肺结节中西医结合全程管理专家共识.pdf

第 30 卷第 1 期2024年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30，No.1Jan.，2024肺结节中西医结合全程管理专家共识中国中西医结合学会 肿瘤专业委员会，北京中医药学会 肿瘤专业委员会 肺结节全程管理共识专家组摘要 目前，国内对于肺结节的中西医结合诊疗和管理缺乏共识。为制订肺结节中西医结合临床管理策略，根据近年来国内外发布的肺结节指南并结合全国多家中西医结合肿瘤防治单位的临床实践，经中国中西医结合学会肿瘤专业委员会、北京中医药学会肿瘤专业委员会组织专家充分讨论形成共识。该共识结合了已有肺结节临床管理指南和中医药的干预手段，针对中医药的治疗定位和价值，对肺结节中西医结合全程管理做出规范，为更多患者的全程有效管理带来帮助。关键词 肺结节；中西医结合；全程管理；共识中图分类号 R2-0；R22；R285.5；R2-031；R259；R734.2 文献标识码 A 文章编号 1005-9903（2024）01-0149-11doi 10.13422/ki.syfjx.20240492 网络出版地址 https:/ 2023-07-24 11:17:36Expert Consensus on Whole-process Management of Pulmonary Nodules with Integrated Traditional Chinese and Western MedicineExpert Group on Whole-Process Management of Pulmonary Nodules of the Cancer Committee of Chinese Association of Integrative Medicine，Cancer Committee of Beijing Association of Chinese MedicineAbstract At present，there is no consensus on the diagnosis，treatment，and management of pulmonary nodules with integrated traditional Chinese and Western Medicine in China.To establish the clinical management strategy of pulmonary nodules with integrated medicine，a consensus was formed after full discussion by the experts from the Cancer Committee of Chinese Association of Integrative Medicine and the Cancer Committee of Beijing Association of Chinese Medicine according to the guidelines for pulmonary nodules issued in recent years and the clinical practice of multiple hospitals in the treatment of cancers with integrated Chinese and Western medicine.This consensus involves the existing clinical management guidelines of pulmonary nodules and the intervention methods of traditional Chinese medicine（TCM）.Considering the therapeutic positioning and value of TCM，this consensus standardizes the whole-process management of pulmonary nodules with integrated traditional Chinese and Western medicine，which will help more patients.Keywords pulmonary nodules；integrated traditional Chinese and Western medicine；whole-process management；expert consensus1 前言肺结节临床诊治的关键在于判别性质、规范管理、适时干预。“健康中国 2030”规划纲要 强调了疾病的“早诊断、早治疗”，并且肯定了中医药的价值。中西医结合诊疗模式是中国独有的诊疗方式，中医、西医优势互补，可提高临床诊疗效果。