translated_【医脉通-指南】2015+AHA科学声明:糖尿病心血管结局的性别差异(中文版).docx
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1、AHA科学声明糖尿病心血管后果的性别差异美国心脏协会的科学声明Judith G. Regensteiner,PhD,FAHA,联合主席;Sherita Golden,MD,MHS,FAHA,联合主席;Amy G. Huebschmann,MD,MSc;Elizabeth Barrett-Connor,MD,FAHA;Alice Y. Chang,MD,MSc;Deborah Chyun,PhD,RN,FAHA;Caroline S. Fox,*MD,FAHA;Catherine Kim,MD,MPH;Nehal Mehta,MD,MSCE;Jane F. Reckelhoff,PhD,FAHA
2、;Jane E.B. Reusch,MD;Kathryn M. Rexrode,MD,MPH;Anne E. Sumner,MD,FAHA;Francine K. Welty,MD,FAHA;Nanette K. Wenger,MD,FAHA;Blair Anton,MLIS,MS,AHIP;代表美国心脏协会生活方式和心脏代谢健康委员会糖尿病委员会、流行病学和预防委员会、功能基因组学和转化生物学委员会以及高血压委员会Downloaded from http:/circ.ahajourn1als.org/ by guest on December 9, 2015T糖尿病(DM)的患病率正在迅速增
3、加。2012年在美国,2910万美国人,占人口的9.3%,患有DM.1目前,生活在美国的13人中约有1人患有DM,其中90%95%的人患有2型DM(T2DM)。2总体而言,女性和男性的T2DM患病率相似。在美国,目前估计约有1260万女性(10.8%)和1300万20岁男性(11.8%)患有T2DM。在2型糖尿病患者中,心血管疾病(CVD)是发病和死亡的主要原因,占住院人数的75%以上,占所有死亡人数的50%以上。尽管非糖尿病女性的心血管事件少于同龄非糖尿病男性,但在T2DM背景下,这种优势似乎消失。4,5这种优势的原因尚不完全清楚,但可能是多因素的,其贡献来自固有的生理差异,包括性激素的影响
4、、心血管危险因素的差异以及DM和CVD诊断和治疗的性别差异。此外,还有种族和民族因素需要考虑,因为少数民族背景的妇女具有DM患病率高于非西班牙裔白人(NHW)女性。本科学声明旨在提供关于DM心血管后果中性别差异的最新知识状态,并将确定将从进一步研究中获益的领域,因为关于DM和CVD的性别差异仍有许多未知之处。讨论的领域包括性别之间的激素差异及其对DM和CVD之间相互作用的可能影响、流行病学的性别差异、种族和人种差异以及一生中DM中CVD的风险因素、各种类型CVD和心力衰竭的性别差异以及DM治疗效果的性别差异,包括药物和生活方式。此外,还讨论了女性特有的危险因素,包括影响CVD风险的妊娠期糖尿病
5、(GDM)和多囊卵巢综合征(PCOS)。表1重点关注DM CVD危险因素和结局的性别差异,表2提供了DM CVD治疗和干预措施性别差异的信息。表3包含了DM心血管后果性别差异研究的一些重要思路。*Fox博士提供的投入是来自她自己的角度,本文表达的意见并不能反映美国国立卫生研究院、卫生与公众服务部或美国政府的观点。美国心脏协会尽一切努力避免由于写作小组成员的外部关系或个人、专业或商业利益而可能产生的任何实际或潜在的利益冲突。具体而言,写作组的所有成员都必须填写并提交披露问卷,说明可能被视为真实或潜在利益冲突的所有此类关系。本声明于2015年7月31日获得美国心脏协会科学咨询和协调委员会批准,20
6、15年9月5日获得美国心脏协会执行委员会批准。文件副本可从以下网址获取:http:/my.americanheart.org/statements通过选择“按主题”链接或“按发表日期”链接。如需购买更多重印本,请致电843-216-2533或发送电子邮件kelle.ramsay.美国心脏协会要求引用本文件如下:Regensteiner JG,Golden S,Huebschmann AG,Barrett-Connor E,Chang AY,Chyun D,Fox CS,Kim C,Mehta N,Reckelhoff JF,Reusch JEB,Rexrode KM,Sumner AE,Wel
7、ty FK,Wenger NK,Anton B;代表美国心脏协会生活方式和心脏代谢健康委员会糖尿病委员会、流行病学和预防委员会,功能基因组学和转化生物学委员会和高血压委员会。糖尿病心血管后果的性别差异:来自美国心脏协会的科学声明循环。2015;132:XXXXXX.AHA科学声明的专家同行评议由AHA科学运营办公室进行。有关AHA声明和指南制定的更多信息,请访问http:/my.americanheart.org/statements并选择“政策与发展”链接。许可:未经美国心脏协会明确许可,不得对本文件进行多次复制、修改、修改、增强和/或分发。获得许可的说明位于http:/www.heart.
