translated_2023+欧洲失眠指南：失眠的诊断和治疗（中文更新版）.docx

接收日期：2023年8月16日 接受日期：2023年8月21日

DOI：10.1111/jsr.14035

审查

欧洲失眠指南：失眠诊断和治疗的更新2023

Dieter Riemann 1,2 | Colin A. Espie 3 | Ellemarije Altena 4 |
Erna Sif Arnardottir 5,6 | Chiara Baglioni 7 | Claudio L. A. Bassetti 8 |
Celyne Bastien 9 | Natalija Berzina 10 | Bjørn Bjorvatn 11 | Dimitris Dikeos 12 |Leja Dolenc Groselj 13 | Jason G. Ellis 14 | Diego Garcia-Borreguero 15 |Pierre A. Geoffroy 16 | Michaela Gjerstad 17 | Marta Gonçalves 18 |
Elisabeth Hertenstein 19 | Kerstin Hoedlmoser 20 | Tuuliki Hion 21 |
Brigitte Holzinger 22 | Karolina Janku 23 | Markus Jansson-Fröjmark 24,25 |Heli Järnefelt 26 | Susanna Jernelöv 24，25 | Poul Jørgen Jennum 27 |
Samson Khachatryan 28 | Lukas Krone 3、8、19 | Simon D. Kyle 3 |Jaap Lancee 29 | Damien Leger 30 | Adrian Lupusor 31 |
Daniel Ruivo Marques 32,33 | Christoph Nissen 34 | Laura Palagini 35 |Tiina Paunio 36 | Lampros Perogamvros 34 | Dirk Pevernagie 37 |
Manuel Schabus 20 | Tamar Shochat 38 | Andras Szentkiralyi 39 |
Eus Van Someren 40,41 | Annemieke van Straten 42 | Adam Wichniak 43 |Johan Verbraecken 44 | Kai Spiegelhalder 1

摘要
自2017年以来，失眠领域的进展使得有必要对欧洲失眠指南进行更新。失眠及其合并症诊断程序的建议包括：临床访谈（包括睡眠和病史）；使用睡眠问卷和日记（以及体格检查和有指征时的其他测量）(A)。不建议将活动描记法用于失眠的常规评价(C)，但可能有助于鉴别诊断目的(A)。多导睡眠监测应用于评价其他睡眠障碍（如周期性肢体运动障碍、睡眠相关呼吸障碍等）、难治性失眠(A)和其他适应症(B)。失眠的认知行为治疗被推荐为任何年龄成人（包括有合并症的患者）慢性失眠的一线治疗，可当面或数字应用(a)。当失眠的认知行为治疗不充分时
通信
Dieter Riemann，临床心理学和心理生理学系，精神障碍中心，医学中心-弗莱堡大学，医学院，弗莱堡大学，德国；Hauptstr.5,D-79104 Freiburg,Germany.
电子邮箱：[e-mail]

隶属关系参见第26页

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©2023版权归作者所有。John Wiley&Sons Ltd代表欧洲睡眠研究学会出版的睡眠研究杂志。

J Sleep Res. 2023;32:e14035.
https://doi.org/10.1111/jsr.14035
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RIEMANN ET AL.
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有效，可以提供药物干预(a)。苯二氮卓类(A)、苯二氮卓类受体激动剂(A)、daridorexant(A)和低剂量镇静类抗抑郁药(B)可用于失眠的短期治疗（≤4周）。在某些情况下，考虑到这些物质的优点和缺点，可以开始使用这些物质进行长期治疗(B)。在某些情况下，食欲素受体拮抗剂可使用长达3个月或更长时间(A)。≥55岁的患者可使用缓释褪黑素长达3个月(B)。不推荐抗组胺药物、抗精神病药物、速释褪黑素、雷美替胺和植物治疗药物用于失眠治疗(A)。光照治疗和运动干预可能有助于作为失眠认知行为治疗的辅助治疗(B)。

克氏液
诊断、循证医学、指南、失眠、治疗

1 | P总结患者

1.1 | 什么是失眠？

失眠是一种睡眠障碍，人们为了入睡或保持睡眠而努力。有些人同时存在这两个问题，另一些人也可能存在清晨觉醒，他们在比预期更早的时间醒来后无法恢复睡眠。重要的是，这些夜间睡眠困难加上显著的日间问题，影响人的最佳功能。通常会出现日间疲乏、情绪低落或易激惹以及注意力集中问题。被诊断为“异构体-
nia disorder”，这些困难必须至少发生几次a
为期3个月。失眠是一种非常常见的疾病（占欧洲成年人群的10%），除了大量的个人痛苦外，它还会导致医疗保健服务和整个社会的成本增加（例如工作生产力降低）。