中医在一些疾病病变早期干预的“治未病”“整体观念”“以人为本”等思想，与肺结节的适时干预理念正相收稿日期 2023-03-08基金项目 中华中医药学会青年求实项目（2021-QNQS-07）临床 149第 30 卷第 1 期2024年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30，No.1Jan.，2024契合。随着电子计算机断层扫描（CT）的应用普及和日益增多，我国肺结节检出率呈现明显的上升趋势1。国内外各大机构、学会陆续发布了指南/共识对肺结节随访管理进行规范、建议，因人口、经济、环境等多种因素的差异，以及随着对肺结节认识的逐渐深入，各指南/共识对肺结节的随访管理建议不尽相同2-5，中医学界一些学者也对中西医结合的管理模式从不同角度进行了初步的探索6-9，但对于中西医结合诊疗和管理仍缺乏共识。基于中西医结合理念与临床需求，中国中西医结合学会肿瘤专业委员会、北京中医药学会肿瘤专业委员会组织肺结节领域资深专家从临床实践出发，同时吸收融合了同道的研究精华，对肺结节中西医诊断、治疗及临床管理进行阐述，以求充分发挥中医诊疗的优势，尤其是在随访观察期内的主导治疗价值，通过文献调查结果结合临床诊治经验，先后开展多轮专家咨询，形成本次中西医结合全程管理肺结节的方案及专家共识。本共识重点关注肺结节的危险程度的判别及管理，系统整理了现代医学的诊疗手段及进展，针对现代医学缺乏对肺结节的药物治疗及随访观察过程中存在治疗空窗期的问题，创新性地将中医治疗融入肺结节全程管理当中，提出中西医结合全程管理的方案。明确中医药治疗肺结节的价值，结合已发表指南/共识、研究进展及临床经验对肺结节危险程度进行定义，并依此对中西医结合全程管理策略进行分级拟定。强调中医治疗过程中“辨病-辨证-辨体”的重要性，规范肺结节中医辨证分型及其治疗方法，初步形成肺结节中西医结合全程管理专家共识，最终目标是提升中西医结合肺结节诊疗水平，为肺结节下一步临床及科研工作奠定基础。2 肺结节的定义和分类2.1定义 肺结节是指肺内直径3 cm 的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影。可为孤立或多发，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。2.2分类 根据大小，肺结节直径5 mm 者定义为微小结节，直径为 5l0 mm 者定义为小结节4；根据数量，肺结节可分为孤立结节和多发结节（2 个）；根据结节密度，分为实性肺结节和亚实性肺结节：实性肺结节（SN），肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影4；亚实性肺结节（SSN），因其内含磨玻璃密度成分，又称磨玻璃结节（GGO）10，指 CT 显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影3。亚实性肺结节包含两类，一类是磨玻璃病灶内不含有实性成分的非实性结节（NS）4，又称纯磨玻璃结节（pGGO）10，另一类是磨玻璃密度和实性密度均有的部分实性结节（PS）4，或称混合磨玻璃结节（mGGO）10。3 肺结节的影像学表现肺结节的 CT 影像学表现是判别结节良恶性最关键的依据，一般从以下几个方面进行评估。3.1部位 根据 2017 版 Fleischner 学会肺小结节指南11，结节的部位与结节良恶性相关，肺上叶是结节的恶性风险因素12，而位于叶间裂或胸膜下的小实性结节多为肺内淋巴结。3.2密度 肺结节的恶性概率、常见病理类型都与密度相关，根据 中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）2，肺结节的恶性概率由高到低依次PS、NS、SN；持 续 存 在、密 度 均 匀 且 较 小（直 径 5 mm）的 NS 提 示 不 典 型 腺 瘤 样 增 生（AAH）可能13；实性成分超过 50%的 PS 常提示恶性可能性大14，但也有存在表现为 NS 的微浸润腺癌（MIA）或浸润性腺癌（IAC）；持续存在的 SSN 大多数为肿瘤性结节，有恶性可能，或有向恶性发展的倾向；与SSN 密度相关的平均 CT 值在鉴别诊断时具有重要参考价值，并结合结节大小及其形态的动态变化综合判断4。腺癌是最常见的恶性肺结节病理类型，目前临床上公认肺腺癌的发展趋势为 AAH-AIS-MIA-IAC，其典型临床影像学表现多呈 NS-PS-SN的变化15。3.3实性成分比例（CTR）CTR 是指肺窗上实性成 分 最 大 径 与 结 节 最 大 径 的 比 值（取 值 范 围 为01），是衡量 SSN 中实性部分占比的指标，其中实性结节 CTR 值为 1，非实性结节 CTR 值为 0。CTR与结节的恶性程度有着密切关系，对患者的预后有着重要影响，总的来说 CTR 越小，术后复发概率越低、5 年生存率也越高16-18，静态与动态相结合地对CTR进行监测也是评判结节良恶性的重要方法。3.4大小 肺结节的恶性概率与大小密切相关，但更多时候需要关注其动态的变化。