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医院财务管理与经济管理
各位医院财务界的同仁们：大家好！
非常感谢北京国家会计学院提供的这一平台，使我很荣幸、也很高兴有机会能与大家在一起探讨医院财务管理与经济管理问题。首先，我想先简短介绍一下我目前工作的医院----北京大学第三医院，一般我们对外简称北医三院。我们医院是北京大学所属卫生部部管的一家集医疗、教学、科研和预防保健为一体的大型三级甲等医院！我们医院现在开放的床位将近1300张，规模不算太大，日均门诊量超过一万人次，去年我们是245万，急诊不到30万，年出院人数近7万，手术例数3万多例，平均住院日6.57天（这是2011年上半年数据），估计到今年底会比这个数字更低一点。为什么在探讨医院财务管理与经济管理问题之前我要将我们医院做一简单介绍呢？因为我以为医院财务管理与经济管理，没有一个统一的、一成不变的固定模式，它会因医院组织架构不同、规模大小差异不同而采取不同的管理方式与方法。譬如：中小医院财务管理可能就不会涉及到太多的教学经费管理与科研经费管理问题，当然就不用说最近几年国家搞的什么211、985那样的大的科研经费管理问题了。总而言之吧，医院财务管理与经济管理不像医院财务会计核算那样，有一套统一的会计科目设置、相对规范的会计业务处理流程以及统一的会计报表体系等。因此，可以这么说，医院财务管理与医院经济管理不可能有一套可以完全照搬照套、放之四海而皆准的标准管理方法，任何好的管理理念和管理方法，都必须结合各自所在医院实际通过消化、吸收，从而在借鉴的基础上建立起符合自身医院特点和管理实际的一套行之有效的管理体系。所以，今天我跟大家交流的内容，会难免搀杂着一些我所在医院的一些实际做法，可能对也可能不对，如果对各位能有所启发，我将感到很荣幸，如果帮助不大，还请各位多谅解。
我们知道，财务管理是医院管理的重要组成部分之一,它是对医院资金的筹集、分配、使用、清偿等业务进行决策、计划、组织、执行和控制等工作的总称。医院的财务管理内容很广，一般包括:建立和健全医院财务管理机构和规章制度;根据基本建设规划、大型医疗设备采购、零星土建维修、药品采购、卫生材料采购等资料编制财务计划;资金筹集、投放、分配和清偿以及日常的资金、财物管理;办理应收应付款的结算;核算分析财务计划的执行;监督财经纪律遵守情况等等。财务部门作为医院财务管理主要职能部门，是财务管理的具体执行者和实施者,是协调医院内部科室之间、职工之间、医患之间及医院同财政、税务、银行等各方面关系的重要纽带。
加强财务管理意义我想大家都明白,它不仅可以促进医院合理地使用资金,提高资金使用效率,加速资金周转,同时可以降低医疗服务成本,减少患者的医疗费用,缓解医患矛盾,提高医院经济效益。在正式讲之前，我还是想先谈一下目前我们医院财务管理工作中存在的主要问题。
第一就是公立医院双重身份下，财务管理目标取向模糊的问题
前一段时间，财政部和卫生部最新出台了最新一版《医院财务制度》，其中第三条中明确规定“医院是公益性事业单位，不以营利为目的”；而在制度的第九条中又规定“国家对医院实行核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用的”预算管理办法。从这两条规定中大家有没有看出问题？一般来讲承担公益性职能的事业单位资金普遍比较有保证，而国家对医院实行的不是全额拨款，而是定项补助，由此可以看出医院是一个比较特殊的经济实体,它既要担负防病治病，救死扶伤的公益性任务目标,同时还必须自行解决日常运营所需的经费问题。既然在社会主义市场经济大环境下自行解决运营所需的经费，就自然而然的产生市场行为，还不可避免的会面临市场竞争。这种同时兼具市场性和社会公益性的双重身份，到底应该谁主谁次便对医院的财务管理产生了重大的方向性影响。如果医院的经营行为偏重于市场性，那就意味着它的行为会努力增加收入、同时降低运营成本,那么其公益性的社会目标便会打些折扣;而如果医院过于强调社会公益性,必然会存在增收欲望不强、不计成本行事几率增大行为,最后肯定会影响其市场竞争力，严重者甚至还有可能影响其自身正常运营与可持续发展。这种比较模糊的财务管理目标取向，确实给我们做医院财务管理工作的同志带来了一定的难度。
近若干年来，随着我国社会主义市场经济的快速发展，我们公立医院面对市场的冲击很大，而我们也得承认我们医院确实部分的存在着市场化行为倾向，社会上也有部分学者批评过我们医院的市场化经营趋向，甚至一度将“看病难、看病贵”现象归结为医院市场化经营行为所导致的直接恶果。
