translated_【医脉通-指南】2015+AHA科学声明：糖尿病心血管结局的性别差异（中文版）.docx

AHA科学声明糖尿病心血管后果的性别差异美国心脏协会的科学声明Judith G. Regensteiner,PhD,FAHA,联合主席；Sherita Golden,MD,MHS,FAHA,联合主席；Amy G. Huebschmann,MD,MSc；Elizabeth Barrett-Connor,MD,FAHA；Alice Y. Chang,MD,MSc;Deborah Chyun,PhD,RN,FAHA;Caroline S. Fox,*MD,FAHA;Catherine Kim,MD,MPH;Nehal Mehta,MD,MSCE;Jane F. Reckelhoff,PhD,FAHA;Jane E.B. Reusch,MD;Kathryn M. Rexrode,MD,MPH;Anne E. Sumner,MD,FAHA;Francine K. Welty,MD,FAHA；Nanette K. Wenger,MD,FAHA；Blair Anton,MLIS,MS,AHIP；代表美国心脏协会生活方式和心脏代谢健康委员会糖尿病委员会、流行病学和预防委员会、功能基因组学和转化生物学委员会以及高血压委员会Downloaded from http:/circ.ahajourn1als.org/ by guest on December 9, 2015T糖尿病(DM)的患病率正在迅速增加。2012年在美国，2910万美国人，占人口的9.3%，患有DM.1目前，生活在美国的13人中约有1人患有DM，其中90%95%的人患有2型DM(T2DM)。2总体而言，女性和男性的T2DM患病率相似。在美国，目前估计约有1260万女性(10.8%)和1300万20岁男性(11.8%)患有T2DM。在2型糖尿病患者中，心血管疾病(CVD)是发病和死亡的主要原因，占住院人数的75%以上，占所有死亡人数的50%以上。尽管非糖尿病女性的心血管事件少于同龄非糖尿病男性，但在T2DM背景下，这种优势似乎消失。4，5这种优势的原因尚不完全清楚，但可能是多因素的，其贡献来自固有的生理差异，包括性激素的影响、心血管危险因素的差异以及DM和CVD诊断和治疗的性别差异。此外，还有种族和民族因素需要考虑，因为少数民族背景的妇女具有DM患病率高于非西班牙裔白人(NHW)女性。本科学声明旨在提供关于DM心血管后果中性别差异的最新知识状态，并将确定将从进一步研究中获益的领域，因为关于DM和CVD的性别差异仍有许多未知之处。讨论的领域包括性别之间的激素差异及其对DM和CVD之间相互作用的可能影响、流行病学的性别差异、种族和人种差异以及一生中DM中CVD的风险因素、各种类型CVD和心力衰竭的性别差异以及DM治疗效果的性别差异，包括药物和生活方式。此外，还讨论了女性特有的危险因素，包括影响CVD风险的妊娠期糖尿病(GDM)和多囊卵巢综合征(PCOS)。表1重点关注DM CVD危险因素和结局的性别差异，表2提供了DM CVD治疗和干预措施性别差异的信息。表3包含了DM心血管后果性别差异研究的一些重要思路。*Fox博士提供的投入是来自她自己的角度，本文表达的意见并不能反映美国国立卫生研究院、卫生与公众服务部或美国政府的观点。美国心脏协会尽一切努力避免由于写作小组成员的外部关系或个人、专业或商业利益而可能产生的任何实际或潜在的利益冲突。具体而言，写作组的所有成员都必须填写并提交披露问卷，说明可能被视为真实或潜在利益冲突的所有此类关系。本声明于2015年7月31日获得美国心脏协会科学咨询和协调委员会批准，2015年9月5日获得美国心脏协会执行委员会批准。文件副本可从以下网址获取：http:/my.americanheart.org/statements通过选择“按主题”链接或“按发表日期”链接。如需购买更多重印本，请致电843-216-2533或发送电子邮件kelle.ramsay.