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【高血压病人外科手术时的几个问题】
张秉钧  作者单位:中国医科大学第二临床学院(沈阳,110003)
中国实用外科杂志 2000 年4 月 第20 卷 第4 期

1 　高血压的诊断标准

   随着对高血压病研究的不断深入 ,有关高血压的诊断标准也在不断修正。根据世界卫生组织、国际高血压学会1999 年的建议 ,最佳血压为:收缩压 (SBP) < 16.0kPa(120mmHg) ,舒张压(DBP) < 10.7kPa(80mmHg) 。正常血压 SBP < 17.3kPa ( 130mmHg) 且 DBP < 11.13kPa(85mmHg) 。正常血压高值 SBP17.3～1815kPa (130～139mmHg)或 DBP11.3～11.9kPa(85～89mmHg) 。

   高血压Ⅰ度 SBP18.7～21.2kPa(140～159mmHg) 或 DBP12.0～13.9kPa(90～99mmHg) ; Ⅱ度 SBP 21.3～23.9kPa(160～179mmHg)或 DBP13.3～14.5kPa(100～109mmHg) ; Ⅲ度 SBP≥24.0kPa(180mmHg)或 DBP ≥14.7kPa(110mmHg) 。

   SBP与 DBP属于不同度时 ,以高值为准。

2 　病理生理及病情估计

   高血压病的初期改变是血管内皮系统功能失常 ,内皮依赖性血管舒张功能减退 ,周身细小动脉痉挛 ,日久管壁缺氧呈透明样变性 ,小动脉压力持续升高时 ,内膜纤维组织和弹力纤维增生 ,管腔变窄、阻塞 ,使细小动脉硬化和数量减少 ,各脏器因供血不足而遭受损害。其中以心、脑、肾损害最为严重。所以 ,高血压的危险度(RISK)分级不仅取决于血压的高低 ,更取决于是否并存高血压以外的危险因子(男>55 岁、女 >65 岁、吸烟、总胆固醇 > 6.5mmol/L、糖尿病、高血压家族史等) ,靶器官损害(左室大、蛋白尿/血肌酐轻度升高 106.08～176.8μmol/L、视网膜动脉变细等)及并发症(脑梗死、脑出血、心肌梗死、高血压、心衰等) 。

   Ⅰ、Ⅱ级高血压并存 1～2 个危险因子即属中度危险 ,并存 3 个以上危险因子或靶器官损害或(和)糖尿病及 Ⅲ度高血压均属高度危险 , Ⅰ、Ⅱ级高血压有并发症 , Ⅲ级高血压并存一个以上危险因子 ,靶器官损害或(和)并发症均属极度危险。

   所以高血压的治疗 ,不仅在于降压 ,更重要的是保护脏器 ,防止心血管损害的进展。

3 　围手术期的血压剧烈波动

   病人到手术室诱导之前 ,气管内插管操作 ,切皮及手术探查等强刺激 ,手术结束拔管前后 ,在高血压病人自身调节机能减退情况下 ,由于交感肾上腺系统及肾素血管紧张系统兴奋和激活花生四烯酸代谢血栓素 A2 产生增加等一系列应激反应 ,极易发生血压急剧升高 ,其中以气管插管反应最强。此时 ,为了降低过高的血压 ,如麻醉加深过快或麻醉药与降压药的不恰当的重合使用 ,又可造成血压的急剧过度下降 ,为提升过低的血压 ,常在给升压药同时又减浅麻醉 ,又可引起血压的再度剧升 ,如此造成血压的跳跃式波动。

   血压剧升超过代偿极限 ,除可引起脑血管破裂出血外 ,根据我科在高血压大鼠的实验观察结果 ,心、脑、肺均发生缺血缺氧性改变 ,肺水肿不仅是左心衰竭引起 ,肺本身的缺血改变也是重要原因。其损害程度不只取决于血压升高的程度 ,还取决于高血压持续的时间。如反复波动 ,由于再灌注损伤 ,则可使损害加速、加重 ,血压过低 ,由于冠状血管灌注不足同样引起心肌缺血 ,甚至心跳骤停。持续较长时间的低血压由于血流缓慢 ,则易引起脑血栓形成。

