复发性流产的治疗专家讲座.pptx

复发性流产治疗复发性流产的治疗第1页一：复发性流产二：生殖免疫相关检验选择三：胰岛素抵抗与复发性流产关系四：复发性流产-先兆流产治疗五：子宫内膜生长状态与自然流产六：孕晚期自然流产（宫颈机能不全）七：生化妊娠复发性流产的治疗第2页 一：复发性流产复发性流产的治疗第3页 妊娠12周前终止妊娠而自然流产者，发生率1-5%，约有50%原因不明，80%免疫原因。复发性流产的治疗第4页原因：1、染色体异常；2、免疫原因；3、内分泌原因：黄体功效不全，甲状腺功效下降，糖尿病等症；4、生殖器官畸形：双子宫、单角子宫、子宫纵膈。复发性流产的治疗第5页主要介绍免疫性流产以及治疗免疫治疗成功率90%，抗凝治疗应用使治疗总成功率达90%以上。复发性流产的治疗第6页1、同种免疫型：父方HLA相容性升高，封闭抗体缺乏：因为封闭抗体缺乏诱发、类免疫异常，淋巴免疫治疗（LIT）是最理想治疗方法，主动免疫是1970-1979年试验动物研究1978年开始应用于RSA。免疫性复发流产分类：复发性流产的治疗第7页封闭抗体缺乏，不明原因RSA；夫妻间有2个或2个以上相同HLA；无抗女方抗LC毒抗体；全身免疫状态正常，夫妻双方愿接收。适应症：复发性流产的治疗第8页LIT起源：丈夫LC，无关个体LC，血缘亲属LC，本身LC.复发性流产的治疗第9页方法：取对方静脉血80ml，并做LC离心，配制后再孕前注射患者皮内4次，1次/周，在3-6个月内妊娠，孕后再注射4-5次，推荐在孕3个月内。复发性流产的治疗第10页总结：LIT对母胎都是安全，子代自体受育与智力发育于同龄人无显著差异。复发性流产的治疗第11页2、抗磷脂抗体APL（+）其中以抗心磷脂抗体为主，其特征为强烈抗凝血活性，直接造成血管内皮细胞损伤，抑制滋养细胞功效。治疗：1、阿司匹林+肝素治疗；2、也可用免疫球蛋白IVIG。！复发性流产的治疗第12页3、抗核抗体（+）反抗体胎儿及胎盘DNA，强松治疗。复发性流产的治疗第13页4、ASA和APL等组织特异性抗体（+）受孕困难，肝素+阿司匹林+强松 辅助生育（IUI、IVF）复发性流产的治疗第14页5、CD56+NK细胞 CD19+5+细胞数量或活性升高分泌TNF和抗N转移因子抗体损伤妊娠 复发性流产的治疗第15页治疗：孕前IVIg治疗抗体下降考虑妊娠孕期使用progacLIT治疗代理妊娠复发性流产的治疗第16页 二：生殖免疫相关检验选择复发性流产的治疗第17页1、遗传原因：流产绒毛染色体核型分析，夫妻染色体核型分析，基因检测，G6PD缺乏筛查。2、内分泌：女性激素，甲状腺功效，胰岛素功效，雄激素分类。复发性流产的治疗第18页3、生殖解剖：超声波、造影、宫腔镜、腹腔镜检验排除各种子宫、宫颈、阴道畸形和宫颈机能不全。4、感染：白带RT，UU，CT，BV，外周感染，TORCH复发性流产的治疗第19页5、血栓前状态：有易造成血栓形成各种血液学检验：遗传性基因变异突变，如亚甲基四氢叶酸还原酶基因突变；取得性抗磷脂抗体（APL）引发抗磷脂综合症 复发性流产的治疗第20页6、内科疾病：贫血，地贫筛查7、精神心理原因：焦虑，忧郁，恐惧8、环境：化学、物理、室内环境、放射、高温、噪音等。复发性流产的治疗第21页 以上总结相关生殖免疫检验，一旦发觉免疫指标异常，表示存在处理指征，应采取对应治疗，并对患者同时存在其它不良原因给予治疗。复发性流产的治疗第22页三：胰岛素抵抗与复发性流产关系 复发性流产的治疗第23页我们都知道复发性流产病因：遗传原因、解剖原因、感染原因、内分泌原因、免疫原因，但其中仍有30-40%患者仍原因不明。