1.2 | 如何治疗失眠？

目前，治疗失眠有两种方法。根据科学证据，第一种也是最有效的方法是失眠的认知行为治疗(CBT-i)。顾名思义，CBT-I解决了失眠的精神或认知方面（例如赛车思维），行为方面重建了健康的睡眠模式。CBT-I可以作为单次或分组治疗（面对面[F2F]）或作为数字治疗提供，在数字治疗中作为基于网络的干预或基于治疗的应用程序提供。治疗失眠的第二种方法是药物（即基于药物）。有多种睡眠药物可用，但建议仅短期服用（不超过4周），以避免身体习惯或依赖它们。在某些情况下，权衡利弊后，有些药物可能会给予更长的时间。
1.3 | 谁制定了本指导原则？

本欧洲失眠指南2023由欧洲睡眠研究学会(ESRS)和欧洲失眠网络(EIN)的一组研究人员和临床医生制定。

1.4 | 本指导原则推荐哪种治疗？

建议所有失眠患者，无论是否有其他疾病或心理健康问题，均提供CBT-i作为其初始治疗。CBT-I可由临床医生或治疗师(F2F)提供，或（首选指导）使用科学论证的网络或移动治疗平台进行数字化治疗。如果这种方法不够有效，建议患者及其治疗医生共同决定是否开始药物治疗。目前，证据表明，药物治疗一般应限于最多4周，甚至谨慎：在数天至数周内产生耐受性。不建议增加剂量，可能会加速依赖性的发展。在某些情况下，可能需要更长的治疗期，仔细权衡利弊。

2 | 指导原则报告

本指南是2017年发布的欧洲失眠指南(Riemann,Baum,et al.,2017)的更新，由ESRS和EIN的工作组制定。欧洲失眠指南基于德国失眠指南(Riemann,Baglioni,et al.,2017)，并得到世界睡眠学会的认可(Morin et al.,2021)。正在对德国失眠指南进行修订(Spiegelhalder et al.,2023)。欧洲失眠指南的首次更新受到德国失眠指南修订版的启发和借鉴。

本指南重点关注国际疾病分类(ICD-10/ICD-11)定义的慢性失眠成人患者的目标人群。这包括失眠的所有亚型，例如，非器质性失眠/慢性失眠和与躯体（以前称为“器质性”失眠）或精神障碍共病的失眠。本指导原则针对18岁以上的成年患者。未对有关儿童和青少年失眠的文献进行综述。
本指导原则是基于对所有相关国际文献的回顾，对欧洲临床服务的提供具有特别的意义。以门诊或住院方式参与失眠诊断和治疗的医疗保健专业人员将有兴趣。大多数失眠由初级保健机构的全科医生和非睡眠医学专家的临床医生治疗。指南也应有助于此类患者（即，在常规临床治疗中无法获得高级专业知识或设备的失眠患者）。本指导原则也应适用于精神病学、临床心理学/心理学、心身医学、神经病学、职业医学、药理学/药理学和其他医学专业的专家，他们通常在以下情况下接诊失眠患者：其他共病的身体和精神健康状况。最后，本指导原则将特别关注接受过睡眠医学培训的专业人员，这些专业人员是ESRS的成员或具有ESRS的资质。
修订后的指导原则强调了反映知识和实践进展的临床管理方面，这些方面可以从更新的证据中删除。因此，较少强调对2017版中已概述的现存信息进行详细复制(Riemann,Baglioni,et al.,2017)。

2.1 | 文献检索

2023年更新的设计是建立在第一份指导原则的科学知识和临床建议的基础上，该指导原则涵盖了截至2016年6月的证据(Riemann,Baglioni,et al.,2017；Riemann,Baum,et al.,2017)。因此，该策略旨在补充和扩展之前的文献检索，同时应用一致的方法。
因此，确定相关研究关于失眠的主题，使用数据库Pubmed和Cochrane Library（www. ）2016年6月至2022年10月期间（进一步更新至2023年5月）。对于本次更新，主要的荟萃分析被确定为推荐分级的基础。如果对给定主题进行了几项荟萃分析，则选择最近期和定性更好的荟萃分析进行首次展示。通过方法学严谨性判断荟萃分析的质量，如低偏倚风险、纳入研究的数量或样本量。对于未发表荟萃分析的主题，使用了系统综述或定性适当的随机对照研究。
文献检索使用了以下关键词：
对于非药物治疗领域，关键词“失眠” 与其他关键词相关检索：“睡眠卫生”、“放松”、“正念”、“行为疗法”、“认知疗法”、“认知行为疗法”、“刺激控制”、“睡眠限制”、“心理治疗”、“光照疗法”、“劳累”、“音乐”、“非侵入性脑刺激”。

