心脏康复分级诊疗中国专家共识.pdf
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1、 561 中国介入心脏病学杂志2022年 8月第30卷第 8期 Chin J Intervent Cardiol,August 2022,Vol 30,No.8心脏康复分级诊疗中国专家共识中国医院协会心脏康复管理专业委员会 苏州工业园区心血管健康研究院【关键词】心脏康复;分级诊疗;共识【中图分类号】R541专家共识DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2022.08.001通信作者:霍勇,Email:;徐亚伟,Email:1 1 前言我国心血管疾病的患病率仍处于上升阶段1,心血管疾病患者需要在各级医疗机构治疗、康复和随访。心脏康复是为心血管疾病患者在急性期、稳定期以及整个生
2、命过程中提供生理-心理-社会医学干预的综合性医疗措施,包括医学评估、药物治疗、运动处方、均衡营养、精神心理干预、心血管危险因素控制、健康教育、生活方式指导等,可降低心血管风险,提高患者生命质量和改善预后2-4。心脏康复是由多学科团队制订综合康复方案,对心血管疾病患者进行全面全程管理。通过心脏康复分级诊疗和三级医疗体系的上下联动密切配合,实现从医院到家庭的连续性康复医疗服务,可以满足不同临床需求的心血管疾病患者在各级医疗机构得到高质量心脏康复治疗。美国心脏协会(American Heart Association,AHA)、美国心脏病学会(American College of Cardiolo
3、gy,ACC)和欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology,ESC)已将心脏康复列为心血管疾病临床诊治指南推荐5-7。近年来我国心脏康复发展迅速,大多数地区的部分医疗机构相继建立了心脏康复中心。但是,各级医疗机构心脏康复技术发展仍不平衡,不能满足日益增长的心血管疾病患者康复和二级预防需求。心脏康复分级诊疗制度尚处于起步探索阶段,需要建立心脏康复分级诊疗服务和技术规范,促进心脏康复区域性分级诊疗制度建立,实现连续性心脏康复干预。2021年,国家卫生行政主管部门下发了关于印发加快推进康复医疗工作发展意见的通知(国卫医发202119号)8,提出加强各级医院及基层医疗
4、机构康复医疗能力建设等指导意见。为了贯彻关于加快推进康复医疗工作发展的意见,规范心脏康复临床路径、技术规范及康复转诊标准,促进各级医疗机构心脏康复分级诊疗责任管理,明确各级医疗机构心脏康复的实施内容、转诊标准和转诊流程,结合慢性冠状动脉综合征患者运动康复分级诊疗中国专家共识9、经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识10、成人肺高血压患者运动康复中国专家共识11、经导管主动脉瓣置换术后运动康复专家共识12,组织相关专家编写心脏康复分级诊疗服务技术方案。2 2 心脏康复分级诊疗2.12.1 目标明确各级医院在医疗工作中的功能定位和心脏康复分级诊疗技术方案,充分发挥二级及以上医院心脏康复中心的技术
5、优势,带动基层医疗机构对心血管疾病患者的有效管理,提高患者长期坚持心脏康复的自我责任和依从性,实现心血管疾病患者综合管理的有效性和安全性。2.2 2.2 医疗机构心脏康复功能定位心脏康复一般分为三期,各级医疗机构在各期心脏康复中有不同的定位。期康复:基于床旁监测下的急性期康复,以恢复日常生活为目标,内容包括一般临床评估、危险因素评估、早期患者教育、制订早期康复计划及出院计划。期康复:基于中心/门诊监测下的恢复期康复,以回归社会为目标,内容包括一般临床评估、危险因素评估、有氧运动能力评估、患者教育纠正不良生活方式,202208正文.indd 561202208正文.indd 5612022/9/
6、1 17:37:242022/9/1 17:37:24中国介入心脏病学杂志2022年 8月第30卷第 8期 Chin J Intervent Cardiol,August 2022,Vol 30,No.8 562 以及制订完善的康复计划,包括药物、运动、心理、饮食、戒烟及其他治疗或康复方案。期康复:基于社区和家庭的维持期康复,以回归社会后的健康维持和促进为目标,内容包括运动康复、危险因素控制、循证用药、定期随访等维持良好的生活与工作状态。2.2.12.2.1 三级医院 主要提供心血管疾病疑难危重病例的诊疗服务,如外科手术治疗、血运重建、复杂心律失常消融治疗、瓣膜病的介入治疗、植入心脏复律除颤器
