肺结节中西医结合全程管理专家共识.pdf
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1、第 30 卷第 1 期2024年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30,No.1Jan.,2024肺结节中西医结合全程管理专家共识中国中西医结合学会 肿瘤专业委员会,北京中医药学会 肿瘤专业委员会 肺结节全程管理共识专家组摘要 目前,国内对于肺结节的中西医结合诊疗和管理缺乏共识。为制订肺结节中西医结合临床管理策略,根据近年来国内外发布的肺结节指南并结合全国多家中西医结合肿瘤防治单位的临床实践,经中国中西医结合学会肿瘤专业委员会、北京中医药学会肿瘤专业委员会组织专家充分讨论形成
2、共识。该共识结合了已有肺结节临床管理指南和中医药的干预手段,针对中医药的治疗定位和价值,对肺结节中西医结合全程管理做出规范,为更多患者的全程有效管理带来帮助。关键词 肺结节;中西医结合;全程管理;共识中图分类号 R2-0;R22;R285.5;R2-031;R259;R734.2 文献标识码 A 文章编号 1005-9903(2024)01-0149-11doi 10.13422/ki.syfjx.20240492 网络出版地址 https:/ 2023-07-24 11:17:36Expert Consensus on Whole-process Management of Pulmonar
3、y Nodules with Integrated Traditional Chinese and Western MedicineExpert Group on Whole-Process Management of Pulmonary Nodules of the Cancer Committee of Chinese Association of Integrative Medicine,Cancer Committee of Beijing Association of Chinese MedicineAbstract At present,there is no consensus
4、on the diagnosis,treatment,and management of pulmonary nodules with integrated traditional Chinese and Western Medicine in China.To establish the clinical management strategy of pulmonary nodules with integrated medicine,a consensus was formed after full discussion by the experts from the Cancer Com
5、mittee of Chinese Association of Integrative Medicine and the Cancer Committee of Beijing Association of Chinese Medicine according to the guidelines for pulmonary nodules issued in recent years and the clinical practice of multiple hospitals in the treatment of cancers with integrated Chinese and W
6、estern medicine.This consensus involves the existing clinical management guidelines of pulmonary nodules and the intervention methods of traditional Chinese medicine(TCM).Considering the therapeutic positioning and value of TCM,this consensus standardizes the whole-process management of pulmonary no