对于药物治疗领域，检索关键词“失眠”与其他关键词相关：“苯二氮卓类”、“苯二氮卓类受体激动剂”、“镇静抗抑郁药”、“抗精神病药”、“神经阻滞剂”、“食欲素”、“抗组胺药”、“草药”、“植物疗法”、“褪黑素”。

此外，手动检索了《睡眠医学综述》期刊，以查找关于失眠诊断和治疗的荟萃分析。本刊截至2022年10月的所有期刊均被纳入，此外，文章被纳入“出版中”。

2.2 | 撰写和达成共识

该更新的初稿由Dieter Riemann和Kai Spiegelhalder制定和撰写，部分（在适当的情况下）遵循德国失眠指南的更新(Spiegelhalder et al.,2023)。下一步，所有相关作者均收到指南初稿（2023年4月15日），并被要求在4周内（2023年5月15日）提供反馈。在收到反馈并将建议的变更/改进纳入指南第二稿后，于2023年7月21日和8月1日举行了两次在线会议，讨论该版本的指南并达成共识。然后在2023年8月7日前发出指南的第三份草案，要求所有作者最终同意。最后，在提交至睡眠研究杂志(JSR)之前，该指南获得了ESRS指南委员会和ESRS委员会的批准。

2.3 | 证据/建议分级

为了对纳入研究/荟萃分析的证据进行分级，以更新指南中的建议，遵循了与2017年(Lorenz et al.,2001；Riemann,Baglioni,et al.,2017；Riemann,Baum,et al.,2017)相似的程序（表1）。
根据该方案并通过所有相关作者之间的共识决定，将证据等级转换为建议等级。更多详情请参见Riemann,Baum,et al.中的补充材料。(2017)。我们没有仅使用两种类型的建议（强推荐与弱推荐；Rie-mann,Baum,et al.,2017），而是为本次更新使用了四步建议，范围从A（非常强推荐）、B（强推荐）、

C（弱推荐）至D（非常弱推荐）。请注意：如表中所建议的，评价水平并不总是直接转化为推荐等级。1在某些情况下，共识决定成为建议分级的决定性因素。
荟萃分析报告的效应量分级如下：效应量(Cohen’s D)≥0.2– < 0.5：小效应；效应量
≥0.5– < 0.8：中等效应；效应量≥0.8：较大效应。

3 | 失眠的诊断

本指南的2017版反映了DSM-5（美国精神病学会诊断和统计手册；APA，2013）和第三版ICSD-3（国际睡眠障碍分类；AASM，2014）推荐的对失眠本身作为一种疾病（失眠障碍）的理解取得的显著进展。然而，大多数欧洲国家的执业临床医生通常必须遵守国际疾病分类（ICD：世界卫生组织）。因此，值得注意的是，最新修订版(ICD-11)在2019年世界卫生大会第72次会议上获得认可，并于2022年1月1日在全球生效(WHO，2022)。而既往版本(ICD-10；WHO，1994)区分了“非器质性”与
“器质性失眠”，这种区别被放弃，因为不是证据
基于ICD-11，支持综合类别“慢性失眠”（代码7A00；和“短暂性失眠”的“短期失眠”）。根据DSM-5、ICSD-3和ICD-11的失眠障碍标准现在大体一致，并在
表2和表3。
表E 2 根据ICSD-3的慢性失眠障碍诊断标准(AASM，2014)
A.患者报告，或患者的父母或看护者观察到以下一项或多项：
1. 入睡困难
2. 难以维持睡眠
3. 比预期早醒
4. 在适当的时间抗卧床
5. 在没有父母或看护者干预的情况下睡眠困难

B.患者报告，或患者父母或照顾者观察到以下一项或多项与夜间睡眠困难相关的情况：
1. 疲乏/不适
2. 注意力、集中或记忆障碍
3. 社会、家庭、职业或学习成绩受损
4. 情绪障碍/易激惹
5. 日间嗜睡
6. 行为问题（如多动、冲动、攻击性）
7. 动机/精力/主动性降低
8. 错误/事故倾向
9. 对睡眠的担忧或不满

