年起排尿费力，尿流不畅，泌尿科诊断“前列腺良性增生”，曾在外院作流量图检查示“尿流曲线降低，时间延长。”无少尿、血尿及尿痛史。内分泌系：无畏寒、怕热、明显消瘦、多饮、多食及多尿史。神经系：1990 年起双手经常抖动，无晕厥、偏瘫、感觉障碍及意识丧失史。运动系：无关节肿痛、活动受限史。外伤手术史：1954 年左小腿枪伤，行“清创术”一次，无骨折史。中毒及药物过敏史：无。个人史 生于原籍，1936 年参军，曾到过陕西、东北、江苏，1955 年转业后定居上海。无血吸虫疫水接触史。28 岁结婚，妻健，生育三男二女。吸烟史 40 年，每日 20 岁，5 年前已戒烟，偶尔饮少量黄酒。家族史 父母早亡，死因不明，有兄弟 2 人，兄死于“心肌梗塞”，弟健在。否认家族中有遗传病史。子女五人均健康。体格检查 一般状况 体温 38.5，脉搏 104/min，呼吸 22/min，血压卧位 17.8/8.0kPa(140/60mmHg)，立位 17.9/8.0kPa(134/60mmHg)，身高 167cm，体重 70kg。发育正常，营养良好，自动体位，急性病容，神志清楚，对答切题，检查合作。皮肤色泽正常，无黄染及发绀，弹性稍差，无浮肿、皮诊、瘀点、瘀斑，无血管蛛及皮下结节，左小腿腓侧有疤痕 23cm2，无红肿及压痛。淋巴结 未触及明显肿大的浅表淋巴结。头部 头颅：无畸形，毛发分布均匀，头发花白，光泽稍差。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑低垂、松驰、无浮肿。眼球无突出，运动自病历书写规范 第 113 页 共 335 页 如。结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，见老年环。双侧瞳孔等大同圆，直径 0.3cm，对光反应良好，双侧晶体状轻度混浊，视力粗测正常。耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无脓血，乳突无压痛，双侧见耳垂纹，听力尚可。鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻道无痂皮，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常。鼻窦无压痛。口腔：口唇无明显发绀，无皲裂。全口义齿，齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔薄白，伸舌居中。口腔粘膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体不大，无脓性分泌物。悬雍垂居中。颈部 柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中。甲状腺不肿大，无结节及血管杂音。胸部 胸廓 前后径增大，轻度桶状，肋间隙无明显增宽，两侧对称，运动正常，双侧乳房对称。肺脏 视诊 呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊 两侧语颤稍弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊 两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第 11 肋间，呼吸移动度 2cm。听诊 两肺呼吸音较弱，呼气轻度延长，两肺有散在干鸣音，肩胛下区有中等湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心脏 视诊 心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊 心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线稍内，心前区及心尖部无抬举性冲动，无细震颤。