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质量持续改进案例
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一例多巴胺药物外渗的案例分析
事件概述：
59床,李克刚，男，51岁,因“继发性癫痫、低血容量性休克”于04—14 19：00收入院.患者浅昏迷,双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射迟钝。气管切开通畅、鼻饲流质.化验示总蛋白56.4g/L，CT示“脑积水、右肺感染伴右侧胸腔积液”，入院时血压70/40mmHg，病人家属一再强调只要病人不再抽搐、稳定了就出院。护士使用浅静脉留置持续泵入NS 50ml+多巴胺100mg，10ml/h。护士特别注意局部情况，防止外渗。04-15 20:00夜班护士接班时,上班护士已特别交代观察留置针局部情况，当时回血良好，顺滴通畅。夜间也加强巡视,都正常.04—16 05:30时夜班护士发现针眼处有点红，但回血良好，两人商议后继续观察。于07：24护士发现局部出现水泡、皮肤发青，面积约5×3cm2 .立即给予拔除留置针、抽掉渗液，局部用酚妥拉明封闭，请门诊化药室会诊后给予愈邦换药，防止局部感染。
原因分析：
病人因素

药物因素

药物不
良反应
营养不良

患者昏迷，无疼痛感觉

血管条件差差

药物浓度高
家属不积极治疗

血压低
多
巴
胺
渗漏

血管输注高渗药物时间过长
发现局部异常未及时处理

护士对药物外渗防范意识不强

与家属沟通、宣教不到位
不到位

巡视不及时

未使用中心静脉输注

护士因素

改进措施:
1、强化药物外渗的风险防范意识如输注高危药品最好使用中心静脉导管，若使用外周静脉应使用两条静脉，每2—4小时更换输注血管。
2、严格执行无菌操作技术：加强护士责任心，经常巡视病人，尤其对意识障碍、感觉丧失、循环不良的病人更需要经常观察,不能只看有无回血来判断,一旦发生渗漏，立即更换输液部位并积极采取治疗措施。
2、使用特殊药物前向病人及家属交代药物注意事项及不良反应，指导其如何观察，及时发现异常给予处理。
3、组织护士学习多巴胺相关知识，掌握药物外渗的预防及早期处理.
4、护士长及护理组长加强监督指导.
5、学习住院患者药物外渗护理应急预案
6、制定多巴胺外渗处理流程
附：住院病人发生药液外渗的护理应急预案
1、认真执行中心静脉穿刺留置适应症。有以下情况的病人，应通知静脉输液小组长，安排专业护理人员实施PICC:
（1）化疗病人,肿瘤晚期衰竭营养支持病人。（2）大面积烧伤病人。
(3）重症胰腺炎病人.（4）全胃肠外营养病人。
（5）慢性心衰病人。（6）糖尿病伴全身水肿病人。
（7）肝硬化失代偿期病人。（8）全身严重浮肿的病人。
（9）危重、昏迷病人，外伤重症病人。
(10）多发病病人，尤其合并糖尿病的病人。
(11）持续泵入多巴胺的病人.
（12）输入高渗透压或强刺激性的药物，如脂肪乳、血制品、生长抑素、多巴酚丁胺、垂体后叶素、磺胺合剂、强力霉素、万古霉素、托普霉素、可达隆、环丙沙星、氨基酸等.
（13）同时给与多种静脉输液药物、使用配伍禁忌的药物。
（14）脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血的病人。
（15)长期静脉治疗、间断静脉治疗的病人。
（16）周边静脉状况不良的病人。
2、一旦发生药物外渗，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液，然后拔出针头.另外开放静脉通道继续用药。
3、报告护士长，护士长报告科护士长、护理部。
4、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。
5、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部封闭。
6、药液外渗24小时内用50％硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩,减少药液向周围组织扩散.冷敷期间应加强观察，防止冻伤.
7、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。
8、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。
9、护士长填写药物外渗报告表,一式两份，一份交护理部,一份科室保存。
10、讨论分析原因，提出改进措施.
住院病人发生药液外渗的护理流程
执行中心静脉穿刺留置适应症

