translated_冠状动脉微血管疾病的诊断与治疗中国专家共识(2023版)-中文版.docx
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1、接收日期:2023年8月24日修订日期:2023年11月11日接受日期:2023年11月16日DOI:10.1002/mco2.438审查中国冠状动脉微血管疾病诊断与治疗专家共识(2023版)陈文强1Mei Ni1何煌2洪亮聪3Fu4祥华高伟5杨跃进6Yu6蒙月宋先涛7刘美林8Zuyi Yuan9薄章10王朝晖11Yan Wang12陈韵岱13,*Cheng Zhang1,Yun Zhang1,1罗冰理论创新与转化国家重点实验室、心血管重塑与转化重点实验室中国教育部、国家卫生健康委员会、中国医学科学院功能研究,中国山东省济南市山东大学齐鲁医院心内科2中国杭州浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科3
2、天津大学附属天津胸科医院心内科,中国天津4中国河北石家庄河北医科大学第二医院心内科5北京大学第三医院心内科,中国北京6中国医学科学院中国协和医科大学国家心血管病中心阜外医院心内科中国北京医学院7中国北京首都医科大学附属北京安贞医院心内科8北京大学第一医院老年病科,中国北京9西安交通大学第一附属医院心内科,西安,中国10中国辽宁省大连市大连医科大学附属第一医院心内科11 华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科,中国武汉12厦门大学附属厦门市心血管医院心内科,中国厦门13中国北京解放军总医院第六医学中心心内科高级专科;中华医学会心血管病学分会基础研究组、动脉粥样硬化与冠心病学组、介入心脏病学组、
3、女性心脏健康学组摘要自2017年中华医学会心血管病学分会4个工作组首次发布冠状动脉微血管病变(CMVD)专家共识以来,CMVD的国际共识文件迅速增加。尽管其中一些文件对CMVD的诊断和治疗提出了初步建议,但未提供建议的分类和证据水平。为了总结CMVD领域的最新进展,规范诊疗方法和程序,识别未来研究的科学问题,中华医学会心血管病学分会4个工作组对2017版中国CMVD专家共识进行了更新,并采取了一系列措施来保证通信程张,山东大学齐鲁医院心内科,中国山东省济南市文华西路107号250012。电子邮箱:zhangc陈韵岱,中国北京市海淀区阜成路6号解放军总医院第六医学中心心内科,邮编100048。电
4、子邮箱:cyundai张云,山东大学齐鲁医院心内科,编号这是基于知识共享署名许可条款的开放存取文章,只要正确引用原作,该文章允许在任何媒介中使用、分发和复制。2023版权归作者所有。MedComm由四川省国际医学交流促进会(SCIMEA)和John Wiley&Sons Australia,Ltd.出版。MedComm2023;4:e438.1 of 40https:/doi.org/10.1002/mco2.4382 of 40CHEN等人本文件的质量。目前的共识提出了CMVD的新分类,总结了不同类型CMVD的新流行病学发现,分析了关键病理学和分子机制,评价了CMVD患者的经典和新型诊断技术
5、、推荐的诊断途径和标准以及治疗策略和药物。针对目前CMVD的进展和知识差距,提出了未来的方向。希望这一专家共识在基础和临床情境下都能进一步加快CMVD的研究进展。关键词命令冠状动脉微血管病变、心肌缺血、心肌梗死、动脉粥样硬化、非动脉粥样硬化性心脏病、中国专家共识中国山东省济南市文化路107号,邮编250012。电子邮箱:zhangyun资金信息国家自然科学基金,资助/奖励号:82241203,81920108003,82030051;国家重点研发国家科技部计划,资助/奖励号:2021YFF0501403;山东省科技厅重点研发计划,资助/奖励号:2021SFGC0503、2021ZLGX02、2