SSN 的恶性程度判断比较特殊，目前学界越来越倾向于将这类含有磨玻璃成分的 SSN 作为一类特殊疾病对待，关注其大小动态变化的同时还要结合密度的改变及实性成分的变化进行综合评估4；根据 中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021版）5，在对结节进行分析与记录时，建议使用平均直径，测量方法是最大长径150第 30 卷第 1 期2024年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30，No.1Jan.，2024和垂直于最大长径的最长短径（最大短径）之和除以 2，对于 PS 还应测量其实性成分的大小。结节大小的变化可以反映其生长速度，恶性结节生长速度普遍较良性结节快，如恶性的实性结节体积倍增时间（VDT）多8 mm 的肺结节恶性概率约为 21.79%21，不同密度、大小的结节恶性概率也有差异，根据恶性概率的差异定义肺结节危险程度分级。结合我国肺结节实际情况，综合 肺结节诊治中国专家共识（2018 年版）4、中 国 肺 癌 筛 查 与 早 诊 早 治 指 南（2021 版）5、Fleischner 学 会 肺 小 结 节 指 南（2017 版）11及相关文献22，肺结节危险程度分级定义见表 1。5 肺结节筛查手段目前胸部 CT 仍是肺结节主要的筛查方式，其中低剂量计算机断层扫描（LDCT）的普及和在肺部体检筛查中的广泛运用，是近年来肺结节检出率增高的主要原因之一。相比于传统的 X 射线检查，LDCT 可明显提高期肺癌检出率，同时降低肺癌相关的死亡率5。此外，在人工智能（AI）发展迅速的背景下，通过机器深度学习，不断完善自身的资料库，AI 展现出了独特的优势。AI 辅助下的肺结节评估方式有望为肺结节良恶性的判别、假阳性的过滤及提高阅片效率提供新方法，提高了肺结节分类准确性23。6 恶性风险预测模型肺结节恶性风险预测模型可以根据个体信息预测未来一段时间内其发生肺癌的概率，从而早期筛选出高危人群5。近年来，与肺结节恶性风险预测有关的数学模型不断兴起。目前国内外的经典模型主要有梅奥（Mayo）临床肺癌预测模型24、退伍军人（VA）肺癌风险预测模型25、Herder 模型26、PanCan模型（又称 Brock模型）27、李运（PKUPH）模型28等。其应用特点1见表 2。7 基于生物标志物的良恶性判别肺结节最常见的类型包括肿瘤性结节和炎性结节，可基于生物标志物辅助结节良恶性判别。7.1肿瘤标志物 胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）、神经元特异烯醇化酶（NSE）、癌胚抗原（CEA）、细胞角蛋白 19片段（CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）等肿瘤标志物对于鉴别良恶性肺结节有一定参考依据4，Pro-GRP 可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；NSE 多用于小细胞肺癌的诊断及治疗监测30；CEA 对恶性肺结节特异性较高但敏感性低31；CYFRA21-1主要对鳞癌诊断有参考意义；SCC 是一种非特异性的肿瘤标志物，对肺鳞癌疗效检测及预后判断具有一定意义4。单项肿瘤标志物的检测判定良恶性价值有限，多项联合检测则能一定程度提高特异性和敏感度，从而为结节定性诊断提供一定依据32-35。7.2血清自身 7 项抗体 血清自身 7 项抗体：抑癌表 1结节危险程度分级Table 1Risk classification of pulmonary nodules结节类型实性结节部分实性结节非实性结节危险分级高危 结节直径8 mm；结节直径 68 mm兼有恶性 CT征象 结节直径10 mm；结节直径10 mm且 CTR0.5结节直径15 mm中危 结节直径 68 mm 且无明显恶性CT征象结节直径10 mm且 CTR0.5结节直径 815 mm低危结节直径6 mm无（考虑到部分实性结节恶性概率最高）结节直径1.5 mm；基线筛查发现指初次检出肺结节，包括末次 CT距初次检出时间小于 3个月；否则定义为非基线筛查发现（图 2和图 3同）图 1基线筛查发现肺结节随访管理路径Fig.1Baseline screening found pulmonary nodules follow-up management path153第 30 卷第 1 期2024年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30，No.1Jan.，2024图 3非基线筛查发现肺结节随访管理路径（亚实性结节）Fig.3Non-baseline screening found pulmonary nodules follow-up management path（SSN）图 2非基线筛查发现肺结节随访管理路径（实性结节）Fig.2Non-baseline screening found pulmonary nodules follow-up management path（SN）154第 30 卷第 1 期2024年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30，No.1Jan.