C.报告的睡眠/觉醒投诉不能仅用睡眠机会不足（即为睡眠分配了足够的时间）或睡眠环境不足（即环境安全、黑暗、安静和舒适）来解释

D.睡眠障碍和相关的日间症状每周至少发生3次
E.睡眠障碍和相关的日间症状已存在至少3个月

F.睡眠/觉醒困难不能用另一种睡眠障碍更好地解释

研究类型
节段 等级
证据 建议
TA基线E 1 研究类型、证据等级和推荐等级

一项高质量RCT 1b A
RCT的系统综述/荟萃分析


1a A
表E 3 根据ICD-11（编码7A00）的慢性失眠诊断标准

高质量的系统性综述
队列研究
2a
B
(https://icd.who.int/browse11/l-m/en#/http://id.who.int/icd/entity/ 323148092)
“全部或全部原则” 1c B
慢性失眠是一种频繁且持续的启动或维持睡眠困难，尽管有足够的睡眠机会和环境，但仍会发生，并导致普遍的睡眠不满意和某种形式的日间损害。日间

结局研究 2c B
一项设计充分但数据质量中等的队列研究/RCT

1项病例对照研究 3b B
一项病例对照研究的系统性综述

专家意见等。 5 D
中等质量的病例系列/队列或病例对照研究
2b B

3a B

4 C
症状通常包括疲劳、情绪低落或易激惹、全身不适和认知障碍。睡眠障碍和相关的日间症状每周至少发生数次，持续至少3个月。一些慢性失眠患者可能表现出更多的发作性病程，睡眠/觉醒困难反复发作，在数年内一次持续数周。在无日间损害的情况下报告睡眠相关症状的个体不被视为患有失眠障碍。如果失眠是由于另一种睡眠-觉醒障碍、精神障碍、另一种医学疾病或一种物质或药物所致，只有当失眠是临床的独立重点时，才应诊断为慢性失眠

缩略语：RCT，随机对照研究。
注意。

在本更新中，我们将不对失眠的病因学和/或病理生理学概念进行评论，因为这将远远超出本指南的职权范围。感兴趣的读者可以参考最近的工作，其中大部分是JSR特殊失眠问题的一部分（Dressle&Riemann，2023；Espie，2023；Fernandez&Perlis，2023；Palagini等人，2023；Reffi等人，2023；Riemann等人，2022；Tang等人，2023；van Someren，2021）。
相关诊断程序概述见表4。

3.1 | 失眠主诉

慢性失眠的诊断根据DSM 5、ICSD-3和ICD-11，疾病仍然仅基于采集临床病史（既往病历）和患者自我报告的入睡或睡眠维持困难，或清晨觉醒。同样，

TA BL E 4 伴或不伴合并症的失眠的诊断管理
一般既往史和检查(A)

• 既往和当前躯体、神经和精神障碍

• 人格因素、工作和伙伴关系状况、人际关系冲突

• 物质使用（药物、酒精、咖啡因、尼古丁、非法药物）

• 体格检查（如有指征）

• 其他指标（如有指征）：实验室检查，包括血细胞计数、甲状腺、肝脏和肾脏参数、C反应蛋白、血红蛋白、铁蛋白和维生素B12；如有指征：心电图、脑电图、计算机断层扫描/磁共振断层扫描、昼夜节律标志物（褪黑素、核心体温）
• 如有必要，既往病历应包括护理人员

睡眠史(A)

• 睡眠主诉和日间功能病史

• 来自床伴/护理者的信息（打鼾、呼吸暂停 = 呼吸暂停、睡眠期间周期性肢体运动、夜间不安、“奇怪”行为）
• 工作时间/昼夜节律因素（轮班工作和夜间工作、相位提前、延迟）

• 睡眠-觉醒模式，包括日间睡眠（睡眠日记、睡眠问卷）
活动描记法

• 在临床怀疑睡眠-觉醒时间表不规则或昼夜节律睡眠-觉醒障碍的情况下(A)
• 如果临床怀疑睡眠中周期性腿部运动(A)

• 评估定量静息活动(A)和睡眠参数(C)

前列腺电图

• 在临床怀疑共病的情况下睡眠障碍(A)

• 难治性失眠(A)

• 在临床怀疑主观体验和PSG测量的睡眠之间存在较大差异的情况下(B)