7、dules with integrated traditional Chinese and Western medicine,which will help more patients.Keywords pulmonary nodules;integrated traditional Chinese and Western medicine;whole-process management;expert consensus1 前言肺结节临床诊治的关键在于判别性质、规范管理、适时干预。“健康中国 2030”规划纲要 强调了疾病的“早诊断、早治疗”,并且肯定了中医药的价值。中西医结合诊疗模式是中国
8、独有的诊疗方式,中医、西医优势互补,可提高临床诊疗效果。中医在一些疾病病变早期干预的“治未病”“整体观念”“以人为本”等思想,与肺结节的适时干预理念正相收稿日期 2023-03-08基金项目 中华中医药学会青年求实项目(2021-QNQS-07)临床 149第 30 卷第 1 期2024年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30,No.1Jan.,2024契合。随着电子计算机断层扫描(CT)的应用普及和日益增多,我国肺结节检出率呈现明显的上升趋势1。国内外各大机构、学会陆续发布
9、了指南/共识对肺结节随访管理进行规范、建议,因人口、经济、环境等多种因素的差异,以及随着对肺结节认识的逐渐深入,各指南/共识对肺结节的随访管理建议不尽相同2-5,中医学界一些学者也对中西医结合的管理模式从不同角度进行了初步的探索6-9,但对于中西医结合诊疗和管理仍缺乏共识。基于中西医结合理念与临床需求,中国中西医结合学会肿瘤专业委员会、北京中医药学会肿瘤专业委员会组织肺结节领域资深专家从临床实践出发,同时吸收融合了同道的研究精华,对肺结节中西医诊断、治疗及临床管理进行阐述,以求充分发挥中医诊疗的优势,尤其是在随访观察期内的主导治疗价值,通过文献调查结果结合临床诊治经验,先后开展多轮专家咨询,形
10、成本次中西医结合全程管理肺结节的方案及专家共识。本共识重点关注肺结节的危险程度的判别及管理,系统整理了现代医学的诊疗手段及进展,针对现代医学缺乏对肺结节的药物治疗及随访观察过程中存在治疗空窗期的问题,创新性地将中医治疗融入肺结节全程管理当中,提出中西医结合全程管理的方案。明确中医药治疗肺结节的价值,结合已发表指南/共识、研究进展及临床经验对肺结节危险程度进行定义,并依此对中西医结合全程管理策略进行分级拟定。强调中医治疗过程中“辨病-辨证-辨体”的重要性,规范肺结节中医辨证分型及其治疗方法,初步形成肺结节中西医结合全程管理专家共识,最终目标是提升中西医结合肺结节诊疗水平,为肺结节下一步临床及科研
11、工作奠定基础。2 肺结节的定义和分类2.1定义 肺结节是指肺内直径3 cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。可为孤立或多发,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。2.2分类 根据大小,肺结节直径5 mm 者定义为微小结节,直径为 5l0 mm 者定义为小结节4;根据数量,肺结节可分为孤立结节和多发结节(2 个);根据结节密度,分为实性肺结节和亚实性肺结节:实性肺结节(SN),肺内圆形或类圆形密度增高影,病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影4;亚实性肺结节(SSN),因其内含磨玻璃密度成分,又称磨玻璃结节(GGO)10,指 CT 显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影,但病变
12、密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影3。亚实性肺结节包含两类,一类是磨玻璃病灶内不含有实性成分的非实性结节(NS)4,又称纯磨玻璃结节(pGGO)10,另一类是磨玻璃密度和实性密度均有的部分实性结节(PS)4,或称混合磨玻璃结节(mGGO)10。3 肺结节的影像学表现肺结节的 CT 影像学表现是判别结节良恶性最关键的依据,一般从以下几个方面进行评估。3.1部位 根据 2017 版 Fleischner 学会肺小结节指南11,结节的部位与结节良恶性相关,肺上叶是结节的恶性风险因素12,而位于叶间裂或胸膜下的小实性结节多为肺内淋巴结。3.2密度 肺结节的恶性概率、常见病理类型都与密度相关,根据