4 　血压波动的防治

   围手术期的血压剧烈波动 ,既是病人的主要危险 ,也是麻醉管理的最大难题。

4.1 　术前准备

   术前充分准备对预防血压波动及心脑血管意外十分重要 ,对 Ⅰ度高血压并有心、脑血管损害、糖尿病及 Ⅱ、Ⅲ度高血压均应给予药物治疗。

   综合各家报道 ,一般认为降压目标值以 18.7/12.0kPa(140/90mmHg)左右为合适。在实际掌握上根据具体病情可略有差异。青、少年可稍低 ,可以降至最佳或正常血压水平 ,老年则宜稍高 ,并发脑梗死者稍高 ,有心梗病史者 DBP 不可低于 10.9kPa。糖尿病病人目标值稍低者 , 心血管意外发生率低 , DBP ≤10.7kPa(80mmHg)者优于 ≤12.0kPa(90mmHg) ,有肾损害者宜稍低[17.3/ (10.7～11.3)1kPa ,130/ (80～85)mmHg] ,尿蛋白超过 1g/d者 ,争取降到 16.7/10kPa(120/75mmHg) 。经数日或数周的治疗 ,力求使病人心血管功能达到最佳状态。

   降压药应用到手术日晨。经适当的药物治疗后 ,可抑制应激反应的某些中间环节 ,改善调节功能 ,不仅能减小波动的幅度 ,还可增加对波动的耐力。

   治疗老年高血压 ,常用药物为β- 受体阻滞剂 ,钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张 Ⅱ(A Ⅱ)受体拮抗剂 ,后二者是目前较新型的降压药 ,具有较好的脏器保护作用 ,能扩张冠状血管 ,且不增加心率 ,降低氧耗。广泛用于高血压、冠心病、心衰及糖尿病性肾病病人。

   钙拮抗剂由于具有抗血小板作用和抑制正常血管收缩反应 ,可能使术中出血增加 ,但尚无定论。一般对无靶器官损伤及并发症者 ,可选用钙拮抗剂 ,ACEI和 A Ⅱ受体拮抗剂 ,合并冠心病者 ,可并用β- 阻滞剂 ,遇病情复杂的病例 ,应请心血管内科医师共同商定。

   实际临床上因各种原因 ,常遇术前降压未达预期目标值的病例 ,建议按下述原则处理：(1)择期手术血压 > 24.0/14.7kPa(180/110mmHg)者 ,应推迟手术。
(2)在病房经过治疗,已接近预期水平 ,但术日晨到手术室 > 24.0/14.7kPa（180/110mmHg) 者 ,如 < 26.7/14.7kPa(200/100mmHg)无脑、心血管症状 ,一般可静注诱导药 ,使血压降至允许水平或静注小量速效降压药 ,待血压降至接近病房水平再开始诱导。  血压 > 26.7/14.7kPa(200/110mmHg)应推迟手术。
(3)急诊手术 ,血压 > 24.0/14.7kPa(180/110mmHg)如推迟手术给病人带来的风险超过高血压时,可在严密监测下 ,应用麻醉药和降压药调控血压 ,维持在 18.7/12.0kPa(140/90mmHg)左右为宜。

4.2 　麻醉选择与监测

   硬膜外麻醉适用于下腹、会阴及下肢手术 ,麻醉的主要危险是血压骤降 ,处理不及时 ,甚至可导致心跳骤停 ,此类教训颇多 ,故必须精心管理 ,减少每次给药剂量 ,严密连续观测血压 ,根据血压下降情况决定给药与否及剂量。