第二是内部控制机制还不够健全，财务人员总体素质有待提高
近几年媒体报道我们医疗行业会计人员挪用、贪污公款的事件还真不少，有的金额还非常大，既有普通的门诊收款员，也有住院结算部门负责人利用退费控制机制的不健全作弊，当然也有我们财务会计人员挪用贪污等，这就充分说明我们内部控制的极度不健全，尤其是那些相当不起眼的收款员岗位能多年贪污都不被发觉，可见问题的严重程度。这足以反映出我们医院必要的风险防范机制很缺乏,风险意识相当淡薄。
在财务人员配备与管理上，存在着重用轻管、过分追求降低用人成本的倾向，通过合理的人员配置，努力降低医院运行成本本无可厚非，但也不能不管不顾，一味地以降低人员成本为目的而不顾潜在风险，过量地使用合同制人员，甚至是临时人员，造成高水平财务人员普遍缺乏，由此导致医院会计人员队伍整体素质不高, 再加上后续管理、教育和培训机制不健全，医院财务活动的组织和管理过程中的某一方面或某一个环节出现任何一点小问题,都有可能引发极大的财务风险。
第三就是预算管理不够完善
根据新《医院财务制度》规定，预算是指医院按照国家有关规定，根据事业发展计划和目标编制的年度财务收支计划。这个定义主要说的是医院对外上报的预算，它主要是遵照国家财政主管部门的规定，适应政府预算会计的要求；而我们医院内部的预算管理，是要充分结合医院管理水平现状,资金使用状况等,根据医院阶段性管理目标确定相关财务及部分非财务管理活动的预算报告,并设定相关考核指标,依此对医院进行管理的一种活动。随着全面预算在我国各类单位的推行,一些医院的预算管理活动的缺陷也暴露了出来,这主要表现在:
1.对预算管理重要性认识不足,重视不够,总认为预算管理仅仅是资金的分配,将预算管理简单地等同于对历史数据的推算。更有甚者认为预算仅仅是一种形式,不具有绝对控制性,对医院管理水平的提高,对医院生存发展没有多大影响。 我们有些医院领导本身是学医出生，认为预算管理仅仅是财务部门的事情, 什么预算模式,预算金额,预算考核指标等等都应该由财务部门单独完成即可，没必要兴师动众要全院各部门共同参与。这种错误认识最终导致预算更多地表现为简单的计划与控制,资金的配置也缺乏必要的事前论证和事后评价,使得财务预算的主观性较大,缺乏科学性和可操作性。
第四是投资管理比较盲目
医院投资管理主要是医院的基础设施建设以及设备的更新与引进，相对于企业投资开发一个新产品、进军一个新产业具有很大的不同，投资面相对比较窄，动静也不大。但最近几年，很多医院，尤其是一些本身市场竞争力不强、不具备扩张条件的医院忽视自身实际状况,盲目大干快上，纷纷做大，过分注重铺摊子，扩规模，而忽视医院内涵建设，在进行投资之前没有对市场需求以及医院资金状况等做出科学的分析，对设备的投资回报率,投资回收期等也不进行投资分析评估,导致投资质量无法保证,资金浪费严重。
上述这些问题的存在，客观地讲我们财务人员有不可推卸的责任，但冷静地想想又不能全怪我们在医院从事财务核算与管理工作的财务人员，因为，我们搞财务的人员在目前的医院还没有像在企业那样受到应有的重视，我们的总体地位还比较低，说话的分量还比较轻。 要彻底解决这些问题我们目前还真有点无能为力。所以，我今天就不从这方面来讲。
我今天讲的内容主要分为两个部分，前半部分主要是医院财务管理，后半部分侧重医院经济管理，之所以将这两部分拆开来讲，主要是考虑到我们在座的大家可能在医院分处不同的工作岗位。因为，我们现在很多医院在财务管理与经济管理机构设置上还没有完全做到合二为一。有的医院在内部管理机构设置上采取的是大财务模式，譬如设立财务部或规划财务处，下设会计科、经济管理科、收费结算科和物价管理科等，这种模式的特点就是对医院凡是涉及财务与经济的所有工作实现统管，简单地说就是既管医院财务会计核算，又管医院内部绩效分配等；而有的医院则是设立财务处和经营办两个平级的一级职能部门，前者只管医院财务会计核算，而后者则负责医院成本核算、绩效奖金分配等，当然有的医院不叫经营办，而叫改革办或经济管理科或者其他别的名称，总之具体名称各医院可能各异，但他们所干的活儿、他们的职责，我理解实际上就是医院经济管理工作。所以，把财务管理与经济管理二者分开来讲我个人认为比较合适一点。
