腹腔镜术后腹痛.doc

腹腔镜胆囊切除术后腹痛机制分析
发表时间：2010-5-21 16:13:37 来源：创新医学网推荐

　　作者：李 强 段霞光 作者单位：(内蒙古医学院第三附属医院普外科，内蒙古包头 014010)
　　【关键词】 腹腔镜 胆囊切除术 腹痛 机制
　　1882年，Langenbuch首次完成了开腹胆囊切除术(Open Cholecystectomy，OC)。此后100余年，它一直是治疗胆囊疾病的标准术式。近十几年它受到了腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy, LC)强有力的挑战。LC是近年来胆道外科的最重要进展之一。LC成功开展在外科学上引发了一场革命，开创了微创外科的新纪元，是胆囊切除手术的“金标准”。LC具有创伤小、恢复快、切口美观等诸多优点[1]。我国也于1991年开始了LC。虽然LC已经成为外科胆囊切除的标准术式，大约90 %以上的胆囊切除病人可LC完成。但由于LC技术本身的局限性和缺陷对一部分困难病例，如对胆囊萎缩、Calot三角广泛纤维结缔组织增生而使解剖不清的病例，胆囊肠内瘘、坏疽性胆囊炎的病人，实施LC易出现胆管及动脉损伤的并发症，不过随着医师对LC手术技术的熟练，对解剖变异的了解，出现此种并发症的机会逐渐下降。LC术后腹痛是LC术后常见并发症，已被人们所重视，现就LC术后腹痛的机制综述如下。
　　1 LC术后腹痛的定义、分类、评价方法
　　LC已成为胆囊切除的成熟方法，被广泛采用，其并发症率一般高于同类型开腹手术，大约是2～6倍。而术后明显不适症状则往往被人所忽视，特别是术后早期出现的右上腹疼痛较剧烈，常常要使用镇痛药物才能缓解，其术后症状的复发率在国内占16 %[2]。
　　1.1 定义 疼痛是一种不愉快的感受和情绪体验，伴随有组织损伤或潜在组织损伤[3]。
　　1.2 分类 Joris将LC术后疼痛分成了3个组成部分：(1)术后切口疼痛为表浅性疼痛、创伤性疼痛或为腹壁上疼痛。(2)术后内脏疼痛是指腹腔内深部、钝痛，与局部疼痛不同,类似于胆绞痛。(3)术后肩部疼痛指局限在肩部的疼痛[4]。另外还有术前辅助检查不全，既往有原发病如消化道溃疡、胰腺炎、胆管内结石也是术后腹痛重要原因。还有手术原因造成胆囊管残留结石，胆管中段狭窄，胆囊管残留过长，均可引起术后腹痛。最后还有胆囊切除术后胆道动力障碍也可引起腹痛。术后第1个24 h内脏疼痛最为严重，术后第2天则以肩部疼痛达高峰，发病率30 %～40 %，女性多于男性，术后疼痛与术前水平相关[5]。
　　1.3 疼痛评价方法 (1)评价量表,这是目前临床使用最多的一类疼痛评价方法[6]。包括语言评价量表，数字评价量表,视觉类比量表[7]。(2)McGill疼痛问卷表，Melzack在1975年较完整、系统的McGill疼痛问卷，从感觉、情感、评价和其它相关类四个方面因素以及现时疼痛强度对疼痛进行较全面的评价[8]。(3)疼痛简明记录表。(4)计算需用止痛剂时间的方法，它可排除一些变量，但有时LC病人早期出院，故很少采用。
　　以上各种方法评估疼痛的强度不够客观和标准，如将疼痛分级过多并不能增加评估的敏感性和可靠性，因为病人对这些众多分级的真正含义不易了解。疼痛是一种客观无知觉主观意识，其测定和分析是困难的，加上其中还有诱导和情感因素以及经验、忧虑和郁抑等情况，使疼痛的评估更加复杂。
　　2 腹腔镜胆囊切除术后腹痛的机理
　　理论上讲，术前急性炎症使中枢神经系统敏感，LC在急性胆囊炎病人中疼痛应增多，但临床事实并非如此[9]。其确切原因不明，可能与横膈牵张有关，因为后者由于气腹增加了横膈的凹面，气腹使内脏表面张力丧失而增加肝脏膈肌附着处的重量，而引起肩部疼痛[10]。
　　神经性疼痛可由许多其它刺激引起，诸如化学刺激、缺血和压迫。抽出气体或膈肌处局部麻醉能中度减轻肩部疼痛发生率。气腹引起疼痛可能与损伤有关。LC术后腹膜活检显示腹腔炎症、毛细血管破裂，细胞学检查还见有粒细胞浸润。LC时腹内压在短时间上升引起腹内脏血液灌注减少。而结束手术的突然解除气腹，血流再通，内脏血流再灌注发生一过性充血，在缺血、缺氧的基础上，产生再灌注损伤。CO2充气使自由基清除减少，CO2在腹腔内形成碳酸，腹腔内酸中毒的程度与气腹时间和腹内压力相关。