缩略语：PSG，多导睡眠监测。
临床上必须考虑这些睡眠症状是否伴随对睡眠的不满和任何归因于日间损害，以及尽管为睡眠分配了足够的时间和在舒适的环境中睡眠的机会，但仍会发生症状。为了诊断失眠障碍，不必满足与入睡潜伏期、睡眠时间或夜间觉醒频率相关的定量标准。主诉失眠，每周至少3晚，持续3个月，并伴有相关的日间后遗症，代表慢性失眠障碍临床评价的最低限度。

3.2 | 睡眠日记和问卷

根据2017年指南(Riemann,Baglioni,et al.,2017)的认可，失眠的评估应通过使用睡眠日记至少7-14天来支持（参见共识睡眠日记：Carney et al.,2012）。失眠严重程度指数(ISI；Bastien et al.，2001)是衡量失眠严重程度的既定工具。ISI评分范围为0-28。数值从8至
14提示亚临床失眠，数值为15至21中重度失眠，数值为22至28重度失眠。作者建议社区环境中病例性的临界值为10，变化评分为8.4作为中度改善的迹象（Morin等，2011）。ISI有两个项目版本，可用于每周监测或可能需要较短版本的其他情况（Kraepelien等人，2021）。基于DSM-5失眠障碍标准的8项睡眠条件指标(SCI)是ISI的替代工具（Espie，Kyle，Hames等人，2014）。SCI还具有两项简表版本(Luik et al.,2019)，并具有200,000例成人样本的年龄和性别参考数据(Espie et al.,2018)，可靠变化指数为7个量表点。常用的匹兹堡睡眠质量指数(PSQI；Buysse et al.,1989)可能有助于获得与失眠判断相关的更广泛的睡眠相关症状。PSQI提供0-21的值，高于5的值被认为反映了临床相关的睡眠障碍。然而，需要注意的是，PSQI不是失眠障碍的测量指标，但它广泛询问了一系列其他睡眠障碍的症状。
同时，各种问卷变得可用，不仅可用于测量失眠，还可用于其他睡眠障碍的许多其他方面（感兴趣的读者可参考Shahid et al.,2012）。据我们所知，目前尚未开发用于临床的单一全面和经验证的睡眠和日间损害问卷，迫切需要该问卷。

3.3 | 活动描记法

尽管关于活动描记术的文献不断扩大，其可用性可能变得更加普遍，但对活动描记术在常规临床中的强制性应用的支持有限

失眠的评估和诊断。可使用医用级活动描记装置评价“自由生活” 睡前和睡眠时间及其变异性，在较长的时间内以相当低的成本进行，因此在怀疑昼夜节律睡眠-觉醒障碍的情况下具有特殊的应用（Smith et al.,2018）。根据两项系统性综述，许多器械基于与多导睡眠监测（PSG；Kolla等，2016；Smith等人，2018）。Rösler等人（2023）认为活动描记不能鉴别失眠患者与睡眠良好者。活动描记法可能主要有助于鉴别诊断，以识别不规则的睡前模式——然而，活动描记法不能像PSG一样提供睡眠分期的有效估计。
此外，有许多以手表或类似可穿戴设备形式提供的生活方式产品，包含某种形式的活动描记和/或心率测量。然而，目前尚未对此类器械诊断失眠的有效性和实用性进行令人满意的研究或证明(Kolla et al.,2016)。甚至有人提出，使用这些设备可能会对睡眠行为产生负面影响。

3.4 | 多导睡眠监测(PSG)

众所周知，PSG适用于临床上暂停其他睡眠障碍，如周期性肢体运动障碍(PLMD)或任何类型的睡眠相关呼吸障碍（SRBD；Crönlein等人，2012），如阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)。由于失眠不能预防或排除这类疾病，如果失眠患者存在临床怀疑，PSG同样适用。然而，PSG本身对于失眠的诊断不是必要或充分的(Dikeos et al.,2023)。失眠PSG文献的荟萃分析表明，与无睡眠主诉的对照组相比，失眠患者的睡眠效率显著降低，总睡眠时间减少，夜间觉醒时间增加，慢波睡眠和快速眼动(REM)睡眠减少（Baglioni等，2014）。然而，与睡眠良好者相比，这些差异远低于主观（即睡眠日记/问卷）睡眠测量的预期。此外，在严重的其他睡眠障碍和其他疾病中也发现了类似的偏差，导致特异性不足。虽然有人建议可以在治疗上使用关于生理、客观和主观测量之间任何差异的反馈(Tang&Harvey，2006)，但在缺乏此类数据的情况下，CBT-I和所有其他治疗对失眠障碍实质上有效。我们建议，还应对各种治疗干预（CBT-I和/或催眠药）难治的失眠患者进行PSG，以检测迄今为止的隐匿性睡眠障碍、存在疲倦/疲乏相关事故风险的患者（即专业司机等：测量睡眠剥夺的程度）以及怀疑主观和客观结果之间存在巨大不匹配的患者。Riemann et al.(2022)已经概述了
主观和客观结果之间的差异可能是通过失眠患者睡眠微观结构的改变，包括微觉醒频率的增加（尤其是REM睡眠）和快波数量的增加（在σ和β频段）。