美国心脏协会要求引用本文件如下：Regensteiner JG,Golden S,Huebschmann AG,Barrett-Connor E,Chang AY,Chyun D,Fox CS,Kim C,Mehta N,Reckelhoff JF,Reusch JEB,Rexrode KM,Sumner AE,Welty FK,Wenger NK,Anton B；代表美国心脏协会生活方式和心脏代谢健康委员会糖尿病委员会、流行病学和预防委员会，功能基因组学和转化生物学委员会和高血压委员会。糖尿病心血管后果的性别差异：来自美国心脏协会的科学声明循环。2015;132:XXXXXX.AHA科学声明的专家同行评议由AHA科学运营办公室进行。有关AHA声明和指南制定的更多信息，请访问http:/my.americanheart.org/statements并选择“政策与发展”链接。许可：未经美国心脏协会明确许可，不得对本文件进行多次复制、修改、修改、增强和/或分发。获得许可的说明位于http:/www.heart.org/HEARTORG/General/Copyright- Permission-Guidelines_UCM_300404_Article.jsp.页面右侧显示“版权许可申请表”链接。（循环。2015;132:00-00.DOI:10.1161/CIR.0000000000000343.）2015 American Heart Association,Inc.版权所有。循环可在http:/circ.ahajournals.orgDOI:10.1161/CIR.0000000000000343Regensteiner et alSex Differences in the Cardiovascular Consequences of DM25女性和男性激素环境的性别差异：它们是否会对糖尿病的冠状动脉风险产生不同的影响？多年来，人们已经认识到女性冠心病(CHD)的发病率比男性滞后约10年，7因此产生了假设，即内源性性类固醇水平的差异导致CHD的性别差异。多年来，人们也认识到，与男性相比，DM导致女性CHD死亡的风险更大。8早期Rancho Bernardo研究出版物指出，根据病史或空腹血糖确定的DM男性发生缺血性心脏病死亡的风险是无DM男性的2.4倍，而DM女性的风险是无DM女性的3.5倍，这与多个协变量无关（P = 0.048，按性别进行效应调整）。随着年龄的增长，女性DM患者最终发生CHD死亡的风险与男性DM患者相似。因此，内源性性类固醇的差异是否可能导致DM与CHD死亡相关性的性别差异？睾酮和雌激素在女性和男性CHD的发生中均可能起重要作用。早期的研究，包括来自Rancho Bernardo的研究，指出在老年人中，性类固醇水平经常检测不到。10然而，男性中低水平的总睾酮可预测偶发冠状动脉事件，女性中极端的生物可利用或未结合睾酮可预测冠状动脉事件。这些数据表明，高生物可利用睾酮可能对女性有害，因为其与肥胖、DM和代谢综合征组分相关1113，而男性中低总睾酮效应可能通过不同的机制实现。睾酮水平是否与女性DM观察到的更大程度的CVD危险因素聚集相关14需要解决。因此，性别铁棒是否影响女性和男性CVD危险因素的不同危险因素水平和聚集这一问题的答案仍不确定。外源性雌激素试验与内源性雌激素试验和外源性睾酮试验与内源性睾酮观察结果的矛盾结果强调了随机性类固醇试验可能不能反映自然发生机制的可能性。我们操纵激素环境以了解其如何影响CHD风险的传统方法需要辅以其他方法。在肥胖和DM发病前评估危险因素的轨迹或重复测量，包括性类固醇，有助于阐明激素性别差异的病理生理学，以及它们如何导致CHD两种性别。表1. 