第十五章重要器官功能衰竭心力衰竭.ppt

第十五章 重要器官功能衰竭心力衰竭心力衰竭学习目标1、掌握心力衰竭的概念。2、熟悉心力衰竭的原因及诱因。3、熟悉心力衰竭的分类及部分心衰的特点。4、了解心力衰竭的发生机制。5、了解心力衰竭时机体的主要变化及病理临床联系。心脏象一台动力泵，为血液循环提供强大的动力，使血液在心血管系统内不停的运转，为全身各组织器官提供氧和营养，使我们保持生命的活力。动力泵工作的状态，决定着血液循环的状态，而血液循环的状态又决定着机体的机能状态当心脏功能减退的时候，我们的身体就会出现各种不适，甚至危及生命。一、心力衰竭的概念n心力衰竭（heart failure）又称泵衰竭，是指在各种致病因素作用下心肌收缩和（或）舒张功能障碍，使心输出量减少，以致不能满足机体代谢需要的病理过程。n心力衰竭一般是指心功能不全的失代偿阶段，患者已出现明显的症状和体征心功能不全(cardiac insufficiency)是指从心泵功能下降但尚未出现症状和体征的代偿阶段直至失代偿阶段的全过程二、心力衰竭的原因和诱因 基本病因 1.心肌损害2.心脏负荷过重20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例)的病因分析的病因分析:冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;二、心力衰竭的原因和诱因心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原原发发性心肌性心肌损损害：缺血性心肌害：缺血性心肌损损害害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代心肌代谢谢障碍障碍（糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血高血压压、肺动脉高压、动脉肺动脉高压、动脉瓣狭窄瓣狭窄心心脏脏瓣膜关瓣膜关闭闭不全不全室间隔缺损室间隔缺损全身血容量增加，如全身血容量增加，如慢性贫血慢性贫血 右心衰继发于左心衰而形成全心衰。当右心衰出现后，右心排量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。病例介绍病例介绍患者男，患者男，71岁岁主诉：主诉：发作性胸痛发作性胸痛15年，加重年，加重5小时，伴喘憋、小时，伴喘憋、不能平卧不能平卧1小时小时现病史：现病史：患者患者15年前因劳累、情绪波动突发年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为诊断为“急性下壁心梗急性下壁心梗”，住院，住院1月，治疗经过月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛年来无心绞痛发作。发作。既往史：高血压史既往史：高血压史-年，最高血压年，最高血压220/110mmHg220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制，平时服用心痛定，血压控制在在160-170/90-100mmHg160-170/90-100mmHg。血脂偏高。血脂偏高。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。敏史。体格检查：体格检查：T:36.2 T:36.2 R:16R:16次次/分分 P:120P:120次次/分分 BP:190/100mmHgBP:190/100mmHg神志清楚，端坐位，呼吸急神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音。心界不大，张。双肺满布湿罗音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。不肿。该患者心梗后该患者心梗后10年是如何维持心年是如何维持心功能的？功能的？