一旦发生药液外渗

立即停止输注 另开放静脉继续用药

回抽漏于皮下的药液
拔出针头

报告护士长、科护士长、护理部，必要时请会诊

根据外渗药液不同给予拮抗剂封闭

外渗24小时内50％硫酸镁冷湿敷

48小时内抬高受累部位

避免局部受压

加强交班，密切观察局部变化

做好护理纪录

护士长填写药物外渗报告表

讨论分析原因,提出改进措施

多巴胺处理流程
多巴胺渗漏

立即停止输注 另开放静脉继续用药

回抽漏于皮下的药液
拔出针头

报告护士长、科护士长、护理部,必要时请会诊

方法：围绕渗液的最大范围以及中心渗漏处给予1g/L的酚妥拉明稀释液10ml封闭，每隔1-2cm给予皮下环浸润性的注射。

给予拮抗剂酚妥拉明局部封闭

外渗24小时内50%硫酸镁冷湿敷

48小时内抬高受累部位

避免局部受压

加强交班,密切观察局部变化

做好护理纪录

护士长填写药物外渗报告表

讨论分析原因,提出改进措施
追踪及效果观察：
采取以上措施后4个月全病区输注高渗液体35人次，其中多巴胺8例，浓氯化钠15例，其它高渗液体12例,无一例高渗液体外渗发生。

总结
发生患者输注多巴胺外渗事件后,我们立即召开全科护理安全会议,分析原因，提出整改措施，学习操作规范、严格执行再造流程，此类事件未再发生。通过本次不良事件让大家知道严格执行、认真落实操作规范的重要性，对输注高渗液体提高警惕性。

质量改进计划
为加强质量教育，提高质量意识，树立质量第一，全心全意为用户负责的思想。保证工程施工质量,加强施工过程质量控制、编制工程质量改进计划，建立组织机构，落实管理职责，确定质量方针.除执行质量体系,手册及程序文件外,还需执行以下规定：
1健全质量管理制度,贯彻执行IS09001—GB/T19002系列标准，建立和完善质量保证体系.
2加强对职工队伍的质量意识教育，使全体职工认识到质量的重要性。
3充分发挥QC小组的作用，针对工程难题进行PDCA循环。
4实行目标管理，将质量指标层层分解，做到质量指标落实到班组个人。
5加强施工全过程质量管理，每道工序实行首件检查。
6材料进场严把质量关，做好材料的检验工作。
7加强现场施工技术指导，实行岗位练兵，提高施工人员技术素质。
8对关键过程和特殊过程加强技术指导，编制作业书指导施工。
保证质量技术措施
1建立健全该项目的质量管理组织，配齐质量管理人员。
2施工中严格按质量标准检查，实行质量否决权,对不符合标准的项目及时返工,停工，检查合格后方可进行下道工序的施工。
3格执行“三检制"对施工过程进行控制,使工程始终处于受控状态。
4严把进场材料质量关,所有进场的材料、设备必须有产品质量证明书，经检验合格后，分类标识，没有标识及不合格产品,不得发放使用.
5设置专职质检员,实行质量否决权和动态管理,对施工班组实行奖优罚劣,促进职工积极性,以提高工程质量。
6加强进场原材料试化验工作，做好管道可焊性试验。
7实行微机管理，科学组织施工，确保资料齐全准确，与工期同步。
8制定严密的质量检验计划，施工中加强“三工序"、“三检制”管理，严肃工艺纪律.
9加强施工过程控制,管理焊接采用X射线检验，管道防腐采用涂层测厚仪进行检测，强化班组质量检查及班组质量交接检查，以保证工程质量。
10加强成品保护，杜绝因交叉作业损坏已完成果，并指定由专人负责监护。
11在施工中严格执行施工标准,确保工程质量.
12将积极采纳有利于提高工程质量节约投资的合理化建议，合理规划管线走向，降低工程造价。采取推广新工艺、新技术等措施,以提高工程质量或节约投资.
工程防治质量通病措施
针对当前工程质量通病问题，我们制定了一系列技术措施，
对质量通病进行了预控：
1管沟回填土沉陷的防范措施：
（1)、回填土中的杂物、腐植质要清除干净。严格分层填实.
（2)、回填土含水率要适宜。
2管道、防腐和保温质量通病防止措施：
（1）加强防腐前的施工检查，管道表面清除浮锈、泥土及杂物。
（2）吊装时必须使用吊管软带，堆放时必须有软垫.
（3）拉运时，严禁使用钢丝绳吊装、捆绑。
（4)摆管或组对等施工时严禁用铁器撬。
(5）管线防腐选用合格的防腐工，并设专业人员每道工序的进行监督施工，要求作业人员严格按交底及规范要求进行施工。
(6）管道在涂刷底漆前必须将管子表面清理干净。
（7）操作须正确,涂刷要均匀，外保护层粘结牢固无漏点。
(8）防腐用材料试验合格后方可使用。
其它防止质量通病措施
1、各分部分项工程，不合的产品不能用；做好材料的进货控制和物资管理控制；其次应时行严格的工程材料检验，检验产品的质量应由专业技术负责人评审，并在材料化验中签署意见。
2、地面工程，地砖地面铺贴砂浆应干硬，地面应挂素水泥浆3—4mm厚，合理安排施工流向,避免上人过早，12小时后适当洒水养生，且用五彩布覆盖.
3、天棚吊筋要有足够的抗拉力，防止孤垂,做造型深度、高度要适宜。
4、塑钢窗框外四周与墙接触部位，应用苯板、防寒板、防寒毡填实寒密，外侧面口与墙抹灰进留5×5mm，凹槽填封闭胶。
5、外墙面粘砖，注意缝宽是否合适，砖模是否合理,阴阳角应45度组合。
6、安装工程、控制立管的垂直度及距高。
7、通病:散水、人行道下沉，措施：散水护坡距外墙1m以内的回填土尤其是基槽的回填土在回填时必须分层夯实。每200mm一层用Ф60钢管L=1。5m顶头焊100×100×10钢板人工捣实.大面积采用夯实。散水和人行道下设砂垫层必须分层夯实。
8、通病：室内外工艺、土建施工交叉污染.措施：室内墙面、棚顶在粉刷时要将下面的设备、管线、覆盖好（采用塑料布或五彩布覆盖)管线设备刷油漆要将地面和相邻的墙面,和其它管线覆盖好.刷漆时要认真少油短刷逐根进行。
9、通病:焊接后的飞溅药皮清理不干净，不打焊工号.措施：现场技术人员、质量人员要经常检查，发现二次以上要进行罚款，每发现一处罚款10元。并在当天的生产会上批评教育。
10、通病：阀门安装标准超差,法兰螺栓长短不一致。措施：施工前现场技术人员要认真做好技术交底工作。母管下料割口时管内要装水防止变形，焊之前支管要点焊按设计找准尺寸，然后采用加固措施防止焊接变形.法兰螺栓不一致的不准安装,如临时安装待螺栓统一后随时更换.
11、通病:采暖安装鸭嘴弯不规范，立管，横管不给打卡子或卡子固定不规范。措施:前现场技术人员要认真做好技术交底,托管角铁长度统一，孔采用电钻打孔，和预埋件焊接时拉粉线进行，立管卡子上下一致固定牢固采用M10以上砂浆灌牢。和暖气片连接的鸭嘴弯采用统一样板，统一制作,统一下料。
检测技术措施
1检测机构
组长：费明
成员：徐晶辉
成员：庞伟东
成员：张成彬