3.5 | 医学评价

表5列出了广泛的医学、精神、神经系统疾病和物质，涉及这些背景（请注意：任何类型的医学疾病可能作为失眠的致病或促进因素）。
因此，对具有疑似合并症的失眠患者进行全面体格检查，以排除需要特定治疗的特定医学疾病，并在必要时将失眠作为合并症进行治疗。慢性失眠是精神健康状况（如抑郁或焦虑症）的独立风险因素，这一证据有力地挑战了历史上和现在过时的临床观点，即失眠主要是一种症状(Baglioni et al.,2011；Hertenstein et al.,2019)。事实上，几乎任何类型的精神障碍都经常伴有失眠或可导致失眠症状的恶化（表5）。许多失眠患者共患另一种精神障碍，可能被污名化，因此患者不会自发报告。因此，在失眠临床评价的背景下，应积极探讨任何类型的精神障碍。
失眠在卒中、帕金森病、癫痫、头痛/偏头痛和创伤性脑损伤等神经系统疾病中非常普遍(Bassetti et al.,2015,2020)。最近，失眠也被证明是一些神经系统疾病（如卒中和痴呆）的独立风险因素(Damsgard et al.,2022；Zheng et al.,2019)。
失眠在医学疾病中也非常普遍，包括糖尿病（LeBlanc等人，2018）和心血管疾病/高血压（Li,Gan等人，2021；Li,Li等人，2021；Sofi等人，2014）。事实上，睡眠障碍和健康状况之间似乎存在真正的双向关系，因此应在合并症中评价和积极治疗失眠。此外，这强调了医学和精神评价是全面失眠评估的一部分。因此，正常睡眠被认为是大脑和心理健康的重要预测因素（Bassetti等，2015）。
必须特别注意其他睡眠障碍，如SRBD/OSA、不宁腿综合征(RLS)和PLMD。直到最近，才发现相当大比例的OSA患者也表现为失眠——现在称为COMISA（失眠和睡眠呼吸暂停共病）。最近的荟萃分析表明，30%-40%的失眠患者可能患有OSA，30%-50%的OSA患者符合失眠标准(Zhang,Ren,Zhou,et al.,2019；Sweetman et al.,2021)。这些数据支持在失眠和哮喘的诊断过程中严格纳入OSA筛查工具（例如STOP-Bang问卷；Chung等，2008）。

TA BL E 5 主要医学合并症或慢性失眠的促成因素

精神
医学
神经系统
物质使用/依赖性
抑郁障碍
心血管疾病
神经退行性疾病
酒精
双相情感障碍
糖尿病
脑血管疾病
尼古丁
焦虑障碍
慢性肾脏疾病
创伤性脑损伤
咖啡因
边缘型人格障碍
慢性阻塞性肺疾病
多发性硬化
四氢大麻酚/marihuana
创伤后应激障碍
风湿性疾病
RLS/PLMD
阿片类
精神分裂症
慢性疼痛
致死性家族性失眠
“设计者”药物
物质使用障碍
任何类型的恶性疾病