7、(implantable cardioverter defibrillator,ICD)、心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)等。尽早开始期住院康复13。期康复主要在门诊提供运动康复和咨询,中高危心血管疾病患者在医学监护下进行运动康复训练;对下一级医疗机构执行运动处方中出现的异常反应进行及时会诊;承担心脏康复的教学、培训、远程指导、会诊等其他职能。2.2.22.2.2 二级医院 主要为病情稳定的心血管疾病患者提供筛查、诊疗、康复等全程管理服务。开展门诊期康复和部分需要继续住院的期康复。执行上级医院制订的心脏康复处方,评估运动风险、监控运动
8、安全,对期康复进行适度的运动处方调整;是重要的承上启下的中坚力量。同时与基层医疗卫生机构共同管理患者,指导期社区/居家康复。2.2.3 2.2.3 基层医疗机构 主要为稳定期心血管疾病患者提供期/居家心脏康复和部分期康复,包括:结合上级医院已制订的诊疗方案进行规范诊治及社区康复,或者通过远程医疗网络指导患者居家进行康复训练;积极推动中西医结合心脏康复模式。2.32.3 团队人员及职责分工完整的心脏康复团队包括:心内科专科医师或全科医师、护师、康复治疗或运动治疗师、心理师、营养师、药师等,可以兼职或实行多学科合作模式。(1)心内科专科医师或全科医师不少于1人,主要负责转诊患者、风险评估、制订个体
9、化心脏康复处方、康复期间急性心血管事件的救治,病情变化患者的实时评估和康复指导等。(2)护师不少于1人,主要负责接待患者、制订病历档案、健康教育、康复随访和医疗急救措施的执行等。(3)康复治疗或运动治疗师不少于1人,主要负责评估运动能力、指导患者具体运动训练及配合医师制订运动治疗方案。2.42.4 场地及配置2.4.12.4.1 三级及二级医院场地配置 依托心内科,建立可以治疗、随访、评估的心脏康复中心,空间设计具备急救单元、评估区、运动区、健康教育区等;至少配置1种有氧运动设备及1种上、下肢运动抗阻设备,至少配置1种心肺评估测试系统;配置急救设备包括配有除颤仪、吸氧设备、吸引器、急救药品的抢
10、救车以及听诊器、血压计、心电图机、血压监测仪、快速血糖监测仪等;开展远程居家心脏康复项目需要有远程监测平台及可穿戴设备。2.4.2 2.4.2 基层医疗机构场地配置 具备可以治疗、随访的心脏康复场所,空间设计具备健康教育区、运动区和急救单元;配置至少1种以上心脏康复运动训练设备或工具;配置急救设备。3 3 心脏康复的适宜人群及康复综合评估3.1 3.1 心脏康复的适宜人群曾发生急性心血管事件的患者是心脏康复的最重要人群,包括不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、缺血性心肌病患者,以及心脏手术史,如经皮冠状动脉介入治疗、起搏器植入术、先天性心脏病矫治术、冠状动脉旁路移植术
11、、瓣膜修补或置换术、心脏移植术患者。无症状心脏瓣膜病、无症状心肌病、外周动脉粥样硬化疾病、慢性心力衰竭患者稳定后同样需要识别、动员转诊到心脏康复中心。具有心血管疾病高危因素的患者,高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征,缺少体力活动以及已有心电图改变和心脏结构改变的患者,如左心室肥厚、无症状心脏瓣膜病、无症状心肌病患者。3.23.2 心脏康复的综合评估心血管病期康复评估内容见表114-17,期康复评估内容见表2。运动康复危险分层见表318。4 4 心脏康复综合康复方案的制订4.14.1 危险因素管理(表4)危险因素管理包括体重管理、营养管理、血压管理、血脂管理、血糖管理、戒烟管理、心理管理、运动管理
12、等,通过药物、改善生活方式、运动等控制危险因素。4.2 4.2 运动处方及训练19-214.2.14.2.1 有氧训练 是大多数心血管疾病患者或有心202208正文.indd 562202208正文.indd 5622022/9/1 17:37:242022/9/1 17:37:24 563 中国介入心脏病学杂志2022年 8月第30卷第 8期 Chin J Intervent Cardiol,August 2022,Vol 30,No.8血管疾病风险的成年人运动训练的基础。这类训练是提高心肺功能最有效的方案。期康复有氧训练方案见表5,期康复有氧训练见表6,期康复有氧训练见表7。4.2.24.