2 主要检测仪器及工具
卷尺、水平尺、经纬仪、水准仪、射线探伤机、反光镜。
3 检测技术措施
管材及防腐材料送专门机构化验。无损检测为X光射线探伤
质量、安全一体化要求及措施:
在安全管理上,恪守公司经理的承诺坚持“以人为本、安全第一、健康至上、环保领先、科学管理、持续发展”的方针。施工过程达到“安全无事故、环境零污染、健康有保障”的目标，明确了各部门的职责，制定了施工过程HSE控制对策表。加大对HSE一体化知识的学习宣传教育力度早日同国际接轨.采取措施如下：
1特殊工种必须持证上岗。
2操作人员必须配戴安全防护用品和劳动保护用品，施工时必须严格执行有关安全操作规程。
3现场和生活区设有足够的防火器材,并保证完好。
4吊装工程施工前要将使用的吊车腿垫牢垫实，并按规定位置进行试吊，吊装应统一指挥.
5严禁吊件下施工焊接。
6无损检测应遵守操作规程,作业区设有效防护标志，并设专人巡逻检查.
7新管线与老管线碰头，必须有动火报告,并经有关部门审批后方可动火。
8,野外动火必须清除动火周围2m范围内杂草等易燃物，动火完毕，清理现场，人走火灭。
9氧气瓶口严禁接触油脂，氧气瓶与乙炔瓶之间的安全距离不得小于5m，与明火之间距离不小于10m，压力表要经过校验方可使用.
10高空作业应戴好安全帽,安全带，高空传递物件，工具必须用绳索,不许抛扔，交叉作业应设隔离式防护栅.
11施工及暂设用电器设备应有防雨措施。
12生活及施工废水、废物要有组织排放,防止破坏周围环境.
13建立食堂卫生监督检查制度，搞发营区美化
质量保证组织机构一览表

最高管理者

管理者代表

项目经理部

经营组
技术组
生产组

车 队

安 装 队
管焊队
土建队

产品名称
Product Name

客户名称
CustomerName

客户型号
Customer model

工厂产品型号
Positec model

客户订单号
Order no.