叩诊 心脏浊音界如右图。锁骨中线距前正中线 9cm。右(cm)肋间 左(cm)2 3 2 5 3 7 8 听诊 心率 104/min，律齐，第 1 心音尚有力，A2P2,A2 亢进呈金属调。心尖部及肺动脉瓣区可闻及级收缩早中期柔和吹风样杂音，不向他处传导，无心包摩擦音。病历书写规范 第 114 页 共 335 页 腹部 视诊腹平坦，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波。触诊 腹壁柔软，腹壁稍厚，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝下缘在肋下 1cm，剑突下 4cm，质软，边缘钝，表面光滑，无结节及压痛。脾、胆囊未触及。肝颈静脉回流征阴性。叩诊 肝浊音上界在右锁骨中线第 6 肋间，肝、脾及肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音。听诊 肠鸣音存在，不亢进，无气过水声及血管杂音。外生殖器及肛门 龟头无溃疡、疤痕，尿道口无异常分泌，阴囊无水肿及皲裂，睾丸及附睾无结节及压痛。肛门无肛裂及外痔，直肠指诊前列腺饱满，中央沟消失，未扪及包块，指套无染血。脊柱及四柱 脊柱呈生理弯曲，活动不受限，棘突无叩击痛，脊柱旁无压痛，腰骶部无浮肿，四肢无畸形，双下肢无凹陷性浮肿，无下肢静脉曲张及杵状指、趾；关节及红肿及压痛，活动自如；双侧颈动脉、桡动脉、足背动脉搏动存在。神经系统 皮肤触觉、痛觉、温度觉、定位觉、关节被动运动觉、位置觉、震动觉均存在，双手闭目平伸见粗大颤抖。表情自然，步态正常。指鼻试验欠稳准，跟膝胫试验、闭目难立（Romberg）征均阴性。肱二头肌腱、肱三头肌腱、漆腱、跟腱反射正常。何夫曼征、巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。检验及特殊检查 血常规：血红蛋白 123g/L，白细胞计数 11109/L，中性 82%，淋巴 18%。尿、粪常规：阴性。X 线胸透：两肺透亮度增加，肺纹增粗，紊乱呈索条状。心电图：窦性心动过度，电轴左偏，TI、aVL、V5、V6 低平。小结 患者男性，72 岁，慢性咳嗽、咯痰 16 年，加重伴发热 2 天。有发作性胸骨后闷痛 1 年余，休息或含硝酸甘油片可缓解，伴有“高血脂、糖尿病、前列腺肥大病史”。体检：T38.5,P104/min,R22/min,BP18.7/8.0kPa(140/60mmHg)。自动体位，急性病容，神清，合作，无气促发绀。晶状体轻度混浊，有耳垂纹，全口义齿。颈静脉无怒张，胸廓前后径增大，叩诊反响增强，呼气轻度延长，有散在干鸣音，肩胛下区有湿罗音，心尖部及肺动脉瓣区闻及级收缩期吹风样杂音，柔和，不传导，A2P2。肝上界在第 6 肋间，肋下 1cm 质软，无触痛，肝颈静脉返流征阴性。前列腺饱满。闭目双手平伸见粗大震颤，下肢不肿，神经反射正常。血常规：血红蛋白 123g/L，红细胞 4.51012/L，白细胞 11109/L，中性 82%，淋巴 18%。X 线胸透：两肺透亮度增加，肺纹理增粗、紊乱，呈索条状。心电图：窦性心动病历书写规范 第 115 页 共 335 页 过速，电轴左偏，TI、aVL、V5、V6 低平。最后诊断（1991-11-12）初步诊断 1.慢性支气管炎急性发作期 1.慢性支气管炎急性发作期 慢性阻塞性肺气肿 慢性阻塞性肺气肿 2.冠心病 2.冠心病 劳累性心绞痛，稳定型 劳累性心绞痛，稳定型 心功能级 心功能级 3.