13、2.2 抗阻训练 经过适当筛选和评估后的心血管疾病患者,在时间允许的情况下和在完成有氧训练后应进行抗阻训练。虽然有充分的证据支持抗阻训练的安全性和有效性,但是对心血管疾病患者进行抗阻训练仍需谨慎。期康复抗阻训练方案见表5,期康复抗阻训练见表6,期康复抗阻训练见表7。4.2.3 4.2.3 吸气肌训练 对于心功能异常的患者,常伴有呼吸肌的异常活动而使患者的活动过早终止。吸气肌训练应用于心血管疾病患者已有证据支持19,推荐的训练方案以30%最大吸气压力(maximum pressure of inspiratory,PImax)为起始强度,每周进行3次训练,每次训练1030 min,训练周期为61
14、2周。4.2.44.2.4 平衡训练 对有跌倒风险的老年患者需要进行平衡训练,这是为了减少跌倒损伤的风险,尤其是对期康复的居住在社区中心和家庭的老年人应该强化这类训练。表 1表 1 期康复评估内容14-17项目内容标准病史(1)当前诊断及治疗(手术名称及药物、干预血管、有无术后并发症、是否进行完全血运重建)(2)既往病史(高血压、心律失常、脑血管病、冠心病、心力衰竭),既往用药史(3)合并症(糖尿病、外周血管疾病、痛风、支气管哮喘、肾病、甲状腺疾病、睡眠呼吸暂停综合征等病史)(4)重点检查体征(血压、心率、呼吸频率、身高、体重)、心脏检查注意心界、心尖搏动、心率、心律、心音(S3、P2亢进)、
15、心脏杂音、肺部检查(呼吸音、干湿啰音)、下肢水肿等(5)个人史(饮食习惯、饮酒史、吸烟),家族史(高血压、糖尿病、冠心病、卒中及发病年龄等),社会心理因素(家庭、工作、个人心理、文化程度等社会心理因素),职业情况(回归工作的需求及可能性的判断)临床相关检查(1)实验室检查:肌酸激酶或肌钙蛋白水平,BNP 或 NT-proBNP、电解质、血常规、血脂、肝肾功能、空腹血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能、血气分析等(2)超声:超声心动图、周围动静脉超声(3)心电检查:静息心电图和动态心电图(4)功能学检查:动态血压、肺功能(5)影像学检查:胸部 CT、冠状动脉 CT 血管造影等运动能力身体活动能力评估:
16、肌力评估、国际体力活动量表评估、身体平衡能力评估、步行速度、柔韧性测定、日常生活能力评估;Duke 活动状态指数、心肺运动试验、运动平板试验、6 min 步行试验,10 m 递增往返试验等营养、睡眠、心理、戒烟营养评估量表、匹兹堡睡眠质量指数、心理精神状态评估、心理和认知功能,尼古丁依赖量表等患者可进行康复活动的适应证15(1)过去 8 h 内没有新的或再发胸痛、没有新的明显的心律失常(2)肌酸激酶和肌钙蛋白水平没有升高,没有出现新的心力衰竭失代偿表现(3)静息心率 50120 次/分;静息 SBP 90150 mmHg,静息 DBP 60100 mmHg(4)氧饱和度 90%或近期下降 4%