复发性流产的治疗第24页 对PCOS高流产率所引发思索，研究到胰岛素抵抗是PCOS主要发病机制之一，约30-75%病人存在胰岛素抵抗，经研究表明PCOS患者早期自然流产率显著增高，其与胰岛素抵抗及糖耐量异常均可引发早产及复发性流产率增高复发性流产的治疗第25页经过国内外研究：一、发觉诱导排卵及早孕期间服用二甲双胍1-2g/d，研究患者早期流产率显著下降；二、并发觉PCOS患者妊娠期继服二甲双胍1-2g/d，其与对照组相比，流产率相比有显著差异。复发性流产的治疗第26页三、相关胰岛素抵抗引发流产机理：1、其中有胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP-1）有利于围植入期胚胎和母体粘着，胰岛素能够负性调整其浓度，引发流产风险增加。2、高胰岛素血症上调血浆纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1）水平，诱发绒毛血栓形成、影响胎盘血供使滋养层发育不良造成流产。复发性流产的治疗第27页小结：对于有显著胰岛素抵抗者，经过改进生活方式医学干预降低胰岛素抵抗程度，对防 止再次发生流产可能有主动意义；更深入应做观察胰岛素抵抗与其它内分泌饮食及免疫原因关系；探讨胰岛素抵抗所造成流产机理；探讨妊娠期胰岛素抵抗治疗方案；对病人长久追踪观察。复发性流产的治疗第28页 四：复发性流产先兆流产治疗复发性流产的治疗第29页提议：早期阴道出血少，检验证实胚胎存活者，应主动保胎治疗，有条件应住院；治疗期间定时监测胚胎存活情况；治疗无效，阴道出血多或时间长者，应劝说病人放弃保胎，以免造成染色体异常儿增加或过期流产。复发性流产的治疗第30页治疗：1、普通治疗：闭经40天，子宫大小符合孕周先兆流产，可先保胎，卧床、禁性生活，使用镇静、止血及安定药品；复发性流产的治疗第31页2、孕激素补充疗法：对黄体功效不全者，应依据血孕酮及血-HCG指标，而定黄体酮用量，开始20-40mg，肌注，1次/日，HCG1000-u，肌注，隔日一次。治疗期间观察阴道出血量、血孕酮及血-HCG测定，B超监测胚胎情况，不可盲目坚持用药，以免胚胎稽留宫内；复发性流产的治疗第32页3、血栓前状态治疗：低分子肝素（LMWH）单独用药或联合阿司匹林是当前主要治疗方法：（LMWH）5000IU H 2次/日，应用起始于-HCG诊疗妊娠即可用药，待凝血纤溶指标项目恢复正常可停药，阿司匹林应用50mg，治疗维持整个孕期。复发性流产的治疗第33页4、不明原因（同种免疫原因）：主要采取主动免疫治疗只适合于不明原因淋巴细胞毒试验结果阴性习惯性流产患者。用淋巴细胞治疗、方法如前所述。复发性流产的治疗第34页五：子宫内膜生长状态与自然流产复发性流产的治疗第35页 子宫内膜是胚胎种植，从中吸收营养并得以继续生长发育主要组织。正常子宫内膜对成功妊娠含有主要作用。假如子宫内膜发育异常，对胚胎容受性下降则可造成不孕或自然流产。复发性流产的治疗第36页（一）、子宫内膜形态学与自然流产1 1、子宫纵膈：纵膈内膜发育不良，对性激素反应、子宫纵膈：纵膈内膜发育不良，对性激素反应性下降，其纵膈内膜缺乏血管分布均影响胚胎种性下降，其纵膈内膜缺乏血管分布均影响胚胎种植及发育。植及发育。2 2、子宫内膜息肉：其机理可能与慢性炎症、子宫、子宫内膜息肉：其机理可能与慢性炎症、子宫出血、胚胎种植异常和刺激子宫收缩相关。出血、胚胎种植异常和刺激子宫收缩相关。3 3、宫腔粘连：粘连及纤维化部分内膜对性激素反、宫腔粘连：粘连及纤维化部分内膜对性激素反应性减低，影响胚胎着床，增加流产率。应性减低，影响胚胎着床，增加流产率。