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加强脑血管病的防治工作加强脑血管病的防治工作北京大学人民医院神经内科北京大学人民医院神经内科高旭光高旭光脑血液供应的特点脑血液供应的特点成人脑重量平均成人脑重量平均13001500g脑重量仅占体重的脑重量仅占体重的2血液的需求量约占心搏出量的血液的需求量约占心搏出量的15氧消耗量占全身的氧消耗量占全身的20每分钟每每分钟每100克脑组织血流量为克脑组织血流量为5060ml每分钟每每分钟每100克脑组织消耗葡萄糖克脑组织消耗葡萄糖76mg前循环：前循环：颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉后循环：后循环：椎动脉椎动脉前循环：前循环：颈内动脉颈内动脉大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉后循环：后循环：椎动脉椎动脉缺血性卒中和缺血性卒中和TIA的常见原因的常见原因心源性栓塞占心源性栓塞占27颅外大血管病占颅外大血管病占1520颅内大血管病占颅内大血管病占58 （大血管病占大血管病占18）小血管病占小血管病占17凝血障碍性疾病占凝血障碍性疾病占3隐源性占隐源性占35列宁列宁 邱吉尔邱吉尔 斯大林斯大林 尼克松尼克松挑战挑战防治脑卒中防治脑卒中我国脑卒中发病率：我国脑卒中发病率：12080/10万万每年新发病例超过每年新发病例超过200万人万人死亡率：死亡率：80130/10万（第二死亡原因）万（第二死亡原因）致残率高致残率高家庭、社会沉重的负担家庭、社会沉重的负担以时间计算以时间计算每每12秒钟有一个中国秒钟有一个中国人发生卒中人发生卒中每每21秒钟有一个中国秒钟有一个中国人死于卒中人死于卒中我国脑卒中的严峻形势我国脑卒中的严峻形势近近10年脑卒中发病率和患病率呈上升趋势年脑卒中发病率和患病率呈上升趋势是发达国家死亡人数的总和是发达国家死亡人数的总和经济较发达的大城市出血性卒中呈明显下降经济较发达的大城市出血性卒中呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率明显上升趋势，而缺血性脑卒中发病率明显上升缺血性卒中支付的医疗费用超过缺血性卒中支付的医疗费用超过100亿人民亿人民币币/年年脑动脉既易堵又易破脑动脉出血脑动脉出血（脑出血）（脑出血）脑组织因缺血而损伤脑组织因缺血而损伤脑动脉阻塞脑动脉阻塞（缺血性脑血管病）（缺血性脑血管病）血流被阻断血流被阻断 脑血管病是如何发生的脑血管病的类型脑血管病的类型中风（脑血管意外，脑血管病，脑卒中）中风（脑血管意外，脑血管病，脑卒中）脑梗塞脑梗塞脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血概概 念念脑梗塞：急性起病，脑梗塞：急性起病，NS症状症状24h;或者症状在或者症状在24h内消失，但影像内消失，但影像 学上有缺血事件的证据学上有缺血事件的证据TIA:是一种事件，是一种事件，24h，影像学检查，影像学检查 没有病理学证据没有病理学证据卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他原因未明性原因未明性其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他样硬化动脉粥样硬化动脉粥性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注 动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分类卒中卒中缺血性卒中缺血性卒中原发性出血原发性出血脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病穿支动脉病（腔隙性）（腔隙性）心源性栓塞心源性栓塞心房纤颤心房纤颤瓣膜病瓣膜病心室血栓心室血栓其他其他隐匿性卒中隐匿性卒中其他不常见原因其他不常见原因血栓前状态血栓前状态夹层夹层动脉炎动脉炎偏头痛偏头痛/血管痉挛血管痉挛药物滥用药物滥用其他其他动脉粥样硬化动脉粥样硬化性脑血管病性脑血管病低灌注低灌注动脉源性动脉源性栓塞栓塞15%85%20%25%20%30%5%A:深部白质出血深部白质出血B：基底节出血：基底节出血（外侧，混合型，（外侧，混合型，尾尾状核头部）状核头部）C：丘脑出血：丘脑出血D：脑桥出血：脑桥出血（中、桥、延脑）（中、桥、延脑）E：小脑出血：小脑出血F：原发性脑室出血：原发性脑室出血脑出血病理改变脑出血病理改变微动脉瘤形成微动脉瘤形成血肿扩大血肿扩大动脉瘤在血管内压力的变化下，发生破裂出血动脉瘤在血管内压力的变化下，发生破裂出血Virchow三要素三要素管壁损伤管壁损伤 内皮内皮损伤血流缓慢血流缓慢 动力学力学动脉粥样硬化血栓形成的三个重要因素动脉粥样硬化血栓形成的三个重要因素聚集聚集 血小板血小板血液成分的改变血液成分的改变血液动力学改变血液动力学改变血管壁狭窄病变血管壁狭窄病变富含平滑肌细胞的厚纤维帽动脉粥样硬化斑块稳定斑块动脉粥样硬化斑块稳定斑块缺血事件主要机制：缺血事件主要机制：低血流动力学改变低血流动力学改变动脉粥样硬化斑块易损斑块动脉粥样硬化斑块易损斑块特点：特点：薄纤维帽薄纤维帽大量巨噬细胞浸润大量巨噬细胞浸润平滑肌细胞变少平滑肌细胞变少大脂质核大脂质核不一定明显狭窄不一定明显狭窄缺血事件的主要机制缺血事件的主要机制局部血栓形成，管腔局部血栓形成，管腔闭塞闭塞栓子导致远段栓塞事栓子导致远段栓塞事件件A.