　　LC术后病人，术后剑突下切口疼痛，与穿刺器对腹直肌损伤有关。也有人认为术后疼痛与取出胆囊结石时对切口造成创伤有关[11]。另外，用布比卡因冲洗剑突下切口，可减少剑突下切口疼痛。
　　正常情况下Oddi括约肌与胆囊协调作用，然而胆囊切除术后可使Oddi括约肌功能发生障碍[12]。Tanaka等对7例胆囊切除术后病人用吗啡诱发Oddi括约肌痉挛，并同时监测胆总管和Oddi括肌内压力，结果表明：胆囊切除术后其作为压力的储备功能消失，Oddi括约肌轻微收缩即可引起胆总管内压力明显升高而出现上腹不适及腹痛[13]。胆囊切除术后高张力性Oddi括约肌运动障碍者由于迷走神经张力增高，胃泌素分泌增多，导致Oddi括约肌蠕动波幅显著增高，同时存在基础压力增高，则Oddi括约肌出现痉挛，胆汁流出受阻，胆总管扩张，胆总管顺应性及对容量的耐受性下降，压力增高，出现上腹部不适和腹痛。要小梅[14]认为胆囊切除后，导致胆汁压力缓解作用消失，十二指肠-胆道返流，胆汁代谢改变，出现腹部不适和腹痛。
　　3 腹痛发生相关因素
　　3.1 气腹 气腹时腹腔内残气量可引起术后腹痛及肩部疼痛，开始充气时应遵循缓慢低压的原则。研究表明：当CO2压力大于15 mmHg时，术后肩、腹部不适加重，对呼吸循环影响加大。Pourseidi B等[15]研究表明CO2残留气体和肝下积血是LC术后右上腹疼痛的主要原因。国外文献报道气腹引起上腹部或肩部疼痛发病率在30 %～45 %之间，国内发病率与国外相似。有研究表明LC结束前于腹腔内注入盐水25～30 mL/kg使其遮盖住肝脏，研究组术后疼痛由对照组的90 %减至22 %～30 %，如生理盐水加入布比卡因，效果更佳。另外注入加温和湿化的CO2,充气压力低于7.5 mmHg，充气流速低于2.5 L/min，可减少肩部疼痛，腹内压低于10 mmHg和流速低3 L/min者可减少术后的疼痛[16]。
　　3.2 套管大小及数目 目前腹腔镜手术采用的有四戳孔法和三戳孔法，四戳孔法是标准的腹腔镜手术方法，但随着LC手术技术的提高，目前三戳孔法常用。套管大小分别为10 mm、10 mm，5 mm、5 mm。国内报道有患者出现持续右肋缘下疼痛，是因为右肋缘下套管挤压肋缘所致[17]。有人认为将右肋缘下套管向下移2 cm可减少术后由于套管挤压引起右肋缘疼痛。还有认为与腹直肌损伤和取出胆囊结石时对创口造成创伤有关。
　　3.3 术中因素
　　3.3.1 术中胆囊管残留的过长、胆管中段狭窄、残留结石 细心解剖胆囊三角，充分认识胆囊壶腹在LC中的地位和作用。胆囊壶腹的形态各异，因胆囊病变壶腹的形态发生变化，但其解剖部位稳定。沿胆囊壶腹进行分离，分离出来胆囊管，是避免胆囊残留过长的重要方法。另外要钝性分离胆囊三角，有时胆囊壶腹与胆囊管交界上方有一淋巴结，必要时可游离切除。游离时应紧靠胆囊壶腹用分离钳钝性分离，尽量少用电凝，以免灼伤胆道。牵引胆囊用力要适度，为准确辩认肝部胆管及胆囊三角结构，可用牵引钳夹住胆囊底部向头侧牵拉以暴露肝门，横向牵拉胆囊漏斗部使胆囊管与胆总管分开。在切断胆囊管前要将胆囊三角全部分离出来，在安放钛夹时要适当放松牵拉，避免肝外胆道牵引成角而造成部分或全部肝外胆管被钳夹，要防止电凝不慎接触钛夹造成胆管狭窄。另外，胆道残留结石也可引起腹痛。国外文献报道LC术中胆道残留结石发生率2 %～4 %，国内报道LC术后残留结石发生率为0.3 %～0.7 %，这可能与国内多选择无合并症的胆囊结石或胆囊息肉为LC手术的首选适应证有关。若术中怀疑有胆管结石，可术中胆道造影，必要时行T管引流。
