T∕CHSA 021-2023 口腔局部麻醉操作规范.pdf
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1、 ICS 11.060.01 CCS C05 T/CHSA 0212023 口腔局部麻醉操作规范 Guideline for oral local anesthesia 2023-05-19 发布 2023-06-01 实施 中华口腔医学会 发 布 中华口腔医学会 团 体 标 准 学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 I 目次 前言 .III 引言 .IV 1 范围 .1 2 规范性引用文件 .1 3 术语和定义 .1 4 麻醉前患者评估及应对措施 .1 患者生理状态评估及应对措施 .1 4.1.1 生理状态评估.1 4.1.2 应对措施.1 4.1.3 局部麻醉药禁忌证或相对禁忌证.
2、2 患者心理评估及应对措施 .2 4.2.1 总则.2 4.2.2 心理状态评估.2 4.2.3 应对措施.2 5 常用局麻药及血管收缩剂 .2 常用表面局麻药 .3 常用注射局麻药 .3 血管收缩剂 .3 6 局部麻醉注射器 .4 一次性塑料注射器 .4 卡式金属注射器 .4 计算机控制的局部麻醉注射仪 .4 7 局部麻醉步骤 .4 8 常用局部麻醉方法 .4 表面麻醉 .4 局部浸润麻醉 .5 8.2.1 骨膜上浸润麻醉.5 8.2.2 骨膜下浸润麻醉.5 8.2.3 牙周膜麻醉.5 8.2.4 牙槽间隔麻醉.5 8.2.5 髓腔内麻醉.5 8.2.6 种植位点麻醉.5 8.2.7 软组织
3、浸润麻醉.7 常用神经阻滞麻醉 .7 8.3.1 眶下神经阻滞麻醉.7 8.3.2 上牙槽后神经阻滞麻醉.7 8.3.3 鼻腭神经阻滞麻醉.7 学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 II 8.3.4 腭前神经阻滞麻醉.9 8.3.5 下牙槽神经阻滞麻醉.9 8.3.6 舌神经阻滞麻醉.9 8.3.7 颊神经阻滞麻醉.11 8.3.8 颏神经、下颌切牙神经阻滞麻醉.11 9 特殊人群的口腔局部麻醉注意事项 .1 儿童患者 .1 老年患者 .1 妊娠期妇女 .1 哺乳期妇女 .1 10 局部麻醉后观察及效果评估 .1 麻醉后观察 .1 麻醉成功的标志 .1 局部麻醉效果不佳的原因及处理 .
4、1 10.3.1 局部麻醉效果不佳的原因.1 10.3.2 局部麻醉效果不佳的处理.12 11 局部麻醉常见并发症及处理 .12 全身并发症 .12 11.1.1 晕厥.12 11.1.2 局麻药过量.12 11.1.3 过敏反应.12 11.1.4 血管收缩剂过量反应.13 11.1.5 过度通气.13 11.1.6 高铁血红蛋白血症.13 局部并发症 .13 11.2.1 血肿形成.14 11.2.2 张口受限.14 11.2.3 暂时性牙关紧闭.14 11.2.4 神经功能障碍.14 11.2.5 面神经麻痹.14 11.2.6 暂时性复视或失明.14 11.2.7 注射部位溃疡.15
5、11.2.8 自我伤害性损伤.15 附录 A(资料性)医疗历史调查问卷 .16 附录 B(资料性)口腔科焦虑量表 .17 参考文献 .18 学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 III 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分:标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会提出。本文件由中华口腔医学会归口。本文件起草单位:武汉大学口腔医院、空军军医大学第三附属医院、四川大学华西口腔医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、北京大学口腔医院、中山大学附属口腔医院、吉林大学附属口腔医院、中山大学附属第一医院、中国医科大学附属口腔医
6、院。本文件主要起草人:赵吉宏、吴杨、胡开进、潘剑、邹多宏、崔念晖、薛洋、余东升、韩冰、陈松龄、周青、黄从发、黄诗卉。参与起草讨论专家:胡开进、赵怡芳、刘洪臣、黄洪章、侯本祥、张伟、潘剑、邹多宏、施斌、宋光泰、曹正国、田卫东、徐欣、张旗、唐志辉。学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 IV 引言 口腔局部麻醉是口腔临床诊疗的基础,也是口腔舒适化治疗的最重要范畴。良好的局部麻醉能让患者感觉舒适无痛,更好地配合医生进行口腔诊疗。在临床实践中,还有一些缺乏正规培训以及临床经验不足的医师,存在局部麻醉操作不规范、麻醉效果不佳或失败、不良反应较多、甚至严重并发症等情况。制定我国口腔局部麻醉操作规范,
7、指导口腔医师进行规范的口腔局部麻醉、减少不良反应和并发症十分必要。中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会组织本学科及相关学科专家制定本规范,从局麻前患者生理及心理状态评估、局麻药物及局麻器械选择、局麻操作步骤、各类局麻方法、局麻效果评估等多方面进行规范,旨在提高局麻技术、确保局麻成功和局麻安全。学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 1 口腔局部麻醉操作规范 1 范围 本规范给出了口腔颌面部局部麻醉的临床操作规范。本规范适用于口腔颌面部治疗和手术的局部麻醉操作。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中,注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用
8、于本文件;不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。ASA分级:ASA Physical Status Classification System,December 13(2020修订)T/CHSA 008-2022 口腔门诊笑气-氧气吸入镇静技术操作指南 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。局部麻醉 local anesthesia 简称局麻,是指用局部麻醉药(简称局麻药)暂时性阻断机体一定区域内的神经末梢和神经纤维的感觉传导功能,从而使该区疼痛消失的麻醉方法