13、中国肺部结节分类、诊断与治疗指南(2016年版)2,肺结节的恶性概率由高到低依次PS、NS、SN;持 续 存 在、密 度 均 匀 且 较 小(直 径 5 mm)的 NS 提 示 不 典 型 腺 瘤 样 增 生(AAH)可能13;实性成分超过 50%的 PS 常提示恶性可能性大14,但也有存在表现为 NS 的微浸润腺癌(MIA)或浸润性腺癌(IAC);持续存在的 SSN 大多数为肿瘤性结节,有恶性可能,或有向恶性发展的倾向;与SSN 密度相关的平均 CT 值在鉴别诊断时具有重要参考价值,并结合结节大小及其形态的动态变化综合判断4。腺癌是最常见的恶性肺结节病理类型,目前临床上公认肺腺癌的发展趋势为
14、 AAH-AIS-MIA-IAC,其典型临床影像学表现多呈 NS-PS-SN的变化15。3.3实性成分比例(CTR)CTR 是指肺窗上实性成 分 最 大 径 与 结 节 最 大 径 的 比 值(取 值 范 围 为01),是衡量 SSN 中实性部分占比的指标,其中实性结节 CTR 值为 1,非实性结节 CTR 值为 0。CTR与结节的恶性程度有着密切关系,对患者的预后有着重要影响,总的来说 CTR 越小,术后复发概率越低、5 年生存率也越高16-18,静态与动态相结合地对CTR进行监测也是评判结节良恶性的重要方法。3.4大小 肺结节的恶性概率与大小密切相关,但更多时候需要关注其动态的变化。SSN
15、 的恶性程度判断比较特殊,目前学界越来越倾向于将这类含有磨玻璃成分的 SSN 作为一类特殊疾病对待,关注其大小动态变化的同时还要结合密度的改变及实性成分的变化进行综合评估4;根据 中国肺癌筛查与早诊早治指南(2021版)5,在对结节进行分析与记录时,建议使用平均直径,测量方法是最大长径150第 30 卷第 1 期2024年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30,No.1Jan.,2024和垂直于最大长径的最长短径(最大短径)之和除以 2,对于 PS 还应测量其实性成分的大小。
16、结节大小的变化可以反映其生长速度,恶性结节生长速度普遍较良性结节快,如恶性的实性结节体积倍增时间(VDT)多8 mm 的肺结节恶性概率约为 21.79%21,不同密度、大小的结节恶性概率也有差异,根据恶性概率的差异定义肺结节危险程度分级。结合我国肺结节实际情况,综合 肺结节诊治中国专家共识(2018 年版)4、中 国 肺 癌 筛 查 与 早 诊 早 治 指 南(2021 版)5、Fleischner 学 会 肺 小 结 节 指 南(2017 版)11及相关文献22,肺结节危险程度分级定义见表 1。5 肺结节筛查手段目前胸部 CT 仍是肺结节主要的筛查方式,其中低剂量计算机断层扫描(LDCT)的
17、普及和在肺部体检筛查中的广泛运用,是近年来肺结节检出率增高的主要原因之一。相比于传统的 X 射线检查,LDCT 可明显提高期肺癌检出率,同时降低肺癌相关的死亡率5。此外,在人工智能(AI)发展迅速的背景下,通过机器深度学习,不断完善自身的资料库,AI 展现出了独特的优势。AI 辅助下的肺结节评估方式有望为肺结节良恶性的判别、假阳性的过滤及提高阅片效率提供新方法,提高了肺结节分类准确性23。6 恶性风险预测模型肺结节恶性风险预测模型可以根据个体信息预测未来一段时间内其发生肺癌的概率,从而早期筛选出高危人群5。近年来,与肺结节恶性风险预测有关的数学模型不断兴起。目前国内外的经典模型主要有梅奥(Ma
18、yo)临床肺癌预测模型24、退伍军人(VA)肺癌风险预测模型25、Herder 模型26、PanCan模型(又称 Brock模型)27、李运(PKUPH)模型28等。其应用特点1见表 2。7 基于生物标志物的良恶性判别肺结节最常见的类型包括肿瘤性结节和炎性结节,可基于生物标志物辅助结节良恶性判别。7.1肿瘤标志物 胃泌素释放肽前体(Pro-GRP)、神经元特异烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、细胞角蛋白 19片段(CYFRA21-1)、鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)等肿瘤标志物对于鉴别良恶性肺结节有一定参考依据4,Pro-GRP 可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物;NSE 多用于
19、小细胞肺癌的诊断及治疗监测30;CEA 对恶性肺结节特异性较高但敏感性低31;CYFRA21-1主要对鳞癌诊断有参考意义;SCC 是一种非特异性的肿瘤标志物,对肺鳞癌疗效检测及预后判断具有一定意义4。单项肿瘤标志物的检测判定良恶性价值有限,多项联合检测则能一定程度提高特异性和敏感度,从而为结节定性诊断提供一定依据32-35。7.2血清自身 7 项抗体 血清自身 7 项抗体:抑癌表 1结节危险程度分级Table 1Risk classification of pulmonary nodules结节类型实性结节部分实性结节非实性结节危险分级高危 结节直径8 mm;结节直径 68 mm兼有恶性 CT