   全身麻醉适用于各部位手术 ,虽血压波动较缓和 ,且骤降机率相对较少 ,但麻醉中诱发血压波动环节多 ,调控难度较大 ,为此麻醉中均应监测下列项目:
(1)直接动脉压 ,凡属 Ⅱ、Ⅲ 度高血压病 ,尤其有心脑血管并发症者均应监测 ,由于血压过高或过低的后果与持续时间有重要关系 ,要求处理以分、秒计。 间接测压 ,每测定一次 ,仍嫌需时太长 ,尤其自动血压计其性能难以适应短时间内血压的剧烈波动;直接动脉压监测 ,可实时观察血压数值 ,指导治疗给药。
(2) 心电图(ECG) 。随时观察有无心肌缺血及心脏其它异常改变。
(3)中心静脉压(CVP) 。当低血压时 ,指导适时补充血容量。
(4)麻醉气体浓度。吸入全麻时 ,呼出气体麻醉药浓度是调节麻醉深度的重要依据。
(5)呼气末二氧化碳浓度。全麻时指导调整呼吸参数 ,以确保无二氧化碳蓄积及过低。
(6)脉搏血氧饱和度 ,及时发现氧供不足。

4.3 　血压剧升骤降的处理

   高血压病人麻醉中血压允许波动幅度控制在基础血压的 ±20% 较为理想 ,最大不应超过 ±30%, 持续时间越短越好。一旦发生剧升或骤降 ,其处理原则是【尽早、小步、微调】。

4.3.1 　血压剧升

 　超过基础血压的 25 %～30 % 即应处理 ,在全麻时气管内插管最易引起血压剧升 ,目前尚无安全、确切的预防方法。可行的措施有咽喉部与气管内的充分表面麻醉 ,小量芬太尼静注 ,适宜的麻醉深度 ,诱导用药加深麻醉至血压降到波动允许的下限 ,及诱导前给适量的
速效降压药如乌拉地尔、尼卡地平等均有助于减轻血压的剧升。

   维持期则应精心调控麻醉深度使之与刺激性强度相适应。对于气管内插管、手术切皮、开胸、开腹、内脏探查等刺激性强的操作一旦引起血压剧升 ,首先应适当加深麻醉 ,必要时可补注异丙芬、芬太尼 ,倘仍未能有效控制 ,可选用乌拉地尔(25～50mg)或尼卡地平(0.5～1.0mg)等作用时间较短的降压药经上肢或中心静脉注入 ,约 1 分钟左右均可有效的降压 ,而少有后继的低血压。

   对于苏醒期的血压升高首先应确保无痛、无躁动挣扎、无恶心呕吐 ,血压仍高时 ,可给适量降压药调控至允许范围之内。

4.3.2 　血压骤降及低血压

 　根据大量的临床经验 ,过低血压对病人安全的威胁不亚于甚至超过高血压。

   血压骤降及低血压的诱因主要是全麻加深或全麻药和降压药的协同作用 ,硬膜外麻醉中交感神经阻滞或其和术前用降压药的作用的重合以及在麻醉状态下体位的变动 ,尤其老年病人翻身变俯卧位时更易引起 ,故翻身宜缓慢。在上述情况下均需严密监测血压 ,一旦低于允许的下限 ,应及时给小量升压药经上肢或中心静脉注入。通常麻黄素 5～10mg 即可奏效 ,必要时可再次增量给药 ,倘下降幅度过大、过快 ,应用麻黄素未能奏效时 ,可给甲氧胺 3～5mg或去氧肾上腺素 2～5mg。血压突然测不出者 ,立即静注肾上腺素 0.2～0.5mg以防止心跳骤停。同时在 CVP 监测下适当补充血容量至血压恢复到预期水平。尽管麻醉中允许血压有一定范围的波动 ,但总水平应尽量接近预期水平 ,不宜长时间偏低以预防脑血栓形成。对术前脑血栓病史者术中还应行适当的血液稀释。术后应继续监测血压 ,仍高者可继续应用降压药 ,但更应注意因应激减轻或渗血等引起的低血压 ,及时纠正容量不足直至血压平稳。
(1999 - 12 - 07 收稿)
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