糖尿病患者CVD危险因素和预后的性别差异危险因素性别差异性激素：睾酮高生物利用度或游离睾酮可预测偶发冠状动脉事件低水平的总睾酮可预测偶发冠状动脉事件全身性肥胖女性，尤其是绝经后女性的肥胖患病率高于男性HDL-C女性的HDL-C高于男性高血压DM女性在 60岁时高血压更多（即绝经后）男性DM和高血压患者发生肾损伤的风险高于女性（可能是由于性激素差异）心血管风险特征DM女性中更多的不良反应：内皮依赖性血管舒张功能受损，致动脉粥样硬化性血脂异常恶化，血栓前凝血特征，代谢综合征患病率较高与男性相比，女性HbA1c和血压控制较差T1DM的CHD预测因素（匹兹堡糖尿病并发症流行病学研究）仅女性：腹部肥胖、胰岛素抵抗、HbA1c男性和女性：炎症标志物（纤维蛋白原、白细胞计数）、微量白蛋白尿肥胖在芬兰人群中，与男性DM患者相比，女性腹部肥胖与心血管死亡率的相关性更强结果冠心病与男性相比，女性DM患者的CHD风险高2倍与男性相比，女性DM患者心肌梗死发生更早，死亡率更高与男性相比，女性DM患者的血运重建率（血管成形术、冠状动脉旁路移植术）较低心力衰竭女性发生心力衰竭的风险高于男性卒中男性脑卒中患者DM患病率高于女性脑卒中患者DM是女性较男性更强的脑卒中危险因素外周动脉与男性相比，DM是女性发生跛行更显著的危险因素与无DM的女性和有和无DM的男性相比，PAD和DM女性对运动训练的反应较差在接受血运重建的女性中观察到长期生存率降低，在女性而非男性DM患者中观察到术后死亡率增加CHD表示冠心病；CVD，心血管疾病；DM，糖尿病；HbA1c，血红蛋白A1c；HDL-c，高密度脂蛋白胆固醇；PAD，外周动脉疾病；T1DM，1型糖尿病。表2. 糖尿病CVD治疗和干预的性别差异CVD治疗/干预性别差异药物治疗处方与男性相比，女性降脂（他汀类）治疗频率较低，阿司匹林使用率较低，ACE抑制剂和受体阻滞剂使用率较低在一些但并非所有研究中，女性的药物依从性低于男性他汀类药物治疗*对男性和女性CVD二级预防同样有效尚无他汀类药物治疗女性原发性CVD的前瞻性证据；然而，基于专家意见和动脉粥样硬化进展的胆固醇理论，他汀类药物被推荐用于女性的一级预防应用血管内超声研究女性动脉粥样硬化斑块消退及LDL降低大于男性他汀类药物治疗的副作用：接受他汀类药物治疗的女性发生DM的可能性更大肌痛可能在女性中更常见肌酸磷酸激酶升高或肝功能异常在男性中可能更常见非诺贝特与男性相比，女性的降脂作用更大，CVD终点降低更多，尽管后者的性别相互作用不显著（来自FIELD研究）ACE抑制剂、受体阻滞剂、螺内酯*指南支持用于男性和女性心力衰竭的治疗阿司匹林治疗一级预防：对于10年CVD风险至少为10%且出血风险未增加且至少有1个额外CVD风险因素的个体，考虑低剂量阿司匹林（75-162 mg/日）男性50岁女性60岁不推荐用于无其他CVD风险因素的低风险DM成人 50岁男性 60岁女性生活方式治疗心血管事件和死亡率：中国成人糖尿病前期患者大庆糖尿病预防研究证明，有利于女性的生活方式干预在心血管死亡率上存在性别差异（尽管男性吸烟率高于女性）在日本糖尿病并发症研究（卒中）或Look AHEAD研究（心血管死亡率/主要心血管事件）中，DM患者的心血管结局无性别差异观察性研究表明，女性DM患者可能需要比男性更频繁/强度的体力活动，以减少心血管事件适合度：AHEAD显示，与女性相比，男性的心肺适应性改善更大糖尿病有氧和抗阻运动试验和一项荟萃分析显示，运动训练对健身的改善相似血糖控制/糖尿病预防：女性T1DM患者运动后HbA1c的改善可能大于男性T1DM患者运动对男性和女性T2DM患者HbA1c影响的数据尚无定论在美国糖尿病预防计划和芬兰国家糖尿病预防研究中，糖尿病前期男性和女性的体重减轻和DM预防率相似ACE表示血管紧张素转换酶；CVD，心血管疾病；DM，糖尿病；FIELD，非诺贝特干预和降低糖尿病事件；HbA1c，血红蛋白A1c；LDL，低密度脂蛋白；Look AHEAD，糖尿病健康行动；T1DM，1型糖尿病；T2DM，2型糖尿病。*在评价这些干预措施对所述结局影响的研究中，女性少于男性。