现在我就先讲第一部分医院财务管理。在讲这一部分时，我也不从资金时间价值，然后依次是财务管理环境、筹资管理、投资管理、营运资金管理和利润分配管理等讲起，这样面面俱到的全部讲解，虽然形成了一个完整财务管理讲解体系，但讲完后我认为大家未必有收获，所以我想抛开传统的财务管理思路套路，只抽取其中我认为比较重要、而我们医院现在在实践中做得还不错的地方给大家讲讲，并穿插讲一下个人的一些实际工作体会，尽可能贴近实际。财务管理理论上的东西当然能不涉及就不涉及了，因为理论的东西大家随时可以查阅。具体来说就讲四个部分，分别是医院财务管理制度建设、医院财务预算管理、医院内部控制与财务风险管控和财务报表质量四个专题与大家一起分享。
关于医院财务管理制度建设
我想大家对此一点也不陌生，因为常言道“没有规矩不成方圆”，这个规矩实际上就是制度。制度的重要性我想大家都知道，大到一个国家，小到任何一个组织，多多少少总会有一套管理的规章制度，否则，这个国家或组织便会处于无序状态，更别说我们专门管钱的机构了。现在，我们各医院接受外部检查越来越多，无论是医院管理年、小金库治理、医疗质量万里行，还是外部一些大大小小的检查，检查人员到医院第一件事是什么？就是查制度，因为通过制度可以看出一个单位的管理大致架构。大家可以想象一下，我们一年管理着那么多资金，如果没有一套比较成熟的管理制度，谁会对我们财务人员放心？我们财务人员的工作又如何开展？因此，作为医院财务管理的重要一环就必须注重医院财务管理制度建设，通过制度规范医院各部门、各相关人员的经济责任。
1、大家可能会说制度都是国家制定好的，执行就是了，其实没那么简单，因为国家站在宏观层面制度出来的制度，它所针对的是社会生产生活的大方向，不可能事无巨细到各级各类社会组织的方方面面，所以，各单位必须在遵从国家出台的一系列相关规章制度的基础上，制定出符合各自医院实际的具体可执行的内部管理制度。
2、当然大家会说，财务管理制度那么多，我们都需要制定多少个制度才能保证医院财务管理工作顺利开展呢？这个确实很难回答，也没有一个统一的标准，因为从医院层面讲财务管理工作实际中不仅涉及到院领导的财务职权，还有医院内部各临床科室和各职能部门的财务职权，当然还有药品、材料物资、设备等购置与管理、差旅费支付标准等；而在医院财务管理部门内部还有针对不同岗位的岗位责任制，不同岗位的职责以及工作流程等。这些都可以称作管理制度。猛一看，制度很多很繁杂。我想，就跟每个国家都有一部宪法统领其他法律一样，一个医院最起码得有一个《财务管理办法》来统领其它的财务管理制度或办法，在这个财务管理办法具体规定中，譬如：医院财务实行统一管理、统一核算，除财务部门外医院其它任何部门无权收取现金、随意截留医院收入，还有所有职能处室的财务工作职责与权限等等。大家可以把认为重要的都可以在这个制度中都体现出来。然后其他具体的制度根据这个来制定就比较水到渠成了。在这里我只想提醒一点的就是：这个制度由财务部门来具体起草没问题，但财务部门不能自己偷偷摸摸得通过，因为你自己通过不算数，必须让医院院长办公会通过。这样我们财务人员在开展财务管理工作的过程中就算拿到一柄上方宝剑了，否则，你说要怎么样，别人凭什么要听你指挥？
关于制度我就不再作具体过多的解释了，大家在实际工作中可以慢慢体会，总之，凡是你认为说不服别人的地方你都可以整理出来，整理到一定程度，结合国家相关大地规定，修订你那个财务管理办法就是了。
财务预算管理
医院财务管理中最重要的我个人理解莫过于预算管理了。为什么？因为医院所有业务活动的开展一定都会伴随着相应的资金支出，预算管理的过程正是一个将未来计划中要做的事与做事所需要的资金额度相结合的过程，如果再通俗简单地讲可以说是预分配未来一年医院的资金，当然这个预分配不是简简单单的为分而分，而是通过预算管理的方式把医院各职能部门具体的事权与之匹配相应的财力。如果说得科学一点，预算实际上就是医院内部的一个资源如何配置、配置给谁的问题。　
财政部印发的《关于企业实行财务预算管理的指导意见》中相关定义为:“预算管理是利用预算对企业内部各部门、各单位的各种财务及非财务资源进行分配、考核、控制,以便有效地组织和协调企业的生产经营活动,完成既定的经营目标”,“财务预算与业务预算、资本预算、筹资预算共同构成企业的全面预算”。当然,目前我国医院与企业有着很大差别,但全面预算管理的概念依然可以引入医院的财务管理当中。若想真正完善医院的预算管理,首先应该提高对预算管理的重视程度,应该认识到财务活动对一个单位存续和发展的影响,更应该认识到预算管理在财务活动中的重要作用。而推行全面预算管理,则是完善医院财务管理的重要方面。现在全社会都在提公立医院的公益性，但以社会公益为先,并不代表可以不计财务成本,不代表可以放松预算管理,可以放松财务管理。相反,为了提高自身素质,更好地发挥医院的社会公益作用,应该更好地进行财务管理。