复发性流产的治疗第37页（二）、子宫内膜容受性与自然流产（从略）形态学、分子生物学标志：激素 细胞因子 粘附分子 糖蛋白复发性流产的治疗第38页（三）治疗：1、孕激素、HMG及HCG：孕前：促排卵用HMG、HCG，排卵后加以孕激素；早孕时，应用孕激素+HCG，据化验值、个体化治疗标准，普通应用到10-12周。复发性流产的治疗第39页 2、免疫治疗：针对子宫内膜活检发觉白细胞异常，比如UNK细胞异常增多，当前学术界提出很多免疫方法：1：免疫球蛋白注射（IVIg）；2：供者白细胞免疫、父亲细胞免疫、滋养细胞灌注；3：大剂量糖皮质激素（脱氢皮质醇20mg/d）。其中2及3疗效不确切。复发性流产的治疗第40页3、宫腔镜治疗：纵膈、内膜息肉、纤维化、粘连、Asterman综合征，采取宫腔镜加以切除分离后流产率下降。复发性流产的治疗第41页六：孕晚期自然流产（宫颈机能不全）复发性流产的治疗第42页（一）宫颈机能不全：病史：既往有晚期自然流产史；妇检：流产后1-2个月，复查用8号扩宫器顺利经过；B超：24周前经阴道超声查：宫颈管长度2.5cm。复发性流产的治疗第43页（二）宫颈机能不全手术妊娠前：1、宫颈内口松弛矫正术；2、预防性环扎术；3、腹腔镜下行环扎术（未来必须剖宫产终止妊娠）复发性流产的治疗第44页妊娠期：治疗性环扎 于妊娠14-24周，其阴道B超查宫颈管长度2.5cm或在1.5cm以下，越早发觉宫颈缩短环扎效果越好 拆线时间：36周可拆除缝线，遇胎膜早破者应衡量早产与感染之间利弊应个体化对待：如发在22周前，应及时拆线，22-31周间可促胎肺成熟后（地塞米松10mg，1次/日，连用2日）再拆线。紧急环扎术：宫口已开。复发性流产的治疗第45页环扎方法：1、经阴道荷包缝合术、八字缝合术、U字缝合术；2、经腹腔镜下U字缝合术（在主韧带内）。复发性流产的治疗第46页 尽管存在处理上争议，但多数学者认为临床情况进行环扎手术是必要，手术能够预防早产，若有3次以上早产或晚期自然流产，最好在妊娠11-13周行环扎术，若前次在孕16-36周分娩，且阴道B超宫颈管长度2.5cm，其环扎术应在14-24周进行；若重复晚期自然流产者，前次妊娠有环扎术史，此次应考虑经腹腔镜行环扎术为宜。复发性流产的治疗第47页七：生化妊娠 复发性流产的治疗第48页 月经规律，停经少于35天，血HCG大于25u/L，B超不能显示孕囊回声称生化妊娠。此妊娠在IVF中至关主要，自然妊娠中生化妊娠往往不清楚，早期妊娠常被忽略。复发性流产的治疗第49页 但对IVF后胚胎移植监测较规则，若植入成功，早期胚胎移植后第9天可确定生化妊娠，所以生化妊娠对研究早期胚胎发育在妊娠中丢失标识。早期妊娠丢失在IVF术语常被称为生化妊娠，2/3示子宫内膜接收性不适致着床失败，1/3示胚胎本身原因致种植失败。复发性流产的治疗第50页主要原因：1 1、卵子质量下降：可因妇女年纪、生活环境、遗、卵子质量下降：可因妇女年纪、生活环境、遗传、生活方式和放、化疗等，造成卵子衍生物胚传、生活方式和放、化疗等，造成卵子衍生物胚胎质量差异而造成生化妊娠结局；胎质量差异而造成生化妊娠结局；2 2、妊娠后内分泌水平可反应妊娠结局：黄体酮分、妊娠后内分泌水平可反应妊娠结局：黄体酮分泌示生化妊娠主要原因。泌示生化妊娠主要原因。3 3、免疫原因相关，妊娠是一个半非己同种异体移、免疫原因相关，妊娠是一个半非己同种异体移植物，妊娠成功是否与母体免疫抑制作用有主要植物，妊娠成功是否与母体免疫抑制作用有主要关系：关系：1 1封闭抗体作用；封闭抗体作用；2 2细胞原因作用；细胞原因作用；3 3免疫细免疫细胞间相互协调作用。胞间相互协调作用。复发性流产的治疗第51页 总之，保护胚胎不被排斥，最终到达维持妊娠目标，利用配偶淋巴细胞进行免疫治疗，对于重复生化妊娠流产患者是一个有效、安全治疗方法。复发性流产的治疗第52页再 见!复发性流产的治疗第53页