四、心力衰竭的发生机制1、心脏本身的代偿 （1）心率加快 （2）心脏紧张源性扩张 （3）心肌肥大2、心外代偿 （1）增加血容量 （2）红细胞增多 （3）组织用氧能力增强一、心力衰竭时机体的代偿反应四、心力衰竭的发生机制1、心肌收缩功能障碍n（1）心肌结构破坏 n（2）心肌能量代谢障碍 产能障碍 贮能障碍 用能障碍n（3）心肌兴奋收缩偶联障碍 二、心力衰竭时的发生机制2 2、心室舒张功能障碍n（）心室舒张功能障碍是由于心室顺应性下降。n（）心室舒张功能障碍是由于心室舒张能力降低。Ca2+复位延缓 肌球-肌动复合体解离障碍 3 3、心脏各部分舒缩功能不协调 心肌梗死、心肌炎、心内传导阻滞等，这些心肌梗死、心肌炎、心内传导阻滞等，这些病变可使心脏各部分收缩和舒张活动在空间和时病变可使心脏各部分收缩和舒张活动在空间和时间上不协调。心房和心室舒缩活动的协调性被破间上不协调。心房和心室舒缩活动的协调性被破坏，影响了心室的充盈和射血，从而使心输出量坏，影响了心室的充盈和射血，从而使心输出量减少。减少。五、心力衰竭时机体的功能、代谢的变化n心力衰竭时机体出现一系列机能和代谢的变化，其根本原因在于心脏泵功能下降，结果是心输出量减少，动脉系统充盈不足，静脉系统血液淤滞，于是各器官组织血流量供应不足，发生淤血、水肿和缺氧，并引起器官组织功能障碍和代谢紊乱。（一）心功能的变化 n1、心输出量（cadiac output）减少n2、动脉血压明显下降 n3、静脉系统的淤血，左心衰可引起肺淤血，右心衰可引起体循环静脉淤血 （二）呼吸系统功能的变化 呼吸系统功能的变化是左心衰竭时最早出现的变化，主要表现为呼吸困难，按其程度可分为：n、劳力性呼吸困难n、端坐呼吸 n、夜间阵发性呼吸困难 重症心力衰竭的病人，在安静情况下也感到呼吸困难，卧位时更为明显，须被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的程度，称为端坐呼吸。n端坐呼吸(orthopnea)。其机制是：端坐呼吸时下半身血液回流减少，减轻肺淤血。端坐呼吸时膈肌下移，胸腔容积加大，肺活量增加，通气改善。端坐位可以减少下肢水肿液的吸收，使血容量减少，减轻肺淤血。n心力衰竭的病人夜间入睡后突感气闷而被惊醒，在坐起咳嗽和喘息后逐渐缓解，称为夜间阵发性呼吸困难。为左心衰竭的典型表现。其机制是：平卧时下半身静脉回流增多，组织水肿液吸收入循环也增多，加重肺淤血。入睡后迷走神经兴奋性也增高，使支气管收缩，气道阻力加大。入睡后神经反射敏感性下降，只有肺淤血水肿严重到一定的程度时，才能刺激呼吸中枢，使患者感到呼吸困难而惊醒。如患者在咳嗽喘息的同时伴有哮鸣音，则称为心源性哮喘(cardiac(cardiac asthma)asthma)。夜间阵发性呼吸困难：（三）其他器官功能的变化 n1、右心衰时，上下腔静脉回流受阻，肝淤血、肿大。n2、慢性心力衰竭时，由于胃肠道淤血、水肿，可出现消化功能障碍。n3、心力衰竭时，肾脏因血流量减少或淤血，使肾小球的滤过率下降，钠、水潴留，常出现少尿，夜尿。（四）水、电解质和酸碱平衡紊乱 n心力衰竭时，除钠、水潴留导致心性水肿外，在进食少、忌盐和应用利尿剂等情况下，常常发生低钠血症、低钾血症和代谢性酸中毒。n（一）积极治疗原发病，消除病因及诱因。n（二）选用有效药物改善心脏的收缩功能。n（三）减轻心脏前后负荷，提高心输出量。n（四）降低血容量，控制水肿。n（五）改善心肌供氧及能量代谢。n（六）心脏移植。六、心力衰竭的防治原则心衰小结n在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能障碍，使心输出量减少，以致不能满足机体代谢需要的病理过程称之为心力衰竭。n心力衰竭的基本病因是心肌损害和心脏负荷过重。心肌损害包括心肌本身的结构性或代谢性损害；心脏负荷过度包括容量负荷（前负荷）过度和压力负荷（后负荷）过度。n各种增加心脏负担，使心肌耗氧增加或供养减少的因素都可能是诱因，常见的诱因有感染、水电解质和酸碱平衡紊乱、心率失常、妊娠和分娩等。