Downloaded from http:/circ.ahajournals.org/ by guest on December 9, 2015终生DM患者CVD的流行病学、种族和人种差异以及危险因素流行病学介绍人种/种族组内心血管结局的性别差异DM心血管后果的性别差异在不同人种/种族亚组中被修改，原因有2个（图1和2）。首先，来自特定人种/种族亚组的DM患者在生物学和社会/文化因素方面表现出性别差异，这可能会改变DM的关键心血管后果。16其次，了解DM在人种/种族亚组中的心血管后果对于指导降低心血管健康差异的预防目标非常重要。在本节中，我们使用Williams17对人种/种族的定义作为“一个复杂的多维结构”，包括生物、地理和社会经济因素。表3. 未来研究的建议DM患者中CVD的流行病学、种族和人种差异以及风险因素未来的研究需要扩展DM人种/种族亚组心血管结局性别差异的有限数据。需要更多的研究来确定导致许多少数民族DM患者心血管结局较差的生物、社会和文化因素的性别差异。女性CHD和心力衰竭当代大多数关于女性CHD预防、诊断检测以及药物和手术治疗的建议是根据主要在中年男性中进行的研究外推得出的。女性在心血管临床程序和治疗试验中的代表性不足，当女性入组时，性别特异性分析的提供不足限制了定义女性经历的特定获益和风险的能力。需要进一步研究的具体因素包括：激素对心肌的影响已知会影响心力衰竭的治疗（例如ACE抑制剂、醛固酮抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂）的应答存在性别差异葡萄糖和胰岛素代谢的性别差异，均未进行系统研究高血压和卒中女性高血压的控制不如男性。原因并不明显，因为女性通常更频繁地看医生，至少与男性一样依从药物治疗。然而，女性和男性的治疗指南是相同的。需要新的研究来确定引起高血压的机制对于男性和女性是否相同。需要更详细的关于女性和男性DM与卒中类型关系的前瞻性数据，以及更多关于DM病程或控制对卒中发生率影响的数据。外周动脉对DM合并PAD的诊断、症状和治疗的性别差异了解相对较少。需要更多的研究来评价DM和PAD共存患病率的性别差异。PCOS和GDMGDM和PCOS都是性类固醇和胰岛素抵抗改变的自然发生模型。GDM和PCOS的研究有助于我们了解女性DM的性别特异性心血管后果。需要进行前瞻性研究来检测PCOS和GDM中CVD的发生率，特别是除了公认的CVD危险因素，特别是DM和高雄激素血症外，是否存在相关性。需要进行队列研究来检查PCOS和GDM病史是否可以区分中年女性的风险，除了公认的CVD风险因素。需要进行研究以确定生育期的早期干预是否可能改变CVD风险。需要有GDM病史的妇女卒中风险的具体数据。治疗药物治疗DM药物治疗的性别差异尚不十分清楚。需要更多的研究。妊娠期药物治疗总体而言，妊娠期药物治疗的研究很少；还需要更多的研究。除了对子痫前期的任何影响外，还需要研究确定妊娠期间使用普伐他汀是否与不使用普伐他汀相比结局较差相关。需要进行研究以确定T2DM妊娠期间使用二甲双胍是否影响出生结局或可减少胰岛素的使用。生活方式一些使用生活方式干预改善心血管相关结局或心血管危险因素的RCT尚未进行性别差异分析，因此研究者有重要机会进行评估生活方式干预性别差异的次要数据分析。应注意在生活方式干预研究的事后分析中，是否有足够的把握度评估性别差异。ACE表示血管紧张素转换酶；CHD，冠心病；CVD，心血管疾病；DM，糖尿病；GDM，妊娠期糖尿病；PAD，外周动脉疾病；PCOS，多囊卵巢综合征；RCT，随机对照试验；和T2DM，2型糖尿病。DM心血管后果的人种/种族差异首先，我们提供了描述DM心血管后果中人种/种族差异的稳健数据，其次是特定人种/种族组中DM心血管后果中性别差异的更有限数据，该领域仍需要进一步探索。2011年，在美国，非西班牙裔黑人(NHBs；33.0%)和NHWs(33.9%)的年龄校正CHD或卒中患病率无显著差异。与其他2个亚群相比，西班牙裔美国人DM患者的CHD/卒中患病率最低(24.5%)。18这些1997年至2011年，美国DM成人患者的一般CVD趋势持续存在（图1）。