可卡因

SRBD/OSA

安非他明
缩略语：OSA，阻塞性睡眠呼吸暂停；PLMD，周期性肢体运动障碍；RLS，不宁腿综合征；SRBD，睡眠相关呼吸障碍。

相反，对每例疑似SRBD患者进行失眠筛查。如果筛查问卷为OSA阳性，则需要家庭睡眠呼吸暂停检测或PSG才能有效诊断OSA。失眠是许多RLS患者的至关重要的症状。PLMD经常伴随RLS，并可能独立地促成失眠的体验。为了确定PLMD/RLS可能导致失眠的程度，应使用国际不宁腿综合征研究组评定量表(IRLSGR；Abetz et al.，2006)测量症状的发生率和严重程度。RLS的诊断主要是临床诊断，但PLMD需要PSG。
鉴于失眠主诉与OSA/SRBD、PLMD和RLS之间的共病率较高，诊断和鉴别诊断过程应极其注意描述失眠与“其他”睡眠障碍之间可能的双向关系——该信息也应直接告知治疗过程，这意味着在许多情况下，失眠和“其他”睡眠障碍将根据建议的指南/文章同时治疗(Garcia-Borreguero et al.,2016；Sweetman et al.,2023)。
此外，许多物质可能导致失眠的发生、维持或加重。
在这种情况下，饮酒可能起着突出的作用（Perney&Lehert，2018；Hu等人，2020；Hertenstein等人，2019）。通常，酒精也可用于适应不良的患者作为自我管理入睡或睡眠维持问题的自我药疗。因此，应特别探索饮酒和其他物质。失眠作为处方药的一个可能的副作用，可能发生在多种药物中，包括促肾上腺皮质激素、β受体阻滞剂、β-拟交感神经药、抗生素、抗痴呆药、选择性5-羟色胺再摄取阻滞剂和可能更多的药物（概述见Riemann&Nissen,2012；Schierenbeck等人，2008）影响睡眠。
重要的是，即使在明确的情况下，了解医学或精神障碍的致病/维持作用或给定物质的消耗，许多患者可能发生了典型的失眠心理生理恶性循环。这包括夜间不适、夜间反省、夜间反省、焦虑加重。
心理生理唤醒和行为改变，如卧床时间过长。就这些临床现象而言，这些临床现象也可能需要作为共病失眠症治疗方法的一部分来解决。
请注意，根据DSM-5、ICSD-3和ICD-11，失眠与任何类型医学疾病的共病均已得到认可——由于缺乏足够的证据，尤其是假设的医学疾病与相关失眠症状之间的直接因果关系（在治疗原发性疾病时应消失），因此放弃了原发性与继发性失眠的四级分层，而非循证医学证据。
总之，慢性失眠障碍的诊断和鉴别诊断过程是复杂的，可能不仅需要临床医生的直接时间，还需要医学检测的参与和不同医学专业之间的跨学科合作。由于失眠和几乎任何类型的医学疾病之间错综复杂的双向关系，这一过程并不容易。共病可能比例外情况更有规律，例外情况需要在非常广泛的医学背景下整合失眠治疗。
毋庸置疑，在任何治疗（CBT-I、数字CBT-I(dCBT-I)或任何类型的药物治疗）之前，必须进行适当的诊断和鉴别诊断评价。

4 | 失眠的治疗

截至2016/2017年，已发表的失眠指南倾向于支持药物治疗而非药物治疗。这两个领域都存在于平行世界（即一方面，医学专家倾向于药物治疗，另一方面，主要是临床心理学家和心理治疗师，倾向于CBT-i或其他形式的心理治疗）。在过去十年中，这种拮抗作用似乎得到了协调（参见Quaseem et al.,2016；Wilson et al.,2019；Edinger et al.,2021的指南/总结），并通过本指南的广泛作者反映。
在讨论失眠治疗时，一个至关重要的问题是失眠患者向谁和多少寻求帮助的问题

专业医疗保健。来自德国的数据（Marschall et al.,2017；来自医疗保险的数据）表明，在失眠患者中，可能不超过30%的患者曾寻求过医疗帮助。考虑到在过去12个月内，只有15%的人表示因为失眠而专门去看医生。在考虑本指导原则的治疗建议时，需要牢记这些清醒数据。考虑到失眠和所有医学疾病之间的双向关系，可以提出一个强有力的案例，不仅提高公众的意识，而且提高关于失眠的医学合作。
关于治疗选择，我们强烈建议遵循共同决策方法(Bomhof-Roordink et al.,2019)。应由临床医生概述诊断和治疗选择，并与患者一起讨论。

4.1 | 非药物治疗

4.1.1 | 认知行为失眠疗法(CBT-I)

CBT-I通常作为多组分治疗提供，包括心理教育（包括睡眠卫生）、放松疗法、睡眠限制疗法(SRT)、刺激控制疗法(SCT)和几种认知治疗策略。这些由经认证的医疗保健专业人员（主要是临床心理学家/心理或医学心理治疗师）以单一或小组形式进行4-8次治疗。Baglioni等人（2022）在全面手册/教科书中总结了这些治疗，旨在促进参与治疗的健康失眠。本书第2章（第19-41页）描述了CBT-I“标准方案”，并提供了关于科学依据、治疗原理的详细信息
和每个CBT-I组分的治疗说明(Espie，2022a)。Baglioni,Altena,et al.(2020)总结了CBT-I培训策略和CBT-I向医疗保健专业人员的传播。ESRS的网站列出了欧洲卫生专业人员目前可用的教学课程（www.esrs.eu).
多组分递送方法是其他常见疾病（如焦虑和抑郁）中CBT提供模式的典型方法。也就是说，收集了关于失眠单一成分治疗的大量早期证据（例如，进行性放松、刺激控制、反常意图、睡眠限制），并且近年来重新评价了单独的成分。这与更广泛的“解构”多模式方法、生成特定治疗的证据、理解作用机制和个性化医疗的增长相一致。