8、org/HEARTORG/General/Copyright- Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp.页面右侧显示“版权许可申请表”链接。(循环。2015;132:00-00.DOI:10.1161/CIR.0000000000000343.)2015 American Heart Association,Inc.版权所有。循环可在http:/circ.ahajournals.orgDOI:10.1161/CIR.0000000000000343Regensteiner et alSex Differences in the Cardiova
9、scular Consequences of DM25女性和男性激素环境的性别差异:它们是否会对糖尿病的冠状动脉风险产生不同的影响?多年来,人们已经认识到女性冠心病(CHD)的发病率比男性滞后约10年,7因此产生了假设,即内源性性类固醇水平的差异导致CHD的性别差异。多年来,人们也认识到,与男性相比,DM导致女性CHD死亡的风险更大。8早期Rancho Bernardo研究出版物指出,根据病史或空腹血糖确定的DM男性发生缺血性心脏病死亡的风险是无DM男性的2.4倍,而DM女性的风险是无DM女性的3.5倍,这与多个协变量无关(P = 0.048,按性别进行效应调整)。随着年龄的增长,女性DM患者
10、最终发生CHD死亡的风险与男性DM患者相似。因此,内源性性类固醇的差异是否可能导致DM与CHD死亡相关性的性别差异?睾酮和雌激素在女性和男性CHD的发生中均可能起重要作用。早期的研究,包括来自Rancho Bernardo的研究,指出在老年人中,性类固醇水平经常检测不到。10然而,男性中低水平的总睾酮可预测偶发冠状动脉事件,女性中极端的生物可利用或未结合睾酮可预测冠状动脉事件。这些数据表明,高生物可利用睾酮可能对女性有害,因为其与肥胖、DM和代谢综合征组分相关1113,而男性中低总睾酮效应可能通过不同的机制实现。睾酮水平是否与女性DM观察到的更大程度的CVD危险因素聚集相关14需要解决。因此,
11、性别铁棒是否影响女性和男性CVD危险因素的不同危险因素水平和聚集这一问题的答案仍不确定。外源性雌激素试验与内源性雌激素试验和外源性睾酮试验与内源性睾酮观察结果的矛盾结果强调了随机性类固醇试验可能不能反映自然发生机制的可能性。我们操纵激素环境以了解其如何影响CHD风险的传统方法需要辅以其他方法。在肥胖和DM发病前评估危险因素的轨迹或重复测量,包括性类固醇,有助于阐明激素性别差异的病理生理学,以及它们如何导致CHD两种性别。表1. 糖尿病患者CVD危险因素和预后的性别差异危险因素性别差异性激素:睾酮高生物利用度或游离睾酮可预测偶发冠状动脉事件低水平的总睾酮可预测偶发冠状动脉事件全身性肥胖女性,尤其
12、是绝经后女性的肥胖患病率高于男性HDL-C女性的HDL-C高于男性高血压DM女性在 60岁时高血压更多(即绝经后)男性DM和高血压患者发生肾损伤的风险高于女性(可能是由于性激素差异)心血管风险特征DM女性中更多的不良反应:内皮依赖性血管舒张功能受损,致动脉粥样硬化性血脂异常恶化,血栓前凝血特征,代谢综合征患病率较高与男性相比,女性HbA1c和血压控制较差T1DM的CHD预测因素(匹兹堡糖尿病并发症流行病学研究)仅女性:腹部肥胖、胰岛素抵抗、HbA1c男性和女性:炎症标志物(纤维蛋白原、白细胞计数)、微量白蛋白尿肥胖在芬兰人群中,与男性DM患者相比,女性腹部肥胖与心血管死亡率的相关性更强结果冠心