其他18项研究发现，校正多种心血管风险因素和混杂因素后，一些少数人群发生CVD的风险低于NHW，包括西班牙裔美国人、亚裔美国人和NHBs。19,20关于美洲印第安人和阿拉斯加原住民的数据不太广泛，但在一项大型研究(n = 42 143)中，与美国商业保险的dm21成人相比，一般人群中美洲印第安人DM成人的年龄调整后CHD发生率较低（5.5%与7.2%；P 0.05），CVD发生率较高（6.9%与5.5%）。与在许多人种/种族中观察到的较低CVD发生率相反 亚群 其中 DM, it 出现 那图2.按性别、人种和种族列出的成人糖尿病患者中冠心病/卒中的患病率。 图1.按人种和种族列出的成人糖尿病患者中冠心病/卒中的患病率。许多人种亚群的心血管死亡率高于患有DM的NHW。例如，在梗死面积限制的多中心研究中，与NHW心肌梗死后DM患者相比，NHB患者的死亡率更高。22这种差异主要是由于NHB女性(48%)的死亡率比NHW和NHB男性（分别为21%和23%）和NHW女性(32%)更差。22人种/种族人群亚组内的性别差异，除了Tofler等22的数据外，DM人种/种族亚组内性别差异的数据有限；性别对心血管结局的影响方面的现有数据是混合的。最近的NHBs伴DM的流行病学数据表明，从1997年至2011年，NHB女性的CHD/卒中患病率始终高于NHB男性，从2005年至2011年，西班牙裔美国人也出现了类似的结果。18相反，在NHW伴DM患者中，从1997年至201118，女性的CHD/卒中患病率始终低于男性（图2）。最后，2项独立研究观察到女性性别与T2DM NHBs冠状动脉钙(CAC)评分较低之间存在保护相关性。23，24鉴于缺乏人种和种族亚群中性别对心血管结局影响的一致性数据，重要的是要考虑性别和人种/种族差异因素（已知的DM患者心血管结局的促成因素）以及可能影响心血管结局的社会和文化因素。接下来的2个章节阐述了这些因素。可能导致糖尿病性心脏病加重的代谢因素和不同性别或人种/种族的差异全身性肥胖由于与肥胖性别差异的相互作用，女性DM对CVD的相对影响通常比男性差。由于女性比男性具有更高的肥胖患病率，肥胖的性别差异有可能放大糖尿病性心脏病的现有性别差异。27肥胖对性别差异的影响在糖尿病性心脏病中可能随年龄增长而增强。2003年至2004年和2011年至2012年10年期间的国家健康和营养检查调查(NHANES)数据显示，成人肥胖的患病率总体上保持稳定在35%。27而对于60岁的女性，肥胖的患病率从32%上升到38%。因此，在绝经后妇女中，肥胖和衰老的综合影响使DM的CVD风险复杂化。中心性肥胖内脏肥胖是导致糖尿病和心脏病的主要脂肪库。28-32即使在校正了体重指数(BMI)或腰围(WC)后，NHB女性内脏脂肪组织的测量值也低于NHW女性。因此，预测胰岛素抵抗和心脏代谢风险的WC在NHB中比NHW女性高5-10 cm，因为在给定WC下，NHBs比NHW女性具有更多的皮下脂肪。然而，这种风险WC的人种差异可能不具有临床意义，因为在每个BMI类别中，NHB女性的肥胖患病率比NHW女性高50%。27这意味着NHB妇女内脏脂肪组织比例较低可能不能提供保护，因为它被包括内脏脂肪组织在内的较高总体脂肪量所抵消，这是由于NHBs的BMI高于NHWs。相反，亚洲女性DM和CVD的BMI和WC低于白人或黑人女性。因此，根据标准，卫生保健提供者不应将亚洲女性BMI正常视为DM或糖尿病心血管风险或疾病不存在。39,40高血压高血压对糖尿病性心脏病的每个方面都有不利影响，虽然高血压的患病率在性别上没有差异，但在种族上确实有差异。近50%的NHBs与三分之一的NHWs和西班牙裔相比有高血压。41因此，高血压有可能放大NHB女性糖尿病性心脏病的严重程度。高密度脂蛋白胆固醇女性高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)高于男性，非糖尿病NHBs HDL-C水平高于NHWs。