，2024肺结节发病与气、湿、热、痰、瘀、毒等病理产物产生及其相互搏结有关。病位主要在肺，与肝、脾、肾相关。以本虚标实居多。11 中医辨治方法肺结节是一个较为特殊的病种，许多肺结节患者临床无明显症状，甚至无证可辨。也有部分患者伴有一些躯体或心理不适，包括咳嗽、咳痰、焦虑、失眠等症状。对于肺结节的辨治应该在全程管理的基础上，通过辨病、辨证、辨体，“三辨”相结合进行施治51。11.1辨病 临床上许多肺结节患者就诊时仅有影像学异常并无临床症状体征，对于这类患者，无证可辨，需要从“病”论治51。“微观辨证”是辨治肺结节重要方法52，也是肺结节辨“病”治疗关键。肺结节是动态变化的病变，腺癌是恶性肺结节最常见的病理类型，前文提及目前公认的肺腺癌发展历程（AAH-AIS-MIA-IAC）及其典型临床影像学表现趋势变化（NS-PS-SN）也对应着结节恶性程度的逐渐升高，结合影像病理学、中医取象比类思维，相 应 的 其 病 理 因 素 表 现 出 从 痰 湿 向 血 瘀 的 过渡52-53。若见高密度实性成分增加，提示恶性风险增加4。结节增大，提示气机阻滞愈深，湿、痰、瘀、邪留存结聚愈多、病程愈久。临床研究表明辨病治疗可对亚实性结节人群的口干舌燥、自汗盗汗、食欲 不 振、五 心 烦 热、咯 痰、及 社 会/家 庭 状 态 功 能改善49。根据肺结节辨病特点，本共识源于北京中医医院经验提出治疗肺结节的基本治疗大法为益气、化痰、散结，基本方如下，供临床参考。肺结节治疗基本方组成51：黄芪、白术、茯苓、贝母、制南星、陈皮、水蛭、莪术、龙葵、半枝莲、石见穿、金荞麦、海藻、连翘、皂刺。11.2辨证 参考 中医诊断学54、中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语：证候部分55、方剂学56、中医内科学57结合相关文献及临床经验制订如下证候分型、辨证标准及治法方药。11.2.1气郁伤肺证 临床表现：胸闷不畅，时轻时重，常随太息、嗳气而减，情志抑郁，时有咳嗽，可见便秘。舌脉：舌淡红，苔薄白，脉弦。治法：行气宣肺，散结止咳。代表方：越鞠丸加减47。11.2.2寒痰阻肺证 临床表现：咳嗽痰多，痰质黏稠，或清稀色白，量多易咯，胸闷，或见哮喘痰鸣，形寒肢冷。舌脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉濡缓或滑。治法：宣肺散寒、化痰散结。代表方：二陈汤合三子养亲汤58。11.2.3痰热蕴（壅）肺证 临床表现：咳嗽，咯黄稠痰而量多，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，或喉中痰鸣、烦躁不安，发热口渴，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，大便秘结，小便短黄。舌脉：舌红苔黄腻，脉滑数。治法：宣肺清热，止咳化痰散结。代表方：千金苇茎汤59或清金化痰汤60加减。11.2.4痰瘀毒结证 主症：咳嗽咳痰，量多质黏，色黄，或痰中带血，胸部憋闷，甚者胸部胀痛或刺痛。神疲乏力，气短，夜寐差，入睡困难。舌脉：舌暗红，有瘀斑，苔黄腻，脉滑数。治法：化痰活血、解毒清热散结。代表方：二陈汤合海藻玉壶汤或小陷胸汤与大柴胡汤加减61。11.2.5肺阴虚证 临床表现：干咳少痰，或痰少而黏稠，不易咯去，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，午后潮热，盗汗，颧红，或痰中带血，声音嘶哑。舌脉：舌红少津，苔薄白干或少，脉细数。治法：养阴润肺，止咳散结。代表方：桑杏汤或沙参麦冬汤加减61。11.2.6肺脾气虚证 临床表现：久咳不止，气短而喘，食欲不振、腹胀便溏，声低懒言，乏力少气，或吐痰清稀而多，或见面浮肢肿，面白无华。舌脉：舌质淡或边有齿印，苔白滑，脉细弱缓。治法：补肺健脾，益气散结。代表方：四君子汤合玉屏风散加减59。11.3辨体 肺结节虽然生长在局部，但从一开始就是一个“全身性疾病”。临床上无明显症状表现时可应用中医体质理论对患者形态结构、生理功能、心理状态等方面特质进行评估62以辨明体质指导 治 疗，体 质 辨 识 具 体 参 照 中 华 中 医 药 学 会 于2009年制定的 中医体质分类判定表，将患者体质划分为平和质、气郁质、气虚质、痰湿质、湿热质、阳虚质、阴虚质、血瘀质、特禀质，可据此指导患者用药、情志调摄、饮食起居、运动导引等改善体质。11.4中医外治法 11.4.1穴位贴敷 如肺结节穴位贴膏59，药物组成主要有白芥子、细辛、甘遂、延胡索、生姜等，温阳通络、活血行气、攻逐瘀滞结聚。11.4.2 艾 灸 可 灸 阴 陵 泉 以 健 脾 运 化 水 液，灸155第 30 卷第 1 期2024年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30，No.1Jan.，2024丰隆穴以祛痰，灸合谷、太冲、期门、章门、膈腧、血海以疏导气机、化瘀生新63。12 疗效评价建议：以影像学变化为主要疗效评估手段，以影像见结节平均直径或实性成分缩小1.5 mm 为结节缩小标准64，同时参考中医症状相关指标综合评估治疗前后疗效。