心理教育/睡眠卫生
心理教育：这通常包括关于睡眠的作用和功能、年龄相关变化以及如何调节睡眠-觉醒（昼夜节律）模式（例如两个过程）的基础信息
睡眠调节模型；Borbély,1982）。重要的是，心理教育通常被整合到CBT-i的要素中，而不是作为独立的信息。例如，双过程模型可用于向患者解释“糟糕的夜晚” 通常在
由于睡眠体内平衡，“美好的夜晚”有助于加强比率-
nale用于睡眠限制和SCT。
睡眠卫生：CBT-I也加强了这些建议（由Hauri，1991首次提出），包括关于可能影响睡眠的床室因素（例如温度、光照和噪音水平、床舒适度）和习惯（例如咖啡因、酒精、建立常规、停止计时）的建议。然而，应该注意的是，睡眠卫生本身并不构成失眠的循证治疗，睡眠卫生行为有时在失眠患者中具有“安全行为”的功能，增加了无法入睡的感知威胁。
最近“良好睡眠健康的五项原则”已经亲
这可能会对认知行为方法形成一个有用的介绍(Espie，2022b)。

放松疗法
许多最早的失眠研究包括某种形式的放松干预，以促进去觉醒(Baglioni et al.,2022)。这与行为心理治疗中广泛采用放松作为再条件反射剂相一致。对失眠的实证研究提示，简略的渐进性肌肉松弛、自体训练和意象练习最常用于失眠的治疗。目前没有证据表明一种或另一种方法更优，但可能性范围提供了大量的治疗选择。

睡眠限制疗法(SRT)
Spielman et al.(1987)提出的失眠行为模型确定卧床时间延长在失眠维持中很重要。延长卧床时间（包括小睡），通常作为对睡眠不佳的一种代偿性反应，可导致睡眠潜伏期增加、睡眠片段化和睡眠-觉醒模式时间的变异性增加。SRT旨在限制睡眠机会，并利用增加的睡眠压力来巩固睡眠并调节其发生（Spielman等，1987）。一旦睡眠得到巩固（以睡眠效率阈值 > 85%或90%为指标），目标是延长卧床时间，通常每周一次，以获得提供夜间睡眠需求、改善睡眠连续性和优化日间功能的睡眠机会。但是，SRT的配置在定义卧床处方的初始时间、卧床最短时间（例如4.5、5或6 h）、睡眠窗口的位置和每周滴定参数方面存在差异（Kyle等，2015）。假设SRT通过限制、调节和重建睡眠机会发挥作用，从而驱动认知、行为和生理通路级联反应，以改善睡眠和日间功能(Maurer et al.,2018；Spielman et al.,1987)。随机对照试验(RCT)的证据表明，急性实施SRT会增加睡前嗜睡，减少睡眠前

TA BL E 6 CBT-I治疗无合并症慢性失眠/失眠障碍疗效的Meta分析

作者（年）

人群
否。研究/患者

干预

研究终点
对研究终点的影响
Morin等人(1994)
失眠
59/2102
CBT-I和单个组分
SOL、WASO、NOA、TST
(a) CBT-I对所有参数的良好影响
(b) 良好的随访结果
Murtagh和Greenwood(1995)
失眠
66/2007
CBT-I和单个组分
SOL、NOA、TST、SQ
(a) CBT-I对所有参数的良好影响
(b) 良好的随访结果
Pallesen等人(1998)
失眠，
年龄 > 50岁
13/388
CBT-I和单个组分
SOL、NOA、WASO、TST
(a) CBT-I对所有参数的良好影响
(b) 良好的随访结果
Montgomery和Dennis（2004年）
原发性失眠，年龄 > 60岁
7/322
CBT-I、强光和体育锻炼
SOL、TST、SE、WASO
(a) CBT-I对睡眠维持的良好作用
(b) 几乎没有强光和体育锻炼的影响
Irwin等人(2006)
失眠，
年龄 > 55岁对比年轻患者
23/NA
CBT-I和单个组分
SQ、SOL、TST、SE、WASO
在老年