除了具有胆固醇逆向转运活性外，HDL-C还具有抗血栓、抗炎和抗氧化活性。然而，在胰岛素抵抗患者中，HDL-C水平实际上受到抑制，而不是升高NHB女性。此外，初步证据表明，与NHW女性相比，HDL-C颗粒作为绝经后NHB的抗炎和抗氧化剂的效果较差。45造成差异的社会和文化因素个体、人群和卫生系统水平的多级因素导致了dm16中CVD的性别和人种/种族差异。大多数研究集中于这些因素对人种/种族差异的贡献，而对性别差异的贡献较小。因此，今后的研究应侧重于社会和文化因素如何影响性别差异。DM心血管并发症的性别差异：CHD和心力衰竭冠心病DM是CHD的有效风险因素，2001年成人治疗小组认为其与CHD的风险相当46。新出现的研究数据强调了疾病的基础生物学、病理生理学、预防策略、诊断程序、药物和介入治疗以及临床结局的性别差异。与非糖尿病女性相比，T2DM女性的致死性CHD风险高3倍（95%置信区间CI，1.9-4.8），48与DM男性(HR = 3.77；95%CI，2.52-5.65)相比，DM女性的致死性CHD校正风险比(HR)更高(HR = 14.74；95%CI，6.16-35.27)。与男性相比，女性DM患者心肌梗死发生较早，5心肌梗死死亡率较高。在芬兰的一项队列研究中，DM的存在降低了所谓的女性CVD风险优势；事实上，女性CHD的死亡率是男性DM患者的3倍。在NHANES队列中观察到相似的结果；缺血性心脏病死亡率增加从1971年至1975年随访队列11%1986年与1982年至1984年随访至1992年的队列相比，50在生物学上，在女性DM患者中观察到的不良心血管风险特征比男性更多，包括内皮依赖性血管扩张受损、血栓前凝血特征、动脉粥样硬化性血脂异常恶化和更多的代谢综合征伴或不伴dm5154。DM相关心血管事件的这种异常增加的其他假定促成因素包括风险因素管理策略的不同应用或这些管理策略的不同作用55；这些可能是改善这些差异的重要目标。有证据表明，心血管风险降低强度存在潜在的性别差异，由此血红蛋白恶化在女性中观察到A1c(HbA1c)控制、降脂治疗频率降低、阿司匹林使用减少和血压控制降低。56例DM女性患者不太可能接受在门诊和急性冠状动脉综合征后的适当护理57。女性DM患者接受血管成形术和冠状动脉旁路移植术的CHD血运重建率低于男性DM患者，59，60均导致女性DM患者发生更多CHD相关并发症。心力衰竭心力衰竭与DM密切相关，可能至少部分是由于其与缺血性心脏病的强相关性。在存在DM的情况下，心力衰竭的风险增加了40%61，与冰岛的非糖尿病患者相比，DM患者发生心力衰竭的年龄校正比值比(OR)为2.8(95%CI，2.2-3.6)。这一风险存在性别差异，首先在Framingham心脏研究中发现，与非糖尿病人群相比，男性心力衰竭风险高2倍(P 0.05)，女性DM患者高5倍(P 60岁和女性患者在5年随访时更有可能发生T2DM。在西班牙队列中，T2DM和高血压的发生率从2003年的89.8%增加至2009年的92.9%，女性或 65岁个体的百分比更高。66有趣的是，在瑞典一项对所有50岁个体的研究中，男性包括T2DM在内的高血压或代谢综合征的患病率高于女性，但在女性中，高血压伴代谢综合征的患病率更高。因此，在不同种族队列中，DM和高血压密切相关，绝经后女性尤其如此。T2DM高血压的发病机制尚未完全阐明。然而，肥胖与T2DM和高血压之间存在强烈的相互作用。动物研究表明，肥胖与交感神经系统的激活有关，主要通过激活前opimelanocortinmelanocor-tin 3/4受体介导。70-72由脂肪细胞产生的瘦素，已被证明是上调前opimelanocortin-黑皮质素3/4受体系统的因子之一。70可能导致DM患者高血压的其他因素包括慢性肾病。在肾脏早期评价项目研究中，与黑人相比，NHW更有可能发生代谢综合征伴高血压、DM和估计的肾小球滤过率降低更大。在同一队列中，男性性别与高血压、糖尿病、较低的估计肾小球滤过率和白蛋白尿相关，可预测终末期肾病，而年龄、男性性别、糖尿病、较低的估计肾小球滤过率和白蛋白尿可预测死亡率。