高脂血症 3.高脂血症 4.糖尿病，非胰岛素依赖型 4.糖尿病，非胰岛素依赖型 5.前列腺良性增生症 5.前列腺良性增生症 6.老年性震颤 6.老年性震颤 7.老年性白内障，双侧 7.老年性白内障，双侧 8.全口义齿 8.全口义齿 诊断讨论及诊疗计划 患者男性，72 岁，因慢性咳嗽、咯痰 16 年，加重伴发热 2 天，经门诊于 1991-10-10，16:30 收容入院。（一）诊断讨论 1.慢性支气管炎急性发作期、慢性阻塞性肺气肿 患者老年男性，慢性咳嗽、咯痰反复发作 16 年，1985 年以来每年发作在 3 月以上，胸廓前后径增宽，叩诊呈过清音，呼气延长，两肺有散在干罗音，肺底有湿罗音，X 线胸透肺纹理增粗，肺透亮度增加，故慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿诊断成立。无右心室肥大及右心衰竭的体征和心电图，X 线表现，故慢性肺原性心脏病诊断依据尚不足。此次入院前 2 天受凉后畏寒、发热、咳嗽、咯痰加重，痰为黄色、脓性，两肺有干湿罗音，且血白细胞计数及中性粒细胞增加，均提示慢性支气管炎有急性发作、感染加重的可能。2.冠心病 活动时作性胸骨后闷痛 1 年余，休息或含硝酸甘油片可缓解，心电图曾有 STI、aVL、V46 水平下移，现 TI、aVL、V5，V6 仍较低平，有高血脂、糖尿病易患因素存在，根据其诱发因素、发作特点，考虑心绞痛，且属劳累性、稳定型。3糖尿病 胰岛功能随年龄增大而逐渐降低，所以老年人糖尿病的发病率是增高的。本患者尽管无明显的多饮、多食、多尿和消瘦等症状，但空腹血糖 7.2mmol/L(130mg/dl)。糖耐量试验阳性，应诊断糖尿病。由于病情较轻，仅用饮食疗法可望控制。4.患者 60 岁以后尿流不畅，排尿不尽，前列腺指检饱满，中央沟消失，无触痛，因而良性前列腺增生诊断成立。5.1984 年起患者经常双手震颤，检查闭目平伸双臂有粗大震颤，但步态正常，表情自然。病历书写规范 第 116 页 共 335 页 帕金森氏病的临床特点除有震颤，还包括全身僵硬，动作减少，三者构成三联征。家族性震颤表现为家族中多个成员发病，发病年龄在 25 岁以前；而甲状腺功能抗进震颤多细小，故本患者以老年性震颤可能性最大。（二）诊疗计划 1检查计划 （1）肝、肾功能，血糖，血脂，血沉，电解质，AFP，AKP，ACP，痰菌培养及药敏试验，必要时糖耐量试验。（2）胸片、心电图、超声心动图、24 小时动态心电图、心功能、动脉血气分析、肝脾B 型超声波检查。（3）脑电图、脑血流图、颈椎及头颅摄片。2治疗计划 （1）按内科常规一级护理，低盐、低脂、低胆固醇饮食，吸氧（必要时）。（2）控制感染，选用革兰阳性和阴性菌兼顾，副作用小的青霉素、氨苄青霉素静脉滴注，以后根据细菌培养结果及药敏试验进行调整。（3）予以解痉、止咳、祛痰，如氨茶碱、竹沥油、必嗽平等。（4）降低心脏负荷，增加冠脉流量。先予硝酸异山梨酯（消心痛）或普茶洛尔（心得安），待热退病情稳定后考虑试用体外反搏等治疗。（5）其它治疗 如潘生丁、维生素 B1、C 等。宋正伟 病程记录 1991-10-11 主治医师巡诊记录 上午鲁主治医师巡诊病房，在听取病史汇报，补问病史及详细体检后，基本同意现有诊断及治疗计划。认为本例有多种慢性病并存，这是老年病的特点之一。由于老年人对药物的灭活、排泄功能较差，故治疗应掌握下列原则：药物剂量宜偏小，尤其是退热止痛、镇静安眠药、洋地黄类、-阻滞剂等。一般应从小剂量开始，逐渐加量，以寻求最低的有效安全维持量。避免同时给予过多的药物。重点治疗急性病或危重情况，一般慢性病缓解期或某些不影响健康的症状，应尽量少用药或不用药。用药前应了解每种药物的副作用和禁忌证，尤其是以往用药反应，还要考虑药物间的协同或拮抗作用。