医院在具体实施预算管理时，应该在全面分析历史数据,考察政策环境、市场环境、社会环境、地域特殊性等等之后，针对当前管理现状、财务现状制定出符合单位实际状况的财务预算;财务预算应该由单位各个部门协同制定,并且在预算管理考核指标中不应只考核财务性指标，而必须在考核财务指标的同时兼具非财务性质两类指标,这样才能完善考核范围，提高考核质量。预算之所以很重要，还因为它直接关系着医院内部不同的职能部门拥有多大的财权，能干多大点事；说它重要还因为资源有限，钱就那么多，一个部门多分了，另外一个部门必然少分，所以这个过程财务部门感到既很痛苦、又很受用，痛苦的是钱就这么多，哪个部门都想多争取一点，不好摆平，容易得罪人；受用就不用说了，因为其他部门多少总会觉得有求于财务部门。所以要做好医院财务管理工作，做好预算管理很重要。下面我具体讲一下医院财务预算管理的方式、方法与技巧。
首先收入预算。预算的实质虽然是分配财源，但到底有多少财源可供分配，最终还是取决于医院收入能达到什么程度，因为我们医院作为国家事业单位是纳入财政统一预算管理体系的，只能量入为出，是不允许编制赤字预算的。在预测医院收入时，我们大多数医院通常的做法就是在前一年医院业务收入的基础上乘以一个百分比（5%、10%或更多），这样做没什么不可以，只是显得比较粗，说服力不强，也显示不出我们财务人员的专业价值。比较科学稳妥的做法是：先根据国家经济的大政方针政策具体分析对医疗行业的影响,譬如：国家提高医疗保险报销比例、提高新农合资金统筹标准,我们由此就可以做出对医院利好的一个趋势判断……；然后要根据医院年度工作计划，结合医院医疗业务用房面积的变化、新医疗设备购置、新业务开展、床位变化等等相关因素，再结合医院上一年度收入总额、收入结构、物价变动等做出具体的收入预测。2006年我曾经在《中国医院管理》杂志上发表过一篇《量本利分析法在医院经济管理中的应用探讨》，其中专门谈到医院收入的一个方法介绍。有兴趣的同时可以翻阅一下。预算预算吗，终究还是预计而不是实际，所以任何预测都不可能100%准确，能将预算偏差控制在一个比较小的幅度就已经相当不错了，但对我们财务人员来讲，无论是做企业还是在行政事业单位 ，在关系到经费预算时我们宁愿选择保守一点，别冒进，以免给我们自己的工作增加不必要地麻烦。收入预算做出后，我们就可以具体做支出预算了。
关于支出预算，因为是预算管理的重点，所以我介绍得较为详细一点。但我要首先说明的是我们医院现在的财务预算管理，虽然在多次审计以及各项检查中获得好评，包括2006年国家审计署对我们医院为期3个月的审计。但我个人认为仍然不是真正意义上的预算管理，没有达到真正意义上的预算期内医院各项业务预算、财务预算与部门工作业绩考核的有机统一。因为有时听欧美国家的财务专家讲课，他们所讲的财务预算跟我们有很大的区别，他们一般都是各部门计划干什么事？干这件事需要多少投入？然后管理层进行讨论，如果决定做这件事，它不仅会按照业务部门提出的工作计划批准开展这项工作，还会相应给你配备开展这项工作所需的经费，到一定时期它会严格考核你工作开展情况、预算执行情况和以及最终取得的业绩。它这个预算我个人总体感觉不仅仅是预算钱，而是计划做事，是做什么事给你配置多少钱。没有计划的事根本就没有经费支持，换句话说没有预算你什么钱都别想花，尤其是花纳税人钱的时候，管理的非常严格。在这里我想起前几年我们中央二台经常播出的，国内有些城市与欧美一些城市结为友好城市，其间肯定有两个城市的市长电话视频连线，我们的市长经常会邀请他们市长来中国参观，他们的市长往往会说对不起，没有做这方面的预算，而我们的市长呢？很大方，说没问题费用我们来解决，更别说我们的市长出国考察了，那可没有这么多讲究！有时，我也在想，为什么我们就做不到呢？一方面可能是我们做事计划性没那么强，预算约束没那么硬；另一方面也可能是我们的社会大环境和官员做事方式有很大关系，民主监督也不那么完善有关。关于这方面的差别大家有机会也好好体会一下，在这儿我还是按照我们大家比较普遍的做事方式介绍一下我们医院的做法。