17、康复活动禁忌证16(1)不稳定型心绞痛(2)未控制的高血压安静状态下 SBP 180 mmHg 和(或)DBP 110 mmHg(3)严重的心脏瓣膜狭窄伴有症状者(4)未控制的心率加快(130 次/分)(5)未控制的心力衰竭(6)三度房室传导阻滞未植入起搏器(7)活动性心包炎或心肌炎(8)新近形成的栓塞(肺循环或体循环)(9)夹层动脉瘤(10)急性血栓性静脉炎(11)急性全身性疾病或发热(12)其他代谢异常急性甲状腺炎、电解质紊乱、血糖或血容量不足(未纠正前)(13)严重的心理障碍活动进展17(1)适当心率增加(30 次/分,无心功能不全)(2)活动后 SBP 适当增加(1040 mmHg)(
18、3)无新发心律失常或 ST-T 段活动性改变(4)无心悸、呼吸困难、过度疲劳或活动性胸痛等新发症状(5)如果出现不能耐受运动的症状体征,必须记录,由医师评估和批准后方可恢复活动,包括:异常的血压改变(SBP降低10 mmHg或升高40 mmHg),严重的室性或房性心律失常,二度或三度房室传导阻滞,不能耐受运动的症状体征(心绞痛、明显气促、头晕)及心电图缺血改变(6)患者最初的活动过程应从仰卧位到坐位,到站立,再到下地活动;重症患者恢复直立活动或者其他体力活动前应根据患者具体情况,必要时需要医疗干预(7)患者活动进展个体差异很大,低危患者(无并发症的急性冠状动脉综合征患者或无左心室功能障碍的患者
19、)活动耐力可快速增加;而高危或体力差的患者,如充血性心力衰竭的患者则进展较慢注:S3,第三心音;P2,肺动脉瓣区第二心音;BNP,脑钠肽;NT-proBNP,N 末端 B 型脑钠肽前体;CT,计算机断层显像;SBP,收缩压;DBP,舒张压;1 mmHg=0.133 kPa。202208正文.indd 563202208正文.indd 5632022/9/1 17:37:242022/9/1 17:37:24中国介入心脏病学杂志2022年 8月第30卷第 8期 Chin J Intervent Cardiol,August 2022,Vol 30,No.8 564 表 2表 2 期康复评估内容项
20、目内容病史资料(1)诊断:心血管疾病史(高血压、冠心病、心律失常、心脏瓣膜病、心脏手术史),呼吸系统疾病,脑血管疾病,糖尿病,外周动脉疾病,贫血,肿瘤病史,骨骼肌营养不良以及神经肌肉、关节疾病和损伤病史,骨质疏松症,情绪紊乱和进食障碍(2)症状:心绞痛、胸闷、心悸、头晕等、尤其与体力活动、饱餐、情绪不安或受凉相关时(3)心血管疾病危险因素:肥胖、血脂异常、吸烟、饮酒等(4)生活方式状态:文化程度、疾病认知、社会心理、饮食、睡眠、体力活动、生命质量等(5)药物使用体格检查(1)体重、身高、身体质量指数、腰围、臀围以及腰臀比(2)心率和心律(3)静息血压(4)心肺听诊(5)颈动脉、腹部、股动脉触诊
21、和听诊(6)检查下肢,了解有无水肿、动脉搏动情况、皮肤完整性(7)有无黄色瘤和黄斑瘤(8)检查骨科、神经科或其他可能限制运动试验或训练的医学情况(9)对于冠状动脉旁路移植术、瓣膜手术或经皮冠状动脉血运重建术后,应检查胸部和腿部的伤口以及血管通路区域的情况心肺耐力检查(1)运动试验通常用于评估患者对逐步增加的体力活动的耐受力,可用于诊断、判断预后、运动康复的危险分层,并指导治疗。每位患者进入运动训练前建议应完成运动试验,并常规服用药物(2)运动试验应根据患者能力选择合适的运动试验方案和形式:心肺运动试验、运动平板试验、6 min 步行试验,10 m递增往返试验等(3)心肺运动试验:可精准测定患者