6、021ZDSYS05、2020ZLYS05;天然山东省科技厅科学基金,资助/奖励号:ZR202102190727;山东省科技厅泰山学者计划,资助/奖励号:(张丙。)26882663,2023,6,下载自 Online Library于2023年12月20日提供。参见条款和条件( Online Library的使用规则;OA文章受适用的Creative Commons License的管辖1前言自Likoff等。1967年首次报道一组明确诊断为冠心病(CHD)但冠状动脉造影正常的患者的临床表现,冠状动脉微血管病(CMVD)的基础和临床研究已持续半个世纪。2013年,欧洲心脏病学会(ESC)稳定型
7、冠状动脉疾病(CAD)治疗指南首次认识到CMVD是CHD的临床类型,并对CMVD的诊断和治疗提出初步建议。2 2017年中华医学会心血管病学分会基础研究组、介入心脏病学组、女性心脏健康组、动脉粥样硬化与冠心病学组发表了“Chi-nese关于冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的专家共识”,这是文献中第一个关于CMVD的专家共识3,其中明确了一些不明确的问题,加快了我国CMVD领域基础和临床研究进展。自2017年以来,关于CMVD的国际共识文件迅速增加。2018年,冠状动脉血管运动障碍国际研究组(COVADIS)推荐了1型冠状动脉微血管功能障碍的诊断标准,即原发性CMVD。4 2019年,ESC发布了慢
8、性冠状动脉综合征诊断和治疗指南,其中微血管性心绞痛(MVA)被归类为慢性冠状动脉综合征的重要类型,并推荐了相应的诊断和治疗策略。2019年,美国心脏协会(AHA)发布了关于诊断的科学声明-心肌梗死(MI)合并非阻塞性冠状动脉(MINOCA)的诊断和治疗,指出MVA心绞痛、微血管痉挛和冠状动脉慢血流是MINOCA的重要原因。2020年,欧洲经皮心血管介入协会(EAPCI)和ESC联合发布了非阻塞性冠状动脉缺血共识文件(INOCA),表明CMVD和心外膜冠状动脉痉挛是INOCA的主要原因。2020年,ESC冠状动脉病理生理学和微循环工作组发表了关于冠状动脉微血管功能障碍的立场文件,将CMVD分为6
9、种临床类型。8这些国际文件主要关注CMVD的研究进展,虽然其中一些文件对CMVD的诊断和治疗提出了初步建议,但并未提供建议的分类和证据水平。因此,这些文件在临床实践中的指导价值有限。为了总结CMVD领域的最新进展,规范CMVD的诊断和治疗的方法和步骤,明确未来研究的科学问题,中华医学会心血管病学分会基础研究组、动脉粥样硬化和冠心病学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组于2021年11月召开会议,讨论了CMVD领域的当前问题,并决定更新2017版CMVD中国专家共识。4个工作组采取了以下措施来控制本文件的质量:首先,成立了一个共识修订委员会和一个共识起草小组,并将其CHEN et al.13 o
10、f 42TA BL E 1推荐类别。定义I类经证实和/或一致认可的有益、有用或有效的治疗或程序,以及推荐的治疗或程序II类证据相互矛盾和/或对有用性/有效性存在意见分歧的治疗或程序IIb类相关证据/意见尚未充分证明有用和/或有效,可以考虑申报IIa类证据/观点倾向于有用和/或有效,应用这些治疗或程序是合理的III类经确认和/或一致认可的无用和/或无效的治疗或程序,在某些情况下可能有害,不推荐使用TA BL E 2证据等级。定义A级证据基于多项随机临床试验或荟萃分析。B级证据基于一项随机临床试验或多项非随机对照试验C级基于小规模研究、回顾性研究和注册研究的专家意见和/或证据的共识成员由四个工作组
11、提名;2定义,临床其次,文献中关于CMVD的检索关键词为由起草小组建议,经共识修订委员会批准;第三,使用批准的关键词和主要搜索引擎广泛检索2016年至2021年发表的英文和中文文献;第四,使用共识修订委员会预先规定的质量标准删除质量较差、重复和小样本研究,并根据其研究领域对剩余文献进行分类;第五,由起草小组建议共识概要对分类文献进行全面调查后的起草小组,并经共识修订委员会批准;第六,共识修订委员会和起草专家组多次会议讨论稿件,经过多次修改,最终获得共识修订委员会批准和中华医学会心血管病学分会。本共识中CMVD的诊断和治疗建议是基于ACC/AHA标准,如表1和2.9所示。本共识依次讨论了CMVD