日期码
Datecode

合同编号
Contract No。

合同数量
Quantity

异常发生日期
Complaint date

发文部门
Dispatched by

异常信息来源
Message from

要求完成时间
Required complete date

DISCIPLINE 1: Use Team Approach (建立解决问题小组)
质量改进小组组长：刘海波

质量改进小组成员：
□产品工程师_______________________ □研发工程师______________
□品质工程师_______________________ □制程工程师______________
□采购工程师/SQE___________________□生产主管________________
□其他_____________________________

填写人: 日期: 2021-8-14
DISCIPLINE 2: Describe The Problem （问题描述)
问题等级 ______类（填写A or B or C)

详细信息描述:贴片脚位偏向，开关和PSB板不平.
原因如下：
1。生产员工培训不到位，疏忽导致混料。 在生产过程中出现少数混料所造成的原因，
2.公司品质管理预防措施不够完善，监督力度不严谨所致.
3。发货人是没有认真核对导致产品不合格。

填写人： 日期：
DISCIPLINE 3： Implement And Verify Containment Action (执行暂时对策）
相应措施说明：

1。我公司在接到通知后立即派人到贵司查看质量问题并且做出换料的对策。
2。加大成品抽捡数量频次和装箱操作工的技能培训力度。
3。加强产品频繁抽检与测试从而防止再次发生。
填写人： 日期：

原因分析（责任部门填写）
□设计缺陷/Design defects□规格、标准缺陷/criterion defects
□工装设备缺陷/Equipment defects□检查判定缺陷（误判、错判）/Wrong verdict
□制程及作业上缺陷（含料件）/Parts or assembling defects
□模具、夹具缺陷/Fixture defects□其他/Others
具体说明/Described in detail：
□失效模式再现验证说明
□ 改进失效验证说明

附 原因分析报告《 》(插入附件， 空白表单在下面连接内)

填写人： 日期：
DISCIPLINE 5： Choose and Verify Permanent Corrective Action (选择永久对策)
相应措施进度及说明：

具体内容
责任人
计划完成时间
样品采购

样品确认

工程样机装配

实验申请

实验结果判断

工装申请

小批验证

□ ECR：
（连接到文管中心下文件)
□修模单：
（连接到文管中心下文件）
□ 其它

填写人: 日期:
DISCIPLINE 6： Implement Permanent Corrective Action (执行及验证永久对策)
□品质标准(品质人员提供，需明确清晰）:
□正向模式验证：
□ 反向失效模式验证:

实际完成情况
确认人
实际完成时间
样品采购

样品确认

工程样机装配

实验申请

实验结果判断

工装申请

小批验证

（工程人员提供正/反验证需包含详细数据,如实验申请号,验证结果等.)
（品质）填写人： 日期：
(工程）填写人： 日期：
DISCIPLINE 7： Prevent Recurrence ＆ Standardization (防止再发生措施及标准化）
产品工程师PE:
□ECN
□ BOM
□ PQC检指/培训
□ IQC检指/培训
制程工程师：
□ 总装工艺卡/装配人员培训
品质工程师QE：
□ FQC检指/培训
采购部SQE:
□ 供应商培训
□ 供应商检指
□ 供应商检具
□ 供应商工艺
□ 供应商库存处理
其它
填写人: 日期：
DISCIPLINE 8: Congratulate Our Team (批量验证/团队激励）
改善情况的追踪：
□ECN
□ BOM
□ 供应商培训
□ 供应商检指
□ 供应商检具
□ 供应商工艺
□ 供应商库存处理
□ IQC检指/检验结果
□ PQC检指/检验结果
□ FQC检指/检验结果
□ 总装工艺卡
□ 试验/检验考核结果

填写人： 日期：
经办/drafted by：

部门审核/checked by:

品质经理审核:

批准/Approved by：

一、QC培训记录

二、QC检指记录

三、供应商方面培训、检指、检具、工艺、协议记录
（插入相关支持文件)
四、工艺文件

备注:1.对异常问题或改进状态的描述要尽量有图片说明或详细的信息记录。
2。□表示一个项目工作点;■表示项目已完成,后面要有支持文件;不涉及项目在后面写N/A。
3.问题等级按《产品质量问题等级判定规则》划分A、B、C类;A类问题须开“停产通知单”。
4.质量改进报告单开立原则：以退货和日常的重大项目改进为主，料件的外观问题不列为此项改进内容。
5.质量改进报告单填写细则:相关问题分析及验证性报告插入此改进单,能够使用超连接的选用连接形式（确认路径不变并能连接到改进的文件)，支持文件不必打印。
6.此份报告前3页为改进项目进度的目录表，第4页是说明页，不必打印.
7.表单编号：a.日常改进和退货的项目按照SGxx—yyyy—zzzz, 其中xx表示年份，yyyy是流水号，zzzz是工厂产品型号；
b客户投诉按照CCxx—yy—zz—-mm， 其中xx表示年份，yy是客户名称,zz表示产品型号，mm表示流水号。
(此部分由品质部秘书负责)

说明：
D1-第一步骤: 建立解决问题小组——--由品质部召集相关人员
若问题无法独立解决，通知你认为有关的人员组成团队。团队的成员必需有能力执行,例如调整机器或懂得改变制程条件，或能指挥作筛选等。备注：执行者不列入。
D2—第二步骤: 描述问题—-——由品质部收集，并向小组人员传达
向团队说明何时、何地、发生了什么事、严重程度、目前状态、如何紧急处理、以及展示照片和收集到的证物。想象你是FBI的办案人员，将证物、细节描述越清楚，团队解决问题将越快。
D3-第三步骤: 执行暂时对策-——由小组人员负责执行
若真正原因还未找到,暂时用什么方法可以最快地防止问题？如全检、筛选、将自动改为手动、库存清查等。暂时对策决定后，即立刻交由团队成员带回执行。备注：为了防止遗漏，纠正措施五要→客户仓库、在途、客户生产线、工厂生产线 & 工厂仓库。
D4—第四步骤： 找出问题真正原因--—-由小组人员讨论后确定
找问题真正原因时,最好不要盲目地动手改变目前的生产状态，先动动脑。您第一件事是要先观察、分析、比较。列出您所知道的所有生产条件（即鱼骨图）,逐一观察，看看是否有些条件走样，还是最近有些什么异动？换了夹具吗？换了作业员?换了供应商？换了运输商?修过电源供应器？流程改过?
或比较良品与不良品的检查结果,看看哪个数据有很大的差异?尺寸?重量？电压值？CPK?耐电压?等等不良的发生，总是有原因，资料分析常常可以看出蛛丝马迹。这样的分析,可以帮助您缩小范围，越来越接近问题核心.当分析完成，列出您认为最有可能的几项,再逐一动手作些调整改变,并且观察哪些改变可使品质回复正常及影响变异的程度，进而找到问题真正的原因.这就是著名田口式方法最简单而实际的运用。
D5—第五步骤： 选择永久对策-———由小组人员讨论后确定
找到造成问题的主要原因后，即可开始拟出对策的方法。对策的方法也许有好几种,例如修理或更新模具。试试对可能的选择列出其优缺点，要花多少钱?多少人力?能持续多久？ 再对可能的方法作一最佳的选择,并且确认这样的对策方法不会产生其它副作用。备注：对策六要→起点改善、模具/工夹具改进、判定标准、辨认标记、隔离处置、产品设计改善。
D6-第六步骤： 执行及验证永久对策———由小组人员负责执行并验证
当永久对策准备妥当，则可开始执行及停止暂时对策.并且对永久对策作一验证，例如观察不良率已由4000 PPM降为300 PPM,CPK由0.5升为1。8等,下游工段及客户己能完全接受，不再产生问题.
D7—第七步骤: 防止再发生措施及标准化————由小组人员负责执行
为了防止问题的再发生，要把永久对策落实到设计图纸、工艺文件、检验指导书、模具/工夹具的改进等。另外对类似的产品，虽然尚未发生问题，亦需作同步改善,防止类似问题在其他产品上再次发生.同时这样的失效,也应列入下一产品研发段的FMEA中予以验证，从源头上彻底防止问题的再发.
D8-第八步骤： 团队激励————由厂办负责确认并负责申报
对于努力解决问题之团队予以嘉勉，使其产生工作上的成就感，并极乐意解决下次碰到的问题。无论是产发段发现的问题,或是量产、客诉问题，若公司每年有近百项的工程问题依照8D的方式来解决，对工程人员实力的培养着实可观，成为公司重要的资产，这也是很多公司将8D制式化的原因。