多 数 专 家 认 可 借 鉴 实 体 瘤 疗 效 评 价 标 准RECIST1.1评估疗效65，其中亚实性结节还可以 CT值评估疗效66。12.1基于影像学的疗效评估 可以通过影像学评估疗效，直接获得的疗效指标包括结节直径、体积、密度、数量等评估指标，经统计处理后得到的疗效指标包括通过直径计算的体积、结节吸收率67、自定义结节缩小程度37、自定义结节 CT 评分50，此外AI辅助影像学评价也可供参考，包括计算 VDT、生长速度等68。射频消融等治疗可采用影像学自定义的消融标准69。12.2基于症状学的疗效评估 目前尚无专为肺结节患者设计的症状学疗效评估工具，有待未来进一步开展相关研究。可应用生活质量量表（SF-36）、日常生活活动能力量表（ADL）、功能独立性测量量表（FIM）等评估生存质量。对失眠的患者可应用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）、睡眠障碍量表（SDRS）等评估睡眠质量。对情绪不佳患者可采用抑郁自评量表（SDS）、9条目患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）等量表评估抑郁情绪，采用焦虑自评量表（SAS）、GAD-7等量表评估焦虑情绪。13 中医调护13.1饮食养生 肺结节患者在饮食上需注意少食肥甘之品，脾胃虚弱者难以运化，从而生痰生湿，不利于肺结节的消散。平素可饮服玫瑰花、陈皮等代茶饮调理气机，服用山药、白扁豆、黄芪等药食同源之品健运脾胃。13.2情志调摄 日常生活中注意情志的调摄，忌情志过极，宜培养爱好，修身养性，调畅情志。13.3起居环境 居住室内应保持空气良好，及时通风换气；室外活动应避开雾霾等空气污染天气。13.4导引运动 注重规律、适量体育活动，可习练八段锦、五禽戏等传统功法强身健体，借助导引使全身气机通畅。14 展望现代医学目前对肺结节的发病机制认识尚不清楚，对其良恶性的判断也有待提高，部分机构存在一定过度诊断和治疗情况，随访观察期缺乏确切有效的内科治疗手段，这为中医药干预肺结节提供了契机。中医药在针对局部病灶、改善患者症状及体质和缓解患者焦虑抑郁的情绪方面都有独特的优势，但尚缺乏高级别循证医学证据的支持，希望此共识能为中西医结合治疗肺结节的临床与科研相关问题提出规范和借鉴，为广大临床工作者在真实世界实践过程中遇到类似问题时提供决策和管理参考。专家组倡导各单位协力开展中国肺结节科学研究，未来将继续结合本土数据、循证医学争议及临床实践中的新进展、新问题更新共识，进一步规范及优化肺结节中西医结合全程管理路径。15 专家组成员组长：杨国旺 首都医科大学附属北京中医医院专家组成员（按姓氏笔画排序）：于明薇首都医科大学附属北京中医医院王仁贵首都医科大学附属北京世纪坛医院王臻首都医科大学附属北京朝阳医院王笑民首都医科大学附属北京中医医院龙志强北京大学第一医院纪建松丽水市中心医院李肖中国医学科学院肿瘤医院李泉旺北京中医药大学东方医院李晶河北医科大学第四医院刘怀民河南省肿瘤医院刘丽坤山西省中医院张霄潇中华中医药学会杨国旺首都医科大学附属北京中医医院庞博中国中医科学院广安门医院祝勇首都医科大学附属北京中医医院徐巍哈尔滨医科大学附属第一医院韩毅首都医科大学附属北京胸科医院霍健伟首都医科大学附属北京中医医院执笔人：张兴涵首都医科大学附属北京中医医院张怀锐首都医科大学附属北京中医医院念家云首都医科大学附属北京中医医院于明薇首都医科大学附属北京中医医院杨国旺首都医科大学附属北京中医医院参考文献 1王昭珏，赵静，王孟昭.孤立性肺结节恶性概率预测模型的研究进展及临床应用J.中国肺癌杂志，156第 30 卷第 1 期2024年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30，No.1Jan.，20242021，24（9）：660-667.2周清华，范亚光，王颖，等.中国肺部结节分类、诊断与治疗指南（2016年版）J.中国肺癌杂志，2016，19（12）：793-798.3宁晔，谢冬，佘云浪，等.2020版 NCCN 肺癌筛查指南解读 J.中国胸心血管外科临床杂志，2020，27（3）：251-254.4中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国肺癌防治联盟专家组.肺结节诊治中国专家共识（2018 年版）J.中华结核和呼吸杂志，2018，41（10）：763-771.5赫捷，李霓，陈万青，等.中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021，北 京）J.中 华 肿 瘤 杂 志，2021，43（3）：243-268.6谭可欣，郑佳彬，张旭，等.中医药在肺结节全程管理中的优势及展望 J.中医杂志，2022，63（14）：1388-1393.7杨双，李艳华，兰雪妮，等.基于中医“六位一体”全程管理模式探析中医防治肺部结节 J.实用中医药杂志，2022，38（5）：862-864.8孟玉凤，冯淬灵.基于治未病理论及辨体-辨病-辨证模式的肺结节全程管理初探 J.