12、的以下方面:(1)CMVD的定义、临床分类和流行病学;(2)CMVD的发病机制;(3)CMVD的诊断技术;(4)CMVD的临床表现和诊断标准;(5)CMVD的治疗;(6)知识和未来展望的差距。与2017年发布的中国CMVD诊治专家共识相比,新共识中更新的建议和意见见表3。CMVD的分类和流行病学2.1 定义CMVD是由动脉粥样硬化和非动脉粥样硬化致病因素引起的冠状动脉前小动脉、小动脉和毛细血管结构和功能异常引起的急性和慢性心肌缺血的临床综合征。2.2 临床分类该共识将CMVD分为4个主要类型和9个亚型(表4)。2.3 流行病学大多数CMVD的流行病学研究是在欧美人群中进行的,其中一些人群也包括
13、亚洲人群。目前尚无研究报告CMVD发生率的种族差异。不同研究中CMVD的发生率差异很大,由于CMVD定义和诊断标准的不一致性,发生率为10%80%。同样,由于终点和随访持续时间的差异,CMVD患者的死亡率和不良心血管事件发生率在TA BL E 3与2017年共识相比,2023年共识中的新概念和建议。新第2.2节临床分类2023年的新概念和建议1与心肌缺血相关的CMVD2与心肌梗死相关的CMVD3与冠状动脉血运重建相关的CMVD4与非动脉粥样硬化性心脏病相关的CMVD第三节CMVD的发病机制新更新新更新1冠状动脉血流的调节机制2冠状动脉微循环结构异常3微血管阻塞4冠状动脉微循环功能异常第4.1节
14、评价冠状动脉微血管功能的血管活性药物Regadenoson和尼可地尔新第4.2节评价冠状动脉微血管功能的无创技术1经胸超声心动图更新2心肌肥厚新3SPECT更新4PET更新5CMR更新6CTP新第4.3节评价冠状动脉微血管功能的有创技术更新更新更新更新更新1冠状动脉造影2推注和连续热稀释3冠状动脉内多普勒流速测量4诊断流程图新第五节CMVD的临床表现及诊断标准不同类型CMVD的诊断标准新第6节CMVD的治疗新更新更新更新更新1与INOCA相关的CMVD治疗危险因素管理和生活方式改变冠状动脉和内皮功能检查分层药物治疗2与IOCA生活方式改变相关的CMVD的治疗抗动脉粥样硬化治疗分层药物治疗冠状动
15、脉血运重建3与MINOCA相关的CMVD的治疗分层药物治疗二级预防4MIOCA相关CMVD的治疗PCI术前的药物治疗PCI术中的药物治疗非药物治疗5AMI介入成功后CMVD的治疗药物治疗非药物治疗(续)TA BL E 3(续)新2023年的新概念和建议6治疗CMVD合并非动脉粥样硬化性心脏病治疗CMVD合并心肌肥厚治疗CMVD无心肌肥厚缩略语:AMI,急性心肌梗死;CAG,冠状动脉造影;CTP,计算机断层扫描灌注;CMR,心血管磁共振;CMVD,冠状动脉微血管疾病;INOCA,非阻塞性冠状动脉缺血;IOCA,阻塞性冠状动脉缺血;MCE,心肌声学造影;MINOCA,非阻塞性冠状动脉心肌梗死;MI
16、OCA,阻塞性冠状动脉心肌梗死;PCI,经皮冠状动脉介入治疗;PET,正电子发射断层扫描;SPECT,单光子发射计算机断层扫描;TTDE,经胸多普勒超声心动图。TA BL E 4 CMVD的临床分类。分类1. 与心肌缺血相关的CMVD 与INOCA相关的CMVD 与IOCA相关的CMVD2. 与心肌梗死相关的CMVD 与MINOCA相关的CMVD 与MIOCA相关的CMVD3.与冠状动脉血运重建相关的CMVD 与直接PCI相关的CMVD 与择期PCI相关的CMVD 与CABG相关的CMVD4. 与非动脉粥样硬化性心脏病相关的CMVD CMVD伴心肌肥厚 无心肌肥厚的CMVD缩略语:IOCA,缺