1、做任何事情一般都会有一个原则指导，支出预算做为医院资金配置的一项重要管理活动，也必须遵循一定的原则。我们在编制支出预算时，一般按以下原则进行。量入为出、保证基本、支持重点、兼顾一般、留有一定后备。这个原则我想大家不难理解，这里我只想强调为什么要突出重点？因为一般医院在做年度工作计划时都会根据医院发展实际突出几个工作重点，通过重点工作的推进和突破，把医院发展提升到一个新的高度。如果财务预算不考虑到这一变化，还是按部就班照猫画虎不分轻重的安排财务预算，这样做出得预算不仅院领导那儿通不过，而且会严重损害财务部门不顾大局的形象。
2、明确各部门职责分工，实行指标控制、分级负责、统一归口管理。前面我已经讲过医院个职能部门具有不同的工作职责分工，譬如：党院办负责宣传、接待，人事部门负责职工工资及各种补贴，医学工程处负责设备采购，总务处负责材料物资采购、水、电气保证等等，医院财务预算就必须根据这个工作职责分工对经费实行归口管理，这样不仅便于统一管理，而且便于预算执行情况分析等。例如：全院设备采购经费都归集在医学工程处，全院各临床科室以及各部门需要购置设备，都必须先向医工处提出申请，医院按规定审批同意后，购置设备的钱消减医学工程处的财务预算，还比如党院办负责全院招待费预算经费管理，医院任何相关部门需要招待外宾，经领导审批同意后，全额消减党院办招待费预算支出，其他相关部门即使你有经费你也不能自行购置设备、随意招待等。简单地说就是打酱油的钱不能买醋。这一点很重要，如果各部门什么都可以干，那财务工作就没法做了。
3、支出预算编制的流程：自下而上，三上三下。“一上”：各部门向财务报送“一上”经费支出预算申请数；“二上”：各部门根据“一下”指标，调整编制“二上”经费支出预算数；“三上”：有关部门根据医院审核意见编制“三上”经费支出预算数报送财务处。
具体说就是：医院各部门根据医院制定的年度工作计划，结合本部门实际情况先向各经费主管部门申报预算。譬如：临床科室申请购置设备，需要先向医院医学工程处提出书面申请（当然里面会包括：可行性论证报告、原因、预期经济效益与社会效益等），医学工程处将全院所有申请进行分类汇总，并按轻重缓急排序报医院进行讨论；院长办公会讨论后将意见反馈给医学工程处后，医学工程处具体与相关科室协商讨论，按照实际可承受的财力删减部分购置项目，再将结果报院长办公会讨论，院长办公会再次讨论后基本确认，同时对一些项目提出调整建议，医学工程处再反复推敲，做好相关科室解释说服工作，最后将预算上报医院，医院院长办公会最后讨论后以正式文件批复预算，要求各部门按照预算执行。这样就完成了三上三下这个流程。
4、预算时间安排。一般在当年10月起财务部门就得着手做医院下一年度财务预算，要在预测分析的基础上向医院提交预算编制设想，包括：上年预算经费执行情况的总结分析，下一年度收入预算编制的基本考虑、经费归口的调整等等。医院基本同意后就可以向下布置预算工作，一般医院也会在此期间梳理医院下一年度工作重点，列出一个医院初步年度工作计划或思路。这样，全院各部门就可以根据医院工作计划提出本部门工作任务或目标，以及相应的经费预算。
5、预算经费的管理。预算一旦通过批准，财务部门一般会在每年12月底以前就可以将预算经费指标下达到相应的经费归口管理部门。并以经费本（单一地专项经费用经费卡）的形式下达给相应部门。这个经费本就基本相当于各部门在医院财务的一个存折，只有存折上有钱而且符合特定用途才可以花这个钱，否则，财务部门一律不预办理。为避免各部门集中支付造成财务资金紧张，每月末各部门要申报下一月预算经费大致支出额度，财务部门据此提前准备资金并安排好支付进度。如果大额经费不提前告知，即使部门预算经费有钱也不得支付。
6、预算经费监督检查。每季末或半年末，财务部门必须将预算执行情况进行汇总分析，包括收入预算执行情况，支出预算中存在的问题等，然后将主要情况向院领导报告，以督促全院各部门积极落实预算。
7、预算调整。预算预算终归是一个估计数，不可能与实际相符。所以，在每年9月份左右，医院有必要对年度预算做一个必要的调整，该追加的要追加，该核减得适当核减，这样以利于医院工作的正常开展。譬如：医院购买药品的预算经费用完了，医院不可能停止药品采购啊！一直拖欠医药批发公司也会失去商业信誉，所以及时做出预算调整非常有必要。
在预算编制过程中，有一点必须要强调，就是各部门汇总本部门预算后统一报到医院财务部门，医院财务部门必须根据医院财力，按照经重缓急提出自己的排序原则与思路，否则，预算一旦通过医院正式批复后，资金紧张、无法保证预算正常执行，财务部门责任就大了。譬如：职工工资、各种津补贴、水电气暖等保障性支出，还有药品、试剂及各类材料物资供应等都必须优先保证，切不可先保证设备购置、基建工程而不顾医院正常运行。说白了就是先吃饱饭再建设。这一点财务部门一定要做到心中有数。
