万古霉素合理使用.ppt

万古霉素合理使用万古霉素合理使用万古霉素合理使用万古霉素合理使用正确的病人：正确的病人：正确的药物：正确的药物：正确的用法：正确的用法：正确的时间：正确的时间：正确的途径：正确的途径：正确的病人正确的病人说明书：说明书：MRSA及其它细菌所致的感染对金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等多数革兰氏阳性菌包括耐-内酰胺类抗生素的菌株具有杀菌作用；对肠球菌属的生长具有抑制作用；革兰阳性杆菌如白喉杆菌等棒状杆菌；厌氧革兰阳性杆菌：艰难梭菌，放线菌属，李斯特菌等对青霉素过敏者正确的病人正确的病人金葡菌皮肤黏膜常驻菌：创面、导管金葡菌皮肤黏膜常驻菌：创面、导管长期使用抗长期使用抗G-G-菌作用的药物菌作用的药物院内感染金葡菌院内感染金葡菌80%80%为为MRSAMRSA高热、皮疹、低血压、多脏器功能损伤高热、皮疹、低血压、多脏器功能损伤化脓性感染化脓性感染正确的病人正确的病人呼吸系统：肺炎、肺脓肿、脓胸呼吸系统：肺炎、肺脓肿、脓胸 （英国：支扩和社区（英国：支扩和社区MRSA肺炎：利奈唑胺）肺炎：利奈唑胺）心血管系统：败血症心血管系统：败血症(导管）、感染性心内膜炎导管）、感染性心内膜炎消化系统：腹膜炎消化系统：腹膜炎 假膜性结肠炎（口服）假膜性结肠炎（口服）中枢神经系统：脑膜炎（英国）中枢神经系统：脑膜炎（英国）泌尿系感染：复杂尿路感染泌尿系感染：复杂尿路感染妇科、生殖系统：妇科、生殖系统：？皮肤软组织：灼伤、手术创伤等浅表性继发感染皮肤软组织：灼伤、手术创伤等浅表性继发感染骨关节：骨髓炎、关节炎骨关节：骨髓炎、关节炎正确的病人正确的病人不推荐：轻中度艰难梭菌肠炎预防：心内膜炎（除青霉素过敏）；外科（除假体植入）；置管患者中性粒细胞减少发热96h内的经验治疗1次血培养为凝固酶阴性的葡萄球菌正确的病人正确的病人禁用：禁用：1.1.对对万古霉素万古霉素有既往过敏性休克史的患者。有既往过敏性休克史的患者。2.2.对本品及糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生对本品及糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素有既往过敏史患者。素有既往过敏史患者。3.3.因糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素所致因糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素所致耳聋及其他耳聋患者（可使耳聋加重）耳聋及其他耳聋患者（可使耳聋加重）；4.4.哺乳期妇女哺乳期妇女5.5.对于肾功能正常者（对于肾功能正常者（70-100ml/min70-100ml/min），），MIC2mg/LMIC2mg/L，考虑其他药物替代治疗，考虑其他药物替代治疗 抗菌药物折点抗菌药物折点抗菌药物折点：来界定体外试验敏感和耐抗菌药物折点：来界定体外试验敏感和耐药的标准，指具体的药的标准，指具体的MICMIC值；值；MIC=4mg/L MIC=4mg/L 治疗失败率治疗失败率60%60%CLSI 2006CLSI 2006年将金黄色葡萄球菌敏感折点降年将金黄色葡萄球菌敏感折点降至至2mg/L2mg/LFDA2008FDA2008年认可年认可正确的用法用量正确的用法用量*重症感染者（败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎），予以重症感染者（败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎），予以25-30mg/kg25-30mg/kg负荷剂量负荷剂量（1.75-2.1g1.75-2.1g）（）（IIIBIIIB）肾功能损伤肾功能损伤？并非为达到AUC/MIC400这一重点目标设计。2011-2011-专家共识专家共识UCMCCrcl60ml/minCrcl9090岁，岁，q24hq24hUCMC间歇性血液透析间歇性血液透析：负荷：负荷15-25mg/kg15-25mg/kg（2g基线值基线值50%50%（1mg/dl=88.41umol/L1mg/dl=88.41umol/L）血肌酐升高血肌酐升高44.2umol/L44.2umol/L高危因素：高龄；长疗程，疗程高危因素：高龄；长疗程，疗程21d21d是一个危险因素；是一个危险因素；4g/d4g/d；谷浓度谷浓度30-65mg/L30-65mg/L是高危因素；是高危因素；RybakRybak等发现，等发现，合用氨基糖苷类药物比单用万古霉素发生肾毒性的风险高合用氨基糖苷类药物比单用万古霉素发生肾毒性的风险高6.76.7倍。倍。安全监护安全监护耳毒性耳毒性不推荐监测：因为罕见，而且与浓度无关不推荐监测：因为罕见，而且与浓度无关当合用氨基糖苷类药物时，推荐监测。当合用氨基糖苷类药物时，推荐监测。（IIIBIIIB）与制剂纯度相关。早期的万古霉素被称为与制剂纯度相关。早期的万古霉素被称为“密西西比泥密西西比泥”，因为当时万古霉素的颜，因为当时万古霉素的颜色为棕色，纯度为色为棕色，纯度为70%70%。19851985年礼来将纯年礼来将纯度提高到度提高到92-95%92-95%，相应的严重，相应的严重ADRADR随之下随之下降。降。万古霉素合理使用万古霉素合理使用 为正确的病人，通过正确的为正确的病人，通过正确的途径，使用正确用法用量的万古途径，使用正确用法用量的万古霉素，保证安全有效。霉素，保证安全有效。参考文献参考文献1.万古霉素临床应用专家共识.中国新药与临床杂志.2011,30（8）2.Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists（2009）3.vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasessocietyofamerica,theamericansocietyofhealth-systempharmacists,andthesocietyofinfectiousdiseasespharmacists.clinicalinfectiousdiseases2009；49:325-74.万古霉素治疗药物监测和临床应用相关指南解读.药品评价.2011,8(8)5.clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren:executivesummary(2011)6.中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛：MRSA感染的治疗策略专家共识.2011,11（6）7.英国MRSA感染预防和治疗指南.中国感染与化疗杂志.2008,8（1）8.万古霉素说明书9.UCMC指南Formulaactualbodyweitht,ABWIBW理想体重（理想体重（idealbodyweight）(kg)Males:IBW=50 kg+2.3 kg for each inch over 5 feet.Females:IBW=45.5 kg+2.3 kg for each inch over 5 feet.ABW 调整体重调整体重adjustedbodyweight(kg)Iftheactualbodyweightisgreaterthan30%ofthecalculatedIBW,calculatetheadjustedbodyweight(ABW):ABW=IBW+0.4(actual weight-IBW)TheIBWandABW用于肥胖病人的药物剂量计算