13、病与男性相比,女性DM患者的CHD风险高2倍与男性相比,女性DM患者心肌梗死发生更早,死亡率更高与男性相比,女性DM患者的血运重建率(血管成形术、冠状动脉旁路移植术)较低心力衰竭女性发生心力衰竭的风险高于男性卒中男性脑卒中患者DM患病率高于女性脑卒中患者DM是女性较男性更强的脑卒中危险因素外周动脉与男性相比,DM是女性发生跛行更显著的危险因素与无DM的女性和有和无DM的男性相比,PAD和DM女性对运动训练的反应较差在接受血运重建的女性中观察到长期生存率降低,在女性而非男性DM患者中观察到术后死亡率增加CHD表示冠心病;CVD,心血管疾病;DM,糖尿病;HbA1c,血红蛋白A1c;HDL-c,高
14、密度脂蛋白胆固醇;PAD,外周动脉疾病;T1DM,1型糖尿病。表2. 糖尿病CVD治疗和干预的性别差异CVD治疗/干预性别差异药物治疗处方与男性相比,女性降脂(他汀类)治疗频率较低,阿司匹林使用率较低,ACE抑制剂和受体阻滞剂使用率较低在一些但并非所有研究中,女性的药物依从性低于男性他汀类药物治疗*对男性和女性CVD二级预防同样有效尚无他汀类药物治疗女性原发性CVD的前瞻性证据;然而,基于专家意见和动脉粥样硬化进展的胆固醇理论,他汀类药物被推荐用于女性的一级预防应用血管内超声研究女性动脉粥样硬化斑块消退及LDL降低大于男性他汀类药物治疗的副作用:接受他汀类药物治疗的女性发生DM的可能性更大肌痛
15、可能在女性中更常见肌酸磷酸激酶升高或肝功能异常在男性中可能更常见非诺贝特与男性相比,女性的降脂作用更大,CVD终点降低更多,尽管后者的性别相互作用不显著(来自FIELD研究)ACE抑制剂、受体阻滞剂、螺内酯*指南支持用于男性和女性心力衰竭的治疗阿司匹林治疗一级预防:对于10年CVD风险至少为10%且出血风险未增加且至少有1个额外CVD风险因素的个体,考虑低剂量阿司匹林(75-162 mg/日)男性50岁女性60岁不推荐用于无其他CVD风险因素的低风险DM成人 50岁男性 60岁女性生活方式治疗心血管事件和死亡率:中国成人糖尿病前期患者大庆糖尿病预防研究证明,有利于女性的生活方式干预在心血管死亡
16、率上存在性别差异(尽管男性吸烟率高于女性)在日本糖尿病并发症研究(卒中)或Look AHEAD研究(心血管死亡率/主要心血管事件)中,DM患者的心血管结局无性别差异观察性研究表明,女性DM患者可能需要比男性更频繁/强度的体力活动,以减少心血管事件适合度:AHEAD显示,与女性相比,男性的心肺适应性改善更大糖尿病有氧和抗阻运动试验和一项荟萃分析显示,运动训练对健身的改善相似血糖控制/糖尿病预防:女性T1DM患者运动后HbA1c的改善可能大于男性T1DM患者运动对男性和女性T2DM患者HbA1c影响的数据尚无定论在美国糖尿病预防计划和芬兰国家糖尿病预防研究中,糖尿病前期男性和女性的体重减轻和DM预
17、防率相似ACE表示血管紧张素转换酶;CVD,心血管疾病;DM,糖尿病;FIELD,非诺贝特干预和降低糖尿病事件;HbA1c,血红蛋白A1c;LDL,低密度脂蛋白;Look AHEAD,糖尿病健康行动;T1DM,1型糖尿病;T2DM,2型糖尿病。*在评价这些干预措施对所述结局影响的研究中,女性少于男性。Downloaded from http:/circ.ahajournals.org/ by guest on December 9, 2015终生DM患者CVD的流行病学、种族和人种差异以及危险因素流行病学介绍人种/种族组内心血管结局的性别差异DM心血管后果的性别差异在不同人种/种族亚组中被修改