还有一点需要注意的就是财务部门在编制预算时最好留出一定的预算后备金以供不可预见事项发生时所用。当然有点医院称作预算后备金、有点医院称作不可预见经费、还有的医院称作项目经费，但不管名称怎么叫，总之是一项没有明确用途的专项经费，这就给财务部门经费安排上留出了较大地回旋余地。
关于预算经费实际支付时的签字审批机制在此不讲，将在后面内部控制中再详细介绍。
医院内部控制与财务风险管控
医院的内部控制制度,最直接的目的就是以标准化的管理防止舞弊,预防差错,实现最大可能的节约。第一部分我们讲了制度建设，应该说内部控制属于制度建设的一部分，但为什么现在单独作为一部分来介绍呢？因为内部控制实在是太重要了。2008年由美国次贷危机而引发的全球金融危机到目前为止还在发酵，全世界在反思这场危机时提出了许多可能的原因，其中内部控制缺失已是重要原因之一，这一点基本也已形成共识。因此，在去年国家财政部紧锣密鼓地出台了内部控制规范，并要去各单位学习，并制定自己的内部控制规范。
我们会计组织内部经常讲不相容职务相分离，譬如：出纳人员不得兼做会计，银行出纳不得兼做银行对账工作，物资采购人员不得兼做库管等都是执行内部控制的具体表现。这里面规定很多，具体控制环节也很多。我就不一一讲解，大家可以仔细读一下财政部出台的内部控制规范，然后对照各自单位具体情况，建立起适合各自医院特点的内部控制制度。我这里想主要讲一下财务内部签字审批机制。
上面我们讲了财务预算，预算资金分配完成后，各部门实际动用预算资金办理业务时，我们有哪些机制可以确保资金使用合理而不致于出现财务风险和财务违规行为发生呢？这一点我以我们医院的实际做法为例向大家做一讲解。
1、坚持财务内外三级签字审批机制：一笔业务发生后，在实际报销时，首先业务主管部门经办人员和证明人必须签字，牵涉材料物资采购时采购人员和库关人员必须签字，该入库的必须先办理正常的入库手续，然后金额在1万元以内的预算内经费各主管部门的处长签字就可，1万元-5万元的在部门处长签字的基础上，需要部门主管院长签字，超过5万元以上的还需要院长签字。在实际到财务部门办理报销手续时，财务部门内部还有三级签字审批机制，即：1000元以内的会计审核岗位主管人员签字即可，1千元到1万元的需要财务科长签字审批，1万元以上得需要处长签字审批。这样做就基本可以确保每一笔业务都处于阳光监督之下，不至于出现重大财务漏洞而给单位带来财务风险。上述三级签字每一级具体金额确定各单位完全没必要照搬，可以结合各自所在单位业务量大小提高或降低标准。总之，只要达到了财务风险控制的目的就够了。
对于预算外经费的使用，一般实行项目申报论证制度。各业务主管部门遇到临时非常规业务发生，预算内经费未作安排，需要使用经费时，可以按照非常规业务性质向医院单独提交报告申请经费，院长办公会讨论通过后，以医院院长办公会名义书面向财务部门下达经费批复。财务部门接通知后单独建立项目经费预算卡，纳入预算经费内比照预算经费实行管理。
现在信息技术发达得超乎我们的想象，所以现在谈财务风险管控不能不提到计算机授权控制，尤其是我们有些单位已开通电子银行转账业务，那么如何做好网络管控和授权控制显得更加关键。关于这方面涉及的事项比较多，无法一一列举，各单位可逐一梳理，找出适合自己的管控办法。
但无论财务风险如何防范，财务人员素质提高和职业道德建设永远是一个永恒的话题。由于财务人员素质不高所产生的如财务风险预见性差,财务问题分析不透彻,财务内部控制制度制定不合理,实施不科学等问题,如要根本解决,则必须提高财务人员素质。这可以通过两个途径解决,一方面可以通过继续教育和培训,提高在职员工的业务素质和能力;另一方面,多渠道提高员工素质,尽可能聘用一些具有高素质的财务专业人才。
近几年，我们医疗界财务人员出事可不在少数，而且大多还是我们的门诊收费员、出院结算人员以及出纳员等，真正高级别的会计人员出事的还不多。这就暴露出我们财务会计队伍建设出现了问题。确实，现在社会人们的价值观过于多元，人们逐利的冲动比以往任何时候都要强，越是这样我们越是要加强财会队伍职业道德培养，通过不断地培训学习使我们这个队伍素质逐步提高；同时，在内部控制、工作流程、制约机制上尽可能严密，使我们的同志哪怕是有犯错的冲动，也没有犯错的机会。所以，现在会计工作很难做，风险也很大，有人调侃说我们现在会计、尤其是负有一定责任的会计机构负责任都是两院院士，干得好的进医院，干得不好的进法院。