22、运动储备功能,并及时发现患者运动功能的短板,除有利于康复训练时针对短板进行训练,更高效地达到运动训练效果外,还可对心血管疾病患者进行精准的危险分层和预后判断;心肺耐力检查根据患者情况应首选心肺运动试验(4)次极量运动试验:通常预先设定终点,峰值心率为 120 次/分,或预测最大心率的 70%,或 Borg 评分(1315),或根据患者即刻情况。可用于急性心肌梗死 46 d 后的住院患者。这种低水平的试验可以为评估患者从事日常生活或其他体力活动的能力提供足够的数据,也可作为早期运动治疗的基础(5)症状限制性运动试验设计:直到患者出现运动试验必须终止的症状和体征才停止。症状限制性运动试验通常被用于
23、急性心肌梗死后 14 d 以上的患者(6)其他:当标准平板或功率车测试无法完成时,6 min步行试验可作为替代方式。当患者出现症状或临床情况发生变化时,或者在随访过程中为评价运动训练效果,都需要再次进行运动试验(7)运动康复的危险分层(表 3)决定了运动期间的临床监测策略,中高危患者需加强运动期间的监测,确保运动训练的安全抗阻运动评估(1)抗阻运动强度以局部肌肉反应为标准(2)1-RM(1-repetition maximum)是指单次运动完成的最大重量,为抗阻运动强度的参照(3)需测定患者不同肌群的 1-RM 以制订患者的抗阻训练方案(4)通常利用患者某肌群某重量最大重复次数来反推患者的 1
24、-RM柔韧及平衡功能评估(1)运动训练前的评估需包括患者的柔韧和平衡功能,以保障患者运动的安全(2)柔韧性运动包括牵拉某关键肌肉群和肌腱的次数和持续时间,包括座椅前伸试验、坐位前伸试验和抓背试验;以单腿直立平衡试验评估平衡功能精神心理评估(1)许多心血管疾病患者存在精神心理问题,减轻血管疾病带来的身体精神心理痛苦和对社会生活的影响是心脏康复的重要组成部分(2)简短的“三问法”初步筛出可能有问题的患者,推荐采用患者健康问卷-9 项(PHQ-9)和广泛焦虑问卷 7 项(GAD-7)评估患者的焦虑抑郁情绪,采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评估睡眠质量烟草依赖评估(1)吸烟是心血管疾病的独立危险因素
25、,应常规询问患者吸烟史和被动吸烟情况;对吸烟患者,应询问吸烟年限、吸烟量和戒烟的意愿(2)推荐采用尼古丁依赖量表评估烟草依赖程度4.2.5 4.2.5 柔韧性训练 最佳的骨骼肌功能即要求患者所有关节保持足够的活动范围,尤其是保持背部和大腿后部的柔韧性,这些区域缺乏柔韧性会增加慢性腰痛的风险,而成为心血管疾病患者参加活动的障碍。期康复柔韧性训练方案见表5,期康复柔韧性训练见表6,期康复柔韧性训练见表7。4.2.64.2.6 神经肌肉电刺激 常常应用于心脏康复早期,可以有效防止肌肉萎缩,提高肌肉力量和功能,维持血液流动,减少水肿,减轻疼痛等。4.34.3 辅助循环治疗4.3.14.3.1 增强型体
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