中医杂志，2022，63（10）：927-930，935.9李要远，花宝金，郑红刚.中医药参与肺结节临床管理的探讨 J.中国医药导报，2022，19（3）：111-114.10傅方求，马相宜，张扬，等.磨玻璃结节型肺癌患者的个体化全程管理策略 J.中国胸心血管外科临床杂志，2022，29（1）：1-10.11MACMAHON H，NAIDICH D P，GOO J M，et al.Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT images：From the Fleischner Society 2017 J.Radiology，2017，284（1）：228-243.12MCWILLIAMS A，TAMMEMAGI M C，MAYO J R，et al.Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CTJ.N Engl J Med，2013，369（10）：910-919.13MAESHIMA A M，TOCHIGI N，YOSHIDA A，et al.Clinicopathologic analysis of multiple（five or more）atypical adenomatous hyperplasias（AAHs）of the lung：Evidence for the AAH-adenocarcinoma sequenceJ.J Thorac Oncol，2010，5（4）：466-471.14OHDE Y，NAGAI K，YOSHIDA J，et al.The proportion of consolidation to ground-glass opacity on high resolution CT is a good predictor for distinguishing the population of non-invasive peripheral adenocarcinoma J.Lung Cancer，2003，42（3）：303-310.15INAMURA K.Clinicopathological characteristics and mutations driving development of early lung adenocarcinoma：Tumor initiation and progression J.Int J Mol Sci，2018，19（4）：1259.16TSUTANI Y，SUZUKI K，KOIKE T，et al.High-risk factors for recurrence of stage lung adenocarcinoma：Follow-up data from JCOG0201.J.Ann Thorac Surg，2019，108（5）：1484-1490.17SUZUKI K，WATANABE S，WAKABAYASHI M，et al.A nonrandomized confirmatory phase study of sublobar surgical resection for peripheral ground glass opacity dominant lung cancer defined with thoracic thin-section computed tomography（JCOG0804/WJOG4507L）J.J Clin Oncol，35（15 _suppl）：8561-8561.18Saji H，Okada M，Tsuboi M，et al.Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer（JCOG0802/WJOG4607L）：A multicentre，open-label，phase 3，randomised，controlled，non-inferiority trial J.Lancet，2022，399（10335）：1607-1617.19HEUVELMANS M A，OUDKERK M，DE BOCK G H，et al.Optimisation of volume-doubling time cutoff for fast-growing lung nodules in CT lung cancer screening reduces false-positive referrals J.Eur Radiol，2013，23（7）：1836-1845.20晁培培，丁锋，肖辉，等.CT 征象联合肿瘤标志物对孤立性肺结节良恶性的鉴别诊断分析 J.医学影像学杂志，2022，32（2）：236-239，253.21HOSTETTER J M，MORRISON J J，MORRIS M，et al.Personalizing lung cancer risk prediction and imaging follow-up recommendations using the National Lung Screening Trial datasetJ.J Am Med Inform Assoc，2017，24（6）：1046-1051.22武强，孔浩，张博友，等.