财务报表质量
财务报表是财务工作成果重要表现载体之一，甚至也可以说是财务工作成果最重要的载体。它不仅可以折射出我们财务人员的工作能力和工作水平，而且可以折射出我们对工作的态度。我们在医院工作的同志可能都有这样的体会，现在的财务报表是外行看不懂、内行看不明，这其中固然有财务会计制度本身的缺陷所造成的原因，譬如：我们现在执行的1999年版的医院财务会计制度，固定资产是不提取折旧的，而是提取一般修够基金，我们的医院领导本来就没有学财务出生的，基本上都还是学医出生的专家型领导，你说他怎么看得懂，就是做企业会计的他都看不懂，何况这其中还有单价多少万元以下的设备在购置时直接列支，连提取的一般修购基金都不冲减等等，这样就把医院财务会计搞得很乱，最终谁都说不清楚。现在，基本确定2012年1月1日开始执行新的医院财务会计制度，我刚才提到的固定资产折旧问题这次可能就解决了，但会不会在实际执行中遇到新的不适应，还很难说。
我今天讲财务报表质量不是具体讲我们医院现在每月报出的资产负债表、业务收支表、结余分配表，而是想重点介绍我们财务人员如何给领导决策提供高质量、实用的财务报表。
前面我们说过，现在医院的资产负债表领导肯定是看不懂的，业务收支表因为管理费等各种分摊结果也是面目全非，这样的报表你说能给领导决策有多大的参考真的很难说。我们一个一个科目的给领导讲又几乎不可能，所以，我们财务人员在向领导例行报这些报表的同时，必须给领导及时报送一些简化、易懂、对领导决策有用的财务报表。
第一、业务收入快报。每月初三个工作日内要向领导报送上月医院业务收入总体情况，内容主要包括：业务总收入、医疗收入、药品收入等，力求简明扼要，让领导及时对医院运营成果有一个整体了解。这样的报表简便易懂，领导也会主动与前期进行对照，也会很容易发现是多了，还是少了，找找原因，采取什么对策等。如果我们办事拖拖拉拉，到了月中这几个数还报不出来，等你再报给领导时，这个月时间都已经过半，你说领导还会关心上个月的事情吗？
第二、阶段性全面分析报表。譬如每个季度、每半年医院财务状况全面分析报表，在做这些报表时要尽可能直观一些，千万不要分摊这、分摊那的，譬如：在分析收入时：总收入是多少，其中实际收到的又是多少，医保等外面欠账的有多少？是那些单位欠账，分别是多少？在分析支出时：人员经费支出多少、设备购置支出是多少、购置药品材料物资支出多少、水电气等保障性支出多少、提取了多少修够基金等，这些大帐算完后，结余有多少？总而言之，要算大账，力求让领导一目了然，你要是在这些报表中再分摊行政人员管理费，购置设备动用了多少一般修够基金什么的，几下就把领导搞晕了，你想领导还会看下去吗？这个人都是好面子的，领导更好面子，他宁可不懂装懂，也不可能事事都向你请教，所以，我们可别认为领导问多了就是对我们财务工作重视，那没准时发怒的前兆。
第三、专题财务分析。现在全社会都在谈民生，有时我们的领导也会问我们一年民生支出多少，占医院支出多大的比重？这时候我们就得费一番脑子琢磨领导想了解什么，这时候一定得与领导进行好好沟通，充分了解领导的意图和想法，然后从我们基础财务数据中提取那些一个个满足条件的分散数据，进行加工整理，做出能为领导决策起到辅助作用的报表。在制作这些报表时，我们可以根据领导意图按照我们的理解算入那些项目，剔除那些项目，简单说就是统计口径上可以有差别，但口径一旦确定，在数据上一定要真实，绝不能造假，尤其不能为讨好领导而主动造假，这是财务人员非常忌讳的。譬如：现在人员经费占医院支出的比例，很多院领导都非常关注，他们在一起时也时常交流，因为大家都怕事业单位绩效工资制度改革时，国家按历史实际核定绩效工资基数，那样，人员经费占医院支出比例低得医院就会吃亏，因为它的基数比较小，好像去年国家在中小学绩效工资制度改革中就发生过类似的问题。你说像这种情况，如何把握统计口径就非常关键，一定要与领导沟通，如果统计口径过于宽泛，比例可能不高，但医院实际支出可能很大，医院向高标准看齐有没有那么大的财力；如果统计口径过窄，比例是上去了，医院职工待遇还需不需要进一步提高？将来国家在真正实行绩效工资制度改革时口径到底是什么？这些都需要深入思考。
