羊水栓塞的诊断与处理.pptx

羊水栓塞再认识汤荣兴羊水栓塞的诊断与处理1/26羊水栓塞：指分娩过程中羊水有形物质进入母血循环引发肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状综合症，是极其严重分娩并发症。主要发生在足月妊娠、早产、也可见于中期引产和晚期流产。定义羊水栓塞的诊断与处理2/26羊膜腔内压力过高：临产后尤其是第二产程子宫收缩，羊膜腔内压力升高，达100-175mmHg，显著超出静脉压，羊水可能被挤入破损微血管而进入母体血液循环血窦开放：分娩过程中各种原因引发宫颈裂伤可使羊水经过损伤血管和胎盘血窦进入母体血液循环。前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产或钳刮术时羊水能够从胎盘附着处血窦进入母体血循环。胎膜早破：胎膜破裂后羊水能够从蜕膜或宫颈管破损小血管进入母体循环中，剖宫产或者羊膜穿刺时，羊水能够从手术切口或穿刺部位进入母体血循环。常见原因羊水栓塞的诊断与处理3/26l宫颈内膜静脉l胎盘附着处或附近血窦l胎膜周围血管、蜕膜血管通道l病理性开放子宫血窦 羊水栓塞病例中，60%有剖宫产史！羊水进入母体路径羊水栓塞的诊断与处理4/26国内文件报道：宫缩过强：如引产或产后过量使用催产素或前列腺素制剂病史胎膜早破、人工破膜高龄初产、多台初产过期妊娠、巨大儿死胎前置胎盘、胎盘早剥、手术产、中期引产等高危原因羊水栓塞的诊断与处理5/26国外文件检索：多胎妊娠妊高症胎盘前置胎盘早剥非纵产式绒毛膜羊膜炎羊水过多引产：其中前列腺素制剂阴道用药风险最高高危原因羊水栓塞的诊断与处理6/261.肺动脉高压2.过敏性休克3.DIC4.肾功效衰竭病理生理羊水栓塞的诊断与处理7/26肺动脉高压：血管机械性梗阻 肺动脉高压有形物质刺激肺组织释放血管活性物质（如PGF2a、5-羟色胺、白三烯等）反射性肺动脉高压肺动脉高压 急性右心扩张和衰竭 左心衰竭 休克 呼吸心跳骤停羊水栓塞的诊断与处理8/26在肺动脉高压基础上，有可能非常快速产程中，破膜后出现呼吸困难、心率加紧 紫绀、血压下降、昏迷、抽搐、双肺湿罗音也可能尖叫一声，血压下降或消失，几分钟内死亡多发生在第一产程末，也可发生在第二、第三产程；心肺功效衰竭羊水栓塞的诊断与处理9/26几乎100%病人存在主要表现为：发冷寒颤烦躁不安胸闷、气紧气急也能够无任何症状，只以SPO2下降为表现前期症状羊水栓塞的诊断与处理10/26产后出血：开始高凝，抽血时血液快速凝固，后期血液不凝 切口渗血 血尿 全身皮肤黏膜出血 牙龈出血 呕血或者便血凝血功效障碍羊水栓塞的诊断与处理11/26特点是过敏性休克羊水成份过敏，其实羊水栓塞时一个严重过敏反应休克与出血不成百分比，血压下降，甚至为0.休克羊水栓塞的诊断与处理12/26少尿、无尿尿酸、肌酐上升急性肾功效衰竭羊水栓塞的诊断与处理13/26胎心异常：过快或者过慢胎心监护：晚期减速羊水重度污染胎儿窘迫羊水栓塞的诊断与处理14/26前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐肺底较早出现湿罗音症状不一定同时出现能够以猝死为表现胎膜也能够不破裂也可发生于中期妊娠总结几个特点以下羊水栓塞的诊断与处理15/26临床诊疗仍为主要诊疗方法尸检只能诊疗75%病例胎儿有形成份在产妇循环中常见，而在羊水栓塞病人又不轻易发觉。