如上所述，男性发生肾损伤的风险更大，尤其是伴有DM的高血压个体，可能是由于雄激素的存在。相反，女性被认为在一定程度上可免受与DM和高血压相关的肾损伤，这可能是由于雌激素的存在。因为我们现在知道，随着肥胖和慢性疾病，包括高血压和糖尿病，雄激素水平降低77，雄激素不良和雌激素良好的模型过于简单，不足以充分说明糖尿病和肥胖患者发生高血压的机制。关于DM患者的高血压，新的成人高血压管理指南（第八届全国联合委员会）78指出，对于18岁的个体，医生应启动药物治疗，以降低血压，达到收缩压 140 mmHg和舒张压 2倍，出血性卒中风险增加50%。DM尤其与腔隙性脑梗死风险增加相关。85-87DM作为卒中风险因素相关性的性别差异脑卒中患者中DM的患病率因性别而异，其中男性脑卒中患者DM患病率较高。最近一项对45项关于脑卒中危险因素患病率性别差异的研究进行的荟萃分析发现，男性更有可能吸烟和DM病史，而女性更有可能年龄更大，更有可能有高血压和房颤病史。88相比之下，关于DM相关卒中风险性别差异的个体研究并不一致，一些研究显示，与DM男性相比，DM女性风险较高，5,83,86,89风险相似，90或风险较低91,92。在最近使用包括 12000例卒中在内的64个队列数据进行的全面系统综述和荟萃分析中，女性DM是比男性更强的卒中风险因素。女性DM相关总卒中的总体校正相对风险(RR)为2.28(95%CI，1.93-2.69)，男性为1.83(95%CI，1.60-2.08)。未提供性别交互作用检验。与男性DM患者相比，当考虑到其他心血管危险因素的基线差异时，女性DM患者卒中的RR高27%(RR = 1.27；95%CI，1.10-1.46)。93一项研究提示，当存在DM时，女性腔隙性脑梗死的风险几乎是男性的2倍(HR = 2.04；95%CI，1.21-3.44)(HR = 3.85；95%CI，2.22-6.70)。86未报告腔隙性脑梗死性别交互作用的P值。美国心脏协会关于女性卒中预防的最新指南94将DM归类为女性患病率更高或更高的风险因素。女性和男性DM患者卒中死亡率的差异DM患者首次卒中后的长期生存率较低；在瑞典的一项研究中，女性和年轻患者尤其如此。在女性汇总项目中，校正其他心血管危险因素后，无CVD的DM患者发生致死性卒中的风险与有既往卒中史的非糖尿病受试者相似。这些结果表明，DM可归类为卒中风险当量，在该高危人群中，可能需要更积极的治疗策略来预防卒中。糖尿病类型和糖尿病控制DM是女性和男性卒中的强危险因素。然而，许多研究未能区分T1DM和T2DM。此外，成人T1DM的相关性受到总病程较长的影响。在护士健康研究中，两种类型的DM均与女性卒中风险显著增加相关。在中年女性中，T1DM患者的风险高4倍(RR = 4.7；95%CI，3.3-6.6)，T2DM患者的风险高4倍(RR = 4.7；95%CI，3.3-6.6)。总卒中的风险几乎是非糖尿病女性的2倍(RR = 1.8；95%CI，1.7-2.0)。T1DM患者缺血性卒中的多变量校正风险增加了6倍(RR = 6.3；95%CI，4.0-9.8)，T1DM患者增加了2倍(RR = 2.3；95%CI，2.0-2.6)在T2DM患者中。T1DM也与出血性卒中风险显著相关(RR = 3.8；95%CI，1.2-11.8)。97 GDM病史是否是卒中的危险因素仍不清楚。在30000例女性和男性T2DM患者中，HbA1c水平8.0%的女性卒中风险显著升高，而男性没有。重要的是，严格的血糖控制尚未证明trol可降低dm99患者的卒中发生率。DM患者外周动脉疾病的性别差异在美国约有800万至1200万人患有外周动脉疾病(PAD)，通常表现为腿部的外周动脉粥样硬化。100项研究在非糖尿病个体中PAD的患病率在女性或男性中是否更高方面存在差异101,102，但女性倾向于在老年时发生PAD。女性与男性DM患者中PAD的患病率尚未明确。