有人说现在医院的财务会计工作工作有点四不像，既不像企业会计那样有比较明确的准则，相对规范有序，而且逐步国际趋同，财务管理目标就是创造企业价值和追逐利润也非常清晰；它又不像行政单位会计那样相对简单，还实行收付记账制，也没有那么多类似于企业的会计业务（譬如：医院制剂核算基本等同于企业，还有大量的材料物资进进出出等）。所以，介于企业会计与行政单位之间的医院会计其实挺难做的。
财务管理它是一种价值管理，主要利用资金，成本，收入，利润等价值指标，运用财务预测，财务决策，财务运算，财务控制，财务分析等手段来组织企业中价值的形成，实现和分配，它具有很强的综合性，可以说涉及到医院的各个层面。真正要细讲起来，内容很多。我今天主要就以上四个专题与大家进行了交流，在下面第二部分讲医院经济管理时，可能还会穿插讲一些财务管理方面的问题，其实，说到底医院财务管理与医院经济管理实质上也就是一回事，只是前者比较偏重财务指标，后者更偏重业务与规划。下面我们就来探讨探讨医院经济管理问题。

第二部分 医院经济管理

谈起医院经济管理，我们不得不先谈一谈医院现在面临的大环境。因为只有对医院所处的环境有一个明确的了解和清晰地定位，才能抓住医院经济管理的核心与要害。我们医院现在所处的环境总体来讲，我个人认为“不算好也不算坏”，之所以说不算好是因为医患关系实在是太过突出，以前报道医患纠纷一般还都是一些二三线城市，譬如福建影响很大的医闹、江西医患间群殴事件等等，而大城市的大医院患者比较信得过，报道出来的还不多，现在不一样了，最近北京同仁医院、北医人民医院医生被打等，直接暴露在首都，暴露在最高卫生主管部门眼皮底下了，所以，问题比较严重。为什么说还不算坏呢？因为自2009年开始的新一轮医改，在公立医院三年改革试点推进的过程中，确实把公立医院潜在的方方面面问题都暴露了出来，包括医疗收费价格制定的不合理、医院财政补偿的不到位、药品加成政策的前事今身、来龙去脉等比较真实的反映了出来，让社会公众看清了一些事情的真相，也对医院一些难言的苦衷有所理解。如此高的社会关注度，确实有利于全社会群策群力推进公立医院改革，更何况国家还承诺计划三年投入8500亿用于医改呢！所以不算坏。
但现在对公立医院管理者来说比较困扰的有两件事，一是普遍抱怨国家财政补偿机制的不合理、补偿额度的不到位。补偿机制的不合理主要体现在医疗收费价格严重不合理上，譬如：北京一个普通的主任医师挂号费只有9元钱（其中挂号费5元、诊疗费4元），就算半天能看20个门诊患者，这一块收入满打满算也就180元，更何况这180元最后能真正分到医生个人口袋里又有多少？你再看看现在社会上做个足底、做个头发多少钱？当然有人会说医生还会开一些检查化验，可问题是别忘了医院做检查化验也是要付出相应采购设备、消耗材料试剂等成本的啊！还有床位费一天才28元钱，现在北京最便宜的宾馆一张床最低没有80-100元也下不来吧！补偿额度的不到位主要体现在国家财政对公立医院拨款额平均还不到医院业务支出总额的6%，有些经济比较发达的地区可能稍高一点，但总体看比例还是很低的。既然存在补偿机制不合理、补偿额度不到位问题，而国家明确说医改三年投入8500亿没有一点体现和动静呢？这是第一个疑惑。二是，国家在没有明显财政投入的情况下，不断要求公立医院要开展优质护理服务、提高医疗质量、通过集中招标采购不断降低药品和耗材价格等，强调公立医院要体现公益性。这就给公立医院的经济管理工作提出了极大的挑战。
其实，公立医院经济管理工作现在迫切需要解决的就是三个问题：一是如何有效调动医务人员工作的积极性，提高医院运行效率；二是如何建立一套比较科学、相对公平的绩效考核分配体系？三是如何在国家财政投入相对不足的情况下 合理筹集到医院持续发展和有效激励所需的资金？在现阶段，如果能把这三个问题解决好了，医院经济管理工作就算很不错了。
现在，全国大多数医院在解决这一问题时基本都从开展和强化医院成本核算入手，试图通过全成本核算、科室成本核算、项目成本核算等，将科室成本与收入挂钩，进而与职工奖金收入挂钩的方式，千方百计地增收节支，在不断提高医务人员收入的同时，使医院也得到快速发展。这种经济管理模式我不敢说不好，但它先天的不合理以及后天引伸出的一系列问题我们不能不正视。为什么说先天不合理呢？大家知道，我们现在的医疗收费价格根本没有与现在的市场实际接轨，譬如：像儿科，给一个小孩扎个点滴比成年人难度要大得多，可收费价格还比成年人低一半左右，没有诊断设备和化验的临床科室基本靠医务人员智力在很辛苦的劳动，但他们的劳动价值在目前收费价格体系中得不到应有的体现，相