早期非小细胞肺癌外科手术方式的争议 J.中国胸心血管外科临床杂志，2022，29（8）：1066-1072.23唐智贤，王一淼，周靓怡，等.人工智能技术在肺部影像辅助诊断中的应用进展 J.中国医学物理学杂志，2022，39（5）：655-660.24SWENSEN S J，SILVERSTEIN M D，ILSTRUP D M，et al.The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules.Application to small radiologically indeterminate nodules J.Arch Intern Med，1997，157（8）：849-855.25GOULD M K，ANANTH L，BARNETT P G.A clinical model to estimate the pretest probability of lung cancer in patients with solitary pulmonary nodulesJ.Chest，2007，131（2）：383-388.26TANNER N T，PORTER A，GOULD M K，et al.157第 30 卷第 1 期2024年 1 月中国实验方剂学杂志Chinese Journal of Experimental Traditional Medical FormulaeVol.30，No.1Jan.，2024Physician assessment of pretest probability of malignancy and adherence with guidelines for pulmonary nodule evaluation J.Chest，2017，152（2）：263-270.27ZHAO H，MARSHALL H M，YANG I A，et al.Screen-detected subsolid pulmonary nodules：Long-term follow-up and application of the PanCan lung cancer risk prediction modelJ.Br J Radiol，2016，89（1060）：20160016.28李运，陈克终，隋锡朝，等.孤立性肺结节良恶性判断数学预测模型的建立 J.北京大学学报：医学版，2011，43（3）：450-454.29CALLISTER M E，BALDWIN D R，AKRAM A R，et al.British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodulesJ.Thorax，2015，70（Suppl 2）：ii1-ii54.30YU Z，LU H，SI H，et al.A highly efficient gene expression programming（GEP）model for auxiliary diagnosis of small cell lung cancerJ.PLoS One，2015，10（5）：e0125517.31奚小祥，吕必宏，叶婷，等.NSE、Cyfra21-1、CEA 及CA125 在孤立性肺结节诊断中的价值 J.实用临床医药杂志，2015，19（21）：41-43，51.32CHEN F，LI J，QI X，et al.Diagnostic value of CYFRA 21-1 and carcinoembryonic antigen in diagnosis of operable lung cancer from benign lung diseaseJ.J Cancer Res Ther，2018，14（Supplement）：S400-S404.33MOLINA R，MARRADES R M，AUG J M，et al.Assessment of a combined panel of six serum tumor markers for lung cancerJ.Am J Respir Crit Care Med，2016，193（4）：427-437.34胡召锁，李树锦，谢曙文.多种肿瘤标志物联检诊断孤立性肺结节的临床应用价值分析 J.国际检验医学杂志，2017，38（24）：3424-3425，3428.35袁 丽 侠，张 玲，张 清 禄，等.CYFRA21-1、CA153、SCC、CRP联合检测在肺癌诊断中的应用价值 J.临床医学研究与实践，2022，7（1）：122-125.36赵娟，刘宁，郭婧婧，等.7 种肿瘤相关抗原自身抗体检测在肺癌诊断中的意义 J.临床检验杂志，2017，35（5）：326-329.37贾金芳，黄静，朱晓莉.肿瘤相关自身抗体对恶性肺结节的诊断价值 J.中国肿瘤临床，2020，47（6）：271-276.38蔡学琴，王保龙.肺癌自身抗体对肺结节