100在两种性别中，PAD与CHD和脑血管疾病之间存在大量重叠，正如预期，PAD被认为是CHD风险等同的。PAD和CHD的风险因素相当，包括吸烟、DM、年龄、高血压和血脂异常，DM和吸烟与PAD的相关性特别强。尽管大多数PAD患者无症状或症状不典型，但约三分之一的患者有间歇性跛行，即通过步行可重现地引起臀部、大腿或小腿疼痛、疼痛或痉挛，并通过休息缓解。关于DM对PAD的心血管后果的性别差异的文章相对较少。事实上，在许多PAD研究中，DM患者被排除在外，以允许更精简的研究设计并减少联合创始人。然而，已经进行了一些关键的观察。基于有限的数据，DM似乎是女性发生跛行比男性更显著的危险因素。糖尿病合并糖尿使女性发生糖尿病的危险性增加8.6倍，而男性增加3.5倍。105未报告性别效应调整的95%CI或检验。Framingham心脏研究的结果还显示，同时患有DM和间歇性跛行的女性与单独患有任一疾病的女性相比，CHD、卒中和心力衰竭的风险增加3-4倍。相反，同时患有DM和间歇性跛行的男性患卒中的风险增加2倍，患心力衰竭的可能性增加3倍。106未报告性别效应调整的95%CI或检验。在一项比较730例患有PAD的女性和男性的观察性日本研究中，女性年龄较大，更可能患有DM和高脂血症，以及更严重的PAD。台湾的一项观察性研究发现，女性和男性DM患者发生PAD的风险因素不同。例如，胰岛素治疗是女性的风险因素，但不是男性的风险因素。2012年Wisman等109报道，患有PAD的女性在据报告， 60岁患者发生以下事件的风险增加与该年龄男性相比，心血管事件(HR = 4.9；95%CI，1.8-13.6)，而在60岁以上未观察到性别差异。未提供性别交互作用检验，但95%CI未超过1.0，因此P值 0.05。在跛行研究中，患有PAD和DM的女性对运动训练的反应不如非糖尿病女性、非糖尿病男性或患有DM的男性110。即使运动训练依从性极佳(84%)，患有DM的女性在步行能力指标方面也没有改善，包括跛行开始时间和峰值步行时间。相比之下，非糖尿病女性和男性，甚至男性DM患者在这些变量上表现出改善。DM的存在改变了性别与PAD低极端血运重建后生存率之间的相关性。Magnant等人111报告称由于下肢缺血而接受腹股沟下旁路移植术的女性和男性的围手术期死亡率相似，但是女性的长期生存率降低（女性与男性相比，3年生存率分别为54%和72%）。这些作者还观察到性别与DM联合的影响，DM女性患者的术后死亡率增加（DM与女性死亡率的相关性RR=2.5；95%CI，1.4-4.4；P0.05）。未提供性别交互作用检验。然而，鉴于大多数研究尚未评价DM在这些效应中的作用，在大多数情况下，对这些重要问题知之甚少，这显然是一个需要更多研究的领域。PCOS和GDM：亚临床DM和CVD的性别特异性模型PCOS和GDM是2种特定于生殖年龄女性的疾病，可识别发生DM风险较高的女性。PCOS和GDM提供了性类固醇激素和胰岛素抵抗相互作用的2个自然模型，可能在转化为DM之前告知我们对性别特异性CVD的理解。PCOS和心血管风险PCOS是育龄期女性中最常见的内分泌疾病，根据高雄激素血症和稀发无排卵的标准，在美国至少有6%-8%的女性发生PCOS 112114，根据目前包括多囊卵巢在内的鹿特丹标准，多达16%-19%的女性发生PCOS。115-117胰岛素抵抗是PCOS的关键特征，至少一半的PCOS妇女存在胰岛素抵抗，即使不超重或肥胖。高胰岛素血症可能增加雄激素的产生，改善胰岛素敏感性的干预措施可以降低雄激素和恢复排卵周期。另外，用螺内酯和口服避孕药降低雄激素也能改善胰岛素敏感性，尽管程度较轻。考虑到胰岛素抵抗在PCOS中的主要作用，PCOS也与个体CVD风险因素的更高患病率相关并不奇怪，包括肥胖、高血压、血脂异常和代谢综合征。113,120,121 PCOS妇女糖耐量受损和DM的患病率也较高，尤其是肥胖者，122,123且早在青春期。124PCOS和心血管事件尽管PCOS患者中心血管危险因素的患病率较高，但