诊疗羊水栓塞的诊断与处理16/26当前还没有统一临床诊疗标准，确诊依据死后尸检提议参考以下标准：1、急性发生低血压或心跳骤停 2、急性低血氧：呼吸困难、紫绀或者呼吸停顿 3、凝血障碍：试验室依据，临床上表现严重出血，但无其它原因能够解释 4、上述症状绝大部分发生在分娩、剖宫产、刮宫术或产后30分钟内 5、对于出现症状和体征不能用其它疾病解释诊疗依据病史、症状和体征、辅助检验羊水栓塞的诊断与处理17/26（没有统一标准）其它原因不能解释急性孕产妇衰竭伴以下一个或几个情况者：急性胎儿窘迫心跳骤停心律失常凝血功效障碍低血压出血前驱症状：乏力、麻木、烦躁、针刺感抽搐憋气或者：尸检肺内见胎儿鳞状上皮或毳毛排出情况：以母体出血为主要表现，孕妇无早期凝血功效障碍或无心肺功效损伤证据羊水栓塞诊疗标准（英国）羊水栓塞的诊断与处理18/26处理关键：“三早”早发觉 早诊疗 早治疗羊水栓塞早期识别尤其主要！强调团体力量：妇产科麻醉科儿 科ICU检验科输血科影像科医务处羊水栓塞的诊断与处理19/26改进低氧血症：保持呼吸道通畅，必要时气管插管机械通气解除肺动脉高压：罂粟碱：30-90mg iv,扩张冠状动脉和肺血管；654-2：10-20mg iv,30-60分钟重复一次，解除痉挛，改进微循环；氨茶碱：250mg迟缓推注，扩张冠状动脉和气管平滑肌；酚妥拉明：10-20 mg加入100-200ml NS中，解除肺动脉痉挛，降低肺A高压防治DIC：小剂量肝素及早应用预防肾功效衰竭：保障足够肾灌注，利尿预防感染产科处理处理办法羊水栓塞的诊断与处理20/26地塞米松20-40mg静脉推注（起效慢、作用时间长）或者先给予甲泼尼龙40-80mg iv 应抓紧时间！肾上腺素0.5-1mg小壶或静脉（视情况而定）抗过敏羊水栓塞的诊断与处理21/26容量治疗：浓缩红细胞：血浆：血小板百分比为1：1：1 冷沉淀 补充纤维蛋白原 警觉稀释性凝血功效障碍！升压药：首选多巴胺纠正酸中毒：依据动脉血气分析、BE补充碳酸氢钠纠正心衰：西地兰0.2-0.4mg静脉注射注意电解质平衡，加强监测，如有创血压、血气分析、CVP、DIC指标、尿量等 抗休克羊水栓塞的诊断与处理22/26早期限制大量晶体灌注尽早补充血液制品止血性复苏（hemostatic resuscitation)代替传统大量晶体复苏理念！产科容量复苏新认识羊水栓塞的诊断与处理23/26大量晶体复苏不能预防早期凝血功效异常凝血因子和血小板稀释引发稀释性凝血功效异常大量晶体输入增加血管静脉压并将血管损伤凝血块冲走而加重出血大量晶体灌注第三间隙水肿造成心脑肺组织水肿，腹腔压增高，使血流动力学紊乱和肾灌注下降，造成腹腔间隔室综合症过分晶体灌注引发肾间质水肿，肾功效损伤传统以早期晶体为主容量复苏存在问题羊水栓塞的诊断与处理24/26阴道手术助产产钳胎头吸出剖宫产注意：产科应尽快终止妊娠，胎儿分娩后可改进静脉回流至右心，对产妇心肺复苏有利麻醉方法选择依据此时血压和凝血功效复苏过程中气管保护很主要，预防多器官功效不全产科处理羊水栓塞的诊断与处理25/26DROP-CHHBSD-多巴胺，R-酚妥拉明，O-氧气P-罂粟碱，C-西地兰，H-激素H-肝素，B-输血，S-碳酸氢钠羊水栓塞抢救九项办法羊水栓塞的诊断与处理26/26