　　3.3.2 术中热灼伤 在分离胆囊管或胆囊动脉时，通常应用电凝钩分离，而电凝的热切割其热力损伤范围并不止于切割处，而存在一个热力辐射而范围。在热力辐射损伤范围内的组织虽未出现组织的凝固性坏死，但存在组织的变性，在损伤的修复中涉及的范围就广泛，导致较大范围的瘢痕修复。邻近的胆囊管及胆囊动脉的肝总管及胆总管上段可受此热力辐射而损伤，损伤修复后造成胆管壁增厚，弹性丧失，扩张受限，胆道不能代偿扩张，使胆囊切除后的功能不能被尽快替代，造成胆汁流出道相对狭窄，胆汁储存相对减少。电凝切割时组织汽化的高温气体对上腹部操作区域的组织浆膜面都是一种损伤，术后易造成上腹区特别是胆囊区出现较OC术严重的粘连[18]，这也是造成术后患者出现上腹部疼痛的一个原因。Puura A等[19]分析了346例LC术后胆管损伤的病例，由于机械热电效应引起的有3例，占6.52 %，多于术后数日才出现症状。
　　3.3.3 胆瘘 胆瘘是LC最常见的并发症。它是指胆囊管残端瘘，副肝管或迷走胆管损伤瘘，胆囊床毛细胆管渗漏等。Punnam SR等[20]综合美国公开发表的40篇有关论文共114 005例LC，并发胆瘘率0.38 %。左辉等[21]调查国内87所医院共105 188例LC，并发胆瘘率0.14 %。胆囊管残端瘘常见于钛夹夹闭胆囊管不全;胆囊管残端钛夹脱落;胆囊管残端坏死;未解剖出胆囊管就用电凝钩在Calot三角区边钩边切，切除胆囊后也未见明确胆囊管，术后出现胆瘘;胆囊大部切除术后胆囊管残端瘘。迷走肝管发生率在25 %～30 %，见于迷走胆管或副肝管变异更高，所以手术时应紧贴胆囊分离，而且沿胆囊壶腹切开浆膜层后改用分离钳钝性解剖Calot三角，确认胆囊管后分别用钛夹夹闭后切断。手术中保护完整的胆囊床是减少术后胆囊床毛细胆管渗漏的关键，切除胆囊后对胆囊床作“地毯式”电凝，是防止胆囊床毛细胆管渗漏的重要措施。
　　3.3.4 腹腔残留结石 LC术中腹腔残留结石的发生率由于术者技术的熟练程度、术式、使用器械的习惯、病例选择、统计方法的不同存在很大差别。国外报道腹腔残留结石发生率在10 %～40 %，但国外也有一些资料研究认为LC术中胆汁及结石漏入腹腔发生率低于1 %。牵引撕破，电凝损伤，胆囊管夹闭不牢及自戳孔取出胆囊用力过猛是LC术中胆囊破裂，结石遗漏入腹腔的主要原因。LC术中防止分破胆囊或取出时挤破、撕破胆囊，防止胆汁、结石漏入腹腔是预防LC术后腹腔残留结石的关键。术中游离胆囊时要认清胆床解剖层次，电凝钩钩起组织不要过多，呈蚁蚀样分离[22]。牵引胆囊平嘴钳用力要均匀，特别是胆囊充盈时，避免扭曲暴力撕拉可减少撕破的发生率。如遇胆囊结石过多、过大，应将胆囊提至腹壁先吸尽胆汁，夹碎并取出胆囊结石，必要时可扩大戳孔，以利操作。取出胆囊后应用生理盐水少量多次冲洗手术野，放置引流。
　　3.4 术前存在胆囊之外原发病 Maharjan SK等[23]研究认为，上腹部疼痛中大约有20 %的病人存在与胆囊切除无关的原发病，如胃十二指肠溃疡、十二指肠乳头旁憩室、心绞痛、胰腺炎等疾病。这是由于术前询问病史及术前检查的疏漏造成。因此，医生必须培养良好的职业习惯，亲自询问病史，做好术前各项检查。
　　3.5 胆囊切除术后综合症 胆囊切除术后综合症(Post-cholecystectomy Syndrome，PCS)，又称胆囊切除术后胆道动力障碍(PCBD)，是指LC术后病人原有症状仍存在或仍有慢性胆囊炎表现。近年来随着B超和内镜逆行胆胰管造影(ERCP)、计算机断层扫描(CT)、核磁共振胆管造影(MRCP)等影像技术的发展，对该病的诊断和治疗有了新的认识。以前认为PCS常见原因是胆管结石、乳头狭窄、胆管狭窄、胆囊管残留过长、消化道溃疡和返流性食管炎等，以胆囊残留过长为主要原因。但随着深入研究，肝内胆管无平滑肌纤维，但从肝门处胆管开始向下都有一层排列不规则的平滑肌层，在胆道末端增厚形成Oddi括约肌。正常情况下Oddi括约肌与胆囊有协调作用，然而在胆囊切除术后使Oddi括约肌功能发生障碍，成为PCBD的主要原因。因此，术前对怀疑胆管结石的病人，除详细询问病史外应反复行B超检查，必要时可行CT、MRCP或ERCP检查，这样才可能减少PCBD的发生。
　　综上所述，LC术后腹痛的产生是众多相关因素相互影响的结果。随着对其相关因素探讨的不断深入，我们有理由相信，LC术后腹痛在手术技术和其它相关技术改进后是一种可减少的并发症。在传统外科治疗模式发生深刻变革的今天，我们应该认真学习，积累知识，大胆创新走出一条具有我们特色的微创外科的路子，将LC术后的并发症降至最低限度。