薄纤维帽B.大脂质核心易损斑块的类型A.薄纤维帽B.大脂质核心A：有较大的脂质核心及薄的纤维帽，内含大量巨噬细胞；B：纤维帽破裂，有不引起血管完全闭塞的血栓和早期机化；C：斑块有糜烂倾向，在富含平滑肌细胞的斑块内含有蛋白多糖；D：斑块糜烂，有不引起血管完全闭塞的血栓；E：血管滋养层破裂，斑块内出血；F：斑块内结节向官腔内突起；G：慢性狭窄伴斑块严重钙化，陈旧性血栓形成和偏心性狭窄；正常正常破裂倾向破裂倾向的斑块的斑块破裂破裂/正在修正在修复的易损斑块复的易损斑块有糜烂倾向有糜烂倾向的易损斑块的易损斑块糜烂的易糜烂的易损斑块损斑块有内出血的有内出血的易损斑块易损斑块有钙化的有钙化的易损斑块易损斑块严重狭窄的严重狭窄的易损斑块易损斑块Circulation.2003;108:1664-1672Naghavi et al.Circulation.2003;108:1664中度狭窄的斑块比严重狭窄的斑块更危险斑块存在的频率所有斑块的总危险狭窄程度每个斑块出现并发症的危险低灌注性低灌注性脑卒中脑卒中不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄动脉粥样硬化斑块的进展过程动脉粥样硬化斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定不稳定心绞痛、心绞痛、MI动脉源性动脉源性脑卒中脑卒中猝死猝死稳定性稳定性(劳力性劳力性)心绞痛心绞痛脑卒中的表现脑卒中的表现意识障碍意识障碍语言障碍语言障碍肢体瘫痪肢体瘫痪Time is Brain卒中危险因素及其预警信号方面的卒中危险因素及其预警信号方面的知识知识 2030的受访者不能说的受访者不能说出出1项卒中的危险因素，项卒中的危险因素，1060的受访者不能说的受访者不能说出出1项卒中的预警信号。项卒中的预警信号。Nicol MB.Vascular Health and Risk Management 2005;1:137引自撒拉纳克湖畔的一句格言：引自撒拉纳克湖畔的一句格言：有时，去治愈有时，去治愈常常，去帮助常常，去帮助总是，去安慰总是，去安慰非常明确的危险因素非常明确的危险因素 高血压高血压 高脂血症高脂血症 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 无症状性颈动脉疾病无症状性颈动脉疾病 心房纤颤心房纤颤 镰状细胞贫血镰状细胞贫血可能的危险因素可能的危险因素 肥胖肥胖 寡动寡动 空腹血糖异常空腹血糖异常 不良饮食营养不良饮食营养 酗酒酗酒 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症 违禁药物滥用违禁药物滥用 高凝状态高凝状态 激素替代治疗口服避孕药激素替代治疗口服避孕药 炎症过程炎症过程 呼吸睡眠暂停呼吸睡眠暂停脑血管病的首位危险因素即是高血压。脑血管病的首位危险因素即是高血压。其他脑血管病的危险因素还有心脏病、糖、其他脑血管病的危险因素还有心脏病、糖、脂代谢紊乱、嗜烟酗酒、肥胖、缺少身体脂代谢紊乱、嗜烟酗酒、肥胖、缺少身体活动、遗传和心理因素等。活动、遗传和心理因素等。脑血管病的预防(一级预防）脑血管病的危险因素早发现、早治疗脑血管病的危险因素早发现、早治疗变更生活方式变更生活方式降低体重降低体重戒酒或限制摄入戒酒或限制摄入规律的有氧运动规律的有氧运动 戒烟戒烟降低体重降低体重定义：体重指数大于定义：体重指数大于2530kg/m2肥胖是冠心病和脑血管病的触发因素，尤其是腹部肥胖。肥胖是冠心病和脑血管病的触发因素，尤其是腹部肥胖。肥胖与下列疾病有关：肥胖与下列疾病有关：高血压病，高脂血症，血糖升高。高血压病，高脂血症，血糖升高。减肥能否减少卒中的危险？（没被证实）减肥能否减少卒中的危险？（没被证实）减肥推荐于减少一些共存疾病。减肥推荐于减少一些共存疾病。体育活动体育活动体育活动能够减少卒中的发病率；体育活动能够减少卒中的发病率；（对血压、体重、糖尿病和心血管病都有益）（对血压、体重、糖尿病和心血管病都有益）（减低纤维蛋白原，减少血小板活性，减低甘油三酯，（减低纤维蛋白原，减少血小板活性，减低甘油三酯，增加增加HDL胆固醇）胆固醇）推荐：推荐：每天适度体育活动每天适度体育活动30分钟，分钟，每周至少每周至少5天。天。对卒中高危人群：有氧运动，适度增加锻炼强度，对卒中高危人群：有氧运动，适度增加锻炼强度，神经肌肉的灵活性锻炼。神经肌肉的灵活性锻炼。