18、,原因有2个(图1和2)。首先,来自特定人种/种族亚组的DM患者在生物学和社会/文化因素方面表现出性别差异,这可能会改变DM的关键心血管后果。16其次,了解DM在人种/种族亚组中的心血管后果对于指导降低心血管健康差异的预防目标非常重要。在本节中,我们使用Williams17对人种/种族的定义作为“一个复杂的多维结构”,包括生物、地理和社会经济因素。表3. 未来研究的建议DM患者中CVD的流行病学、种族和人种差异以及风险因素未来的研究需要扩展DM人种/种族亚组心血管结局性别差异的有限数据。需要更多的研究来确定导致许多少数民族DM患者心血管结局较差的生物、社会和文化因素的性别差异。女性CHD和心力
19、衰竭当代大多数关于女性CHD预防、诊断检测以及药物和手术治疗的建议是根据主要在中年男性中进行的研究外推得出的。女性在心血管临床程序和治疗试验中的代表性不足,当女性入组时,性别特异性分析的提供不足限制了定义女性经历的特定获益和风险的能力。需要进一步研究的具体因素包括:激素对心肌的影响已知会影响心力衰竭的治疗(例如ACE抑制剂、醛固酮抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂)的应答存在性别差异葡萄糖和胰岛素代谢的性别差异,均未进行系统研究高血压和卒中女性高血压的控制不如男性。原因并不明显,因为女性通常更频繁地看医生,至少与男性一样依从药物治疗。然而,女性和男性的治疗指南是相同的。需要新的研究来确定引起高血压的
20、机制对于男性和女性是否相同。需要更详细的关于女性和男性DM与卒中类型关系的前瞻性数据,以及更多关于DM病程或控制对卒中发生率影响的数据。外周动脉对DM合并PAD的诊断、症状和治疗的性别差异了解相对较少。需要更多的研究来评价DM和PAD共存患病率的性别差异。PCOS和GDMGDM和PCOS都是性类固醇和胰岛素抵抗改变的自然发生模型。GDM和PCOS的研究有助于我们了解女性DM的性别特异性心血管后果。需要进行前瞻性研究来检测PCOS和GDM中CVD的发生率,特别是除了公认的CVD危险因素,特别是DM和高雄激素血症外,是否存在相关性。需要进行队列研究来检查PCOS和GDM病史是否可以区分中年女性的风
21、险,除了公认的CVD风险因素。需要进行研究以确定生育期的早期干预是否可能改变CVD风险。需要有GDM病史的妇女卒中风险的具体数据。治疗药物治疗DM药物治疗的性别差异尚不十分清楚。需要更多的研究。妊娠期药物治疗总体而言,妊娠期药物治疗的研究很少;还需要更多的研究。除了对子痫前期的任何影响外,还需要研究确定妊娠期间使用普伐他汀是否与不使用普伐他汀相比结局较差相关。需要进行研究以确定T2DM妊娠期间使用二甲双胍是否影响出生结局或可减少胰岛素的使用。生活方式一些使用生活方式干预改善心血管相关结局或心血管危险因素的RCT尚未进行性别差异分析,因此研究者有重要机会进行评估生活方式干预性别差异的次要数据分析
22、。应注意在生活方式干预研究的事后分析中,是否有足够的把握度评估性别差异。ACE表示血管紧张素转换酶;CHD,冠心病;CVD,心血管疾病;DM,糖尿病;GDM,妊娠期糖尿病;PAD,外周动脉疾病;PCOS,多囊卵巢综合征;RCT,随机对照试验;和T2DM,2型糖尿病。DM心血管后果的人种/种族差异首先,我们提供了描述DM心血管后果中人种/种族差异的稳健数据,其次是特定人种/种族组中DM心血管后果中性别差异的更有限数据,该领域仍需要进一步探索。2011年,在美国,非西班牙裔黑人(NHBs;33.0%)和NHWs(33.9%)的年龄校正CHD或卒中患病率无显著差异。与其他2个亚群相比,西班牙裔美国人
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