20、征象 结节直径10 mm;结节直径10 mm且 CTR0.5结节直径15 mm中危 结节直径 68 mm 且无明显恶性CT征象结节直径10 mm且 CTR0.5结节直径 815 mm低危结节直径6 mm无(考虑到部分实性结节恶性概率最高)结节直径1.5 mm;基线筛查发现指初次检出肺结节,包括末次 CT距初次检出时间小于 3个月;否则定义为非基线筛查发现(图 2和图 3同)图 1基线筛查发现肺结节随访管理路径Fig.1Baseline screening found pulmonary nodules follow-up management path153第 30 卷第 1 期2024年 1
21、 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30,No.1Jan.,2024图 3非基线筛查发现肺结节随访管理路径(亚实性结节)Fig.3Non-baseline screening found pulmonary nodules follow-up management path(SSN)图 2非基线筛查发现肺结节随访管理路径(实性结节)Fig.2Non-baseline screening found pulmonary nodules follow-up management pat
22、h(SN)154第 30 卷第 1 期2024年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30,No.1Jan.,2024肺结节发病与气、湿、热、痰、瘀、毒等病理产物产生及其相互搏结有关。病位主要在肺,与肝、脾、肾相关。以本虚标实居多。11 中医辨治方法肺结节是一个较为特殊的病种,许多肺结节患者临床无明显症状,甚至无证可辨。也有部分患者伴有一些躯体或心理不适,包括咳嗽、咳痰、焦虑、失眠等症状。对于肺结节的辨治应该在全程管理的基础上,通过辨病、辨证、辨体,“三辨”相结合进行施治51。1
23、1.1辨病 临床上许多肺结节患者就诊时仅有影像学异常并无临床症状体征,对于这类患者,无证可辨,需要从“病”论治51。“微观辨证”是辨治肺结节重要方法52,也是肺结节辨“病”治疗关键。肺结节是动态变化的病变,腺癌是恶性肺结节最常见的病理类型,前文提及目前公认的肺腺癌发展历程(AAH-AIS-MIA-IAC)及其典型临床影像学表现趋势变化(NS-PS-SN)也对应着结节恶性程度的逐渐升高,结合影像病理学、中医取象比类思维,相 应 的 其 病 理 因 素 表 现 出 从 痰 湿 向 血 瘀 的 过渡52-53。若见高密度实性成分增加,提示恶性风险增加4。结节增大,提示气机阻滞愈深,湿、痰、瘀、邪留存
24、结聚愈多、病程愈久。临床研究表明辨病治疗可对亚实性结节人群的口干舌燥、自汗盗汗、食欲 不 振、五 心 烦 热、咯 痰、及 社 会/家 庭 状 态 功 能改善49。根据肺结节辨病特点,本共识源于北京中医医院经验提出治疗肺结节的基本治疗大法为益气、化痰、散结,基本方如下,供临床参考。肺结节治疗基本方组成51:黄芪、白术、茯苓、贝母、制南星、陈皮、水蛭、莪术、龙葵、半枝莲、石见穿、金荞麦、海藻、连翘、皂刺。11.2辨证 参考 中医诊断学54、中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语:证候部分55、方剂学56、中医内科学57结合相关文献及临床经验制订如下证候分型、辨证标准及治法方药。11.2.1气郁伤肺
25、证 临床表现:胸闷不畅,时轻时重,常随太息、嗳气而减,情志抑郁,时有咳嗽,可见便秘。舌脉:舌淡红,苔薄白,脉弦。治法:行气宣肺,散结止咳。代表方:越鞠丸加减47。11.2.2寒痰阻肺证 临床表现:咳嗽痰多,痰质黏稠,或清稀色白,量多易咯,胸闷,或见哮喘痰鸣,形寒肢冷。舌脉:舌质淡,苔白腻或白滑,脉濡缓或滑。治法:宣肺散寒、化痰散结。代表方:二陈汤合三子养亲汤58。11.2.3痰热蕴(壅)肺证 临床表现:咳嗽,咯黄稠痰而量多,胸闷,气喘息粗,甚则鼻翼煽动,或喉中痰鸣、烦躁不安,发热口渴,或咳吐脓血腥臭痰,胸痛,大便秘结,小便短黄。舌脉:舌红苔黄腻,脉滑数。治法:宣肺清热,止咳化痰散结。代表方:千
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