17、血伴阻塞性冠状动脉;CMVD,冠状动脉微血管疾病;INOCA,缺血伴非阻塞性冠状动脉;MIOCA,心肌梗死伴阻塞性冠状动脉;MINOCA,心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉;PCI,经皮冠状动脉介入治疗;CABG,冠状动脉旁路移植术。不同的研究。然而,在INOCA患者中,女性CMVD的发生率始终高于男性。2.3.1 与心肌缺血相关的CMVD现有研究表明,女性CMVD与心肌缺血相关的发生率较高。此外,CMVD增加了心血管事件复合终点的发生率,作为预后的独立预测因素。在一项单中心研究中,连续329例心绞痛患者接受了冠状动脉造影(CAG),其中使用心肌灌注正电子发射断层扫描(PET)测量了负荷试验后的冠状动
18、脉血流储备(CFR),并平均随访了3.1年。主要不良心血管事件(MACE)包括心血管死亡和因心力衰竭或MI住院。使用冠状动脉疾病预后指数(CADPI),基于狭窄血管数量和冠状动脉狭窄的严重程度(50-100%)估计血管造影确定的冠状动脉疾病的范围和严重程度,伴三支血管狭窄 50%计为零。结果显示,CFR中1年随访时的MACE率较高 50%的患者),冠状动脉微血管痉挛最常见(42%),其次是CFR降低(35%)、微血管阻力增加(14%)和冠状动脉血流缓慢(6%)。随访1年后,复合终点的发生率为7.7%,包括心血管死亡、非致死性MI、非致死性卒中和因心力衰竭或心绞痛住院。13在一项回顾性研究中,对
19、中国6个中心1600例患者进行的CAG结果进行了分析,INOCA患病率约为20%,女性被确定为INOCA的危险因素。14在一项纳入56项研究、14427例INOCA患者的系统评价和荟萃分析中,采用有创或无创诊断方法评价微血管功能,结果显示41%的患者存在冠状动脉微血管功能障碍,40%存在心外膜冠状动脉痉挛,24%存在微血管痉挛。此外,女性冠状动脉微血管功能障碍的发生率是男性。152.3.2 与MI相关的CMVDCMVD相关性MI可分为两种亚型:CMVD伴发MIOCA和CMVD伴发MINOCA。当MIOCA与CMVD共存时,不良心血管事件的发生率显著增加。MINOCA多见于女性,CMVD是MIN
20、OCA的重要致病因素。一项系统性综述和荟萃分析对2013年至2020年进行的6项研究中1094例(女性18.2%)ST段抬高MI(STEMI)患者的心血管终点进行了分析。终点为全因死亡、非致死性MI和因心力衰竭住院的合并心血管事件,随访时间范围为6个月至7年。使用微循环阻力指数(IMR) 40或充血微血管阻力(HMR) 3 mmHg/cm/s作为结果显示,与非重度CMVD相比,重度CMVD的预后更差,HR为3.42。16 46项研究的荟萃分析显示MINOCA的发生率为6%(患者的中位年龄为55岁),在无高脂血症的年轻女性中更常见,MINOCA患者的12个月全因死亡率低于MIOCA(4.7%与6
21、.7%)。17 在无罪犯斑块破裂或糜烂的情况下,微血管功能障碍可能在MINOCA中具有关键作用。44例女性MINOCA患者接受了心血管磁共振(CMR)检查,其中59%的患者可见晚期钆增强成像,表明微血管功能障碍引起的心肌缺血。18 此外,96例MINOCA患者接受了乙酰胆碱负荷试验,发现三分之一的患者有微血管痉挛。192.3.3 与冠状动脉血运重建相关的CMVD与冠状动脉血运重建相关的CMVD是主要表现为无复流,女性比男性更常见,预后更差。长期MACE在以下患者中显著增加择期经皮冠状动脉介入术后CMVD(PCI)。在接受冠状动脉旁路移植术(CABG)患者的短期和长期随访中也发现了冠状动脉微血管
22、功能障碍的证据。一项2010-2016年意大利注册研究纳入了2596例接受初次PCI(PPCI)的STEMI患者(女性25.9%)。主要终点为30天死亡率。结果显示,女性主要终点率高于男性(4.8%比2.5%,优势比 = 2.0)。多元回归分析显示女性更可能发生无复流(MI(TIMI)血流02级,HR= 1.68).20 一项国际多中心观察性研究招募了572例接受冠状动脉介入治疗的稳定型CAD患者,且IMR 25例定义为冠状动脉微血管功能障碍。随访4年后,高IMR患者的累积MACE,包括围手术期MI、复发性MI、全因死亡率和血运重建显著高于低IMR患者(HR= 1.56, p = 0.001)
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