老年人免疫机能减退，为病历书写规范 第 117 页 共 335 页 控制感染宜选用具有杀菌作用的抗生素。但要尽量避免氨基糖甙类（如链霉素、卡那霉素、庆大霉素）、四环素族及氯霉素等不良反应较多的药物。慢支急性发作为患者本次入院的主要矛盾，应予重点处理。注意同时治疗冠心病，控制心绞痛发作，预防心肌梗塞。糖尿病确诊后也要治疗。但并非所有疾病都要用药，对病情的充分了解和一般保健措施，有时比药物更为重要。关于心绞痛的治疗，目前应以增加冠脉流量和减少心肌氧耗为主。常用药物有硝酸酯制剂、-受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。一般认为，-阻滞剂适用于劳累型心胶痛，而钙拮抗剂则适用于自发型者。患者有慢性阻塞性肺气肿和糖尿病，用普茶洛尔可能诱发支气管痉挛，可选用主要阻滞 1 受体的美多心安。同时-阻滞剂可掩盖低血糖反应的临床症状和体征，如心动过速、出汗等交感活性增高的现象，并抑制肾上腺素能介导的血糖补偿反应，从而产生严重后果。故若本例复查血糖后决定要用胰岛素时，则以改用钙离子拮抗剂，尤其是硝苯吡啶为佳。后者对心肌收缩力无明显影响，不易引起心衰、传导阻滞及心动过缓，可有面红、眩晕、浮肿、头痛、上腹不适等副作用。个别病例有体位性低血压。对于心绞痛同时伴高血压、周围血管病变、心衰、糖尿病、老年人及禁用-阻滞剂的患者来说，硝茶吡啶（心痛定）可以认为是一个较理想的药物。关于糖尿病分型，目前分胰岛素依赖（）型与非胰岛素依赖（）型两种。隐性糖尿病一词已废弃。附合下列条件之一者可诊断为糖尿病：（1）典型症状伴明确的血糖升高；（2）空腹血糖7.77mmol/L(140mg/dl)或（及）饭后 2 小时11.1mmol/L(200mg/L)两次以上；（3）口服糖耐量附合诊断标准一次以上。正常值为空腹血糖6.38mmol/L(115mg/dl)及 2 小时血糖7.77mmol/L，其余血糖均11.1mmol/L(200mg/dl)。诊断标准为 2 小时及 2 小时前，至少有一次血标本血糖11.1mmol/L。试验结果在正常与诊断标准之间者称为糖耐量异常（impaired glucose tolerance），常见于肥胖者，亦可见于老年人。经节食、多动及控制体重后，常可恢复正常。糖尿病是冠心病的易患因素，并促进感染发生和迁延，应尽快查明并作处理。关于前列腺肥大及白内障的问题，可请泌尿外科和眼科会诊，结合全身情况综合考虑，进行治疗。宋正伟 1991-11-15 阶段小结 患者男性，72 岁，因慢性支气管炎急性发作于 1991-10-10 下午入院。今为住院第 34 天。入院后给予青霉素、氨苄青霉素静滴 1 周后体温恢复正常，咳嗽、咯痰减少，除两肺底仍有少量细湿罗音外，干罗音消失，10 月 16 日复查血像正常，继续用抗生素 1 周后停药，氨茶碱、溴己辛（必嗽平）等继续应用。入院后查甘油三酯 2.15mmol/L(190mg/dl)，胆固醇6.2mmol/L(240mg/dl)均偏高；空腹血糖 7.2mmol/L(130mg/dl),11 月 10 日糖耐量试验结果：空腹 7.2mmol/L(130mg/dl)，30 分钟 8.9mmol/L(160mg/dl)，1 小时 11.7mmol/L(210mg/dl)，2小时 11.1mmol/L(200mg/dl)，确诊为糖尿病非胰岛素依赖型，采用饮食治疗。超声心动图主动脉弹性减弱，室间隔与左室对称性增厚，活动减弱。现体外反搏治疗，第二疗程已开始。病历书写规范 第 118 页 共 335 页 无明显心绞痛发作。天气转冷，要注意预防感冒。宋正伟 1991-11-31 交班小结 患者男性，72 岁，因慢性咳嗽、咯痰