戒烟戒烟吸烟能引起动脉硬化；吸烟能引起动脉硬化；改变凝血系统（增加纤维蛋白原，增加血小板聚集，改变凝血系统（增加纤维蛋白原，增加血小板聚集，降低降低HDL胆固醇，增加红血球压积）；胆固醇，增加红血球压积）；18的成人卒中与主动吸烟有关；的成人卒中与主动吸烟有关；12的成人卒中与被动有关；的成人卒中与被动有关；吸烟者戒烟后能使卒中危险减少吸烟者戒烟后能使卒中危险减少60；戒烟戒烟5年后，卒中的危险能减少到非吸烟者水平。年后，卒中的危险能减少到非吸烟者水平。戒酒戒酒 饮酒与卒中的危险呈饮酒与卒中的危险呈J型曲线关系；型曲线关系；每天适量饮酒每天适量饮酒12次可能会防止心血管病和卒中；次可能会防止心血管病和卒中；每天饮酒每天饮酒45次有害；次有害；控制高血压控制高血压许多许多RCTs研究均表明：研究均表明：Control blood pressure in patients with hypertension prevents both hemorrhagic and ischemic strokes(relative risk RR reduction,35 to 45).血液检验：血常规、血糖、血脂、凝血分析、血液流变学血液检验：血常规、血糖、血脂、凝血分析、血液流变学超声检查：经颅多普勒超声检查（超声检查：经颅多普勒超声检查（TCD）脑循环动力学检查、颈动脉超声检查脑循环动力学检查、颈动脉超声检查影像学检查：影像学检查：CT（计算机断层扫描）、（计算机断层扫描）、MR（磁共振成像）、（磁共振成像）、DSA（数字剪影血管造影）（数字剪影血管造影）脑血管病相关化验和物理检查 血流动力学测定血流动力学测定颈动脉双功能超声（颈动脉双功能超声（Dupplex）经颅多普勒超声（经颅多普勒超声（TCD）：）：MCACTAMRA 高度颈内动脉狭窄高度颈内动脉狭窄95%95%脑卒中的二级预防脑卒中的二级预防CHADS2危险分层危险分层下列情况，每个下列情况，每个1分分 心衰、高血压、心衰、高血压、75岁以上、糖尿病岁以上、糖尿病既往有卒中或既往有卒中或TIA史，加史，加2分分低危：低危：01分分 中危：中危：23分分 例如：既往有卒中的例如：既往有卒中的76岁高血压患者（岁高血压患者（4分）分）高危：高危：46分分 Go AS.JAMA 2001;285:2370 抗血小板治疗抗血小板治疗 (单一抗血小板药物单一抗血小板药物 双重抗血小板药物双重抗血小板药物)Adapted from:Kuwahara M et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:32934.结实但是可逆的粘附结实但是可逆的粘附不可逆的粘附不可逆的粘附圆饼状未被激活血小板的扫描电镜照片圆饼状未被激活血小板的扫描电镜照片活化的聚集血小板显示纤维蛋白丝活化的聚集血小板显示纤维蛋白丝Flowingdisc-shapedplateletRollingball-shapedplateletHemisphere-shapedplateletSpreadingplatelet Antiplatelet Therapies for Stroke Prevention:Estimates of Comparative Efficacy*Stroke Agents Dosage RR减少减少versus placebo(%)Aspirin 75 1,300 mg/d 25 Ticlopidine 250 mg 2次次/d 25 40(Ticlid)Clopidogrel 75 mg/d 30 (Plavix)Persantine 200 mg 2次次/d 35 40 加上加上aspirinStroke.2007;38:1411-1417.极高危患者的识别极高危患者的识别 卒中二级预防危险分层及他汀治卒中二级预防危险分层及他汀治疗目标值疗目标值危险危险分层分层临床描述临床描述启动他汀启动他汀的的LDL-C他汀治疗他汀治疗方案方案LDL-C目标值目标值极高极高危危(I)缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下，属于以下任一种情况：任一种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块有脑动脉粥样硬化易损斑块证据证据不考虑不考虑强化降脂强化降脂40%极高极高危危(II)缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下任，伴以下任一危险因素：一危险因素：糖尿病糖尿病冠心病冠心病代谢综合征代谢综合征持续吸烟持续吸烟2.1mmol/L（80mg/dl）高危高危其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA2.6mmol/L（100mg/dl）标准降脂标准降脂2.6mmol/L（100mg/dl）或）或LDL-C降低降低幅度幅度30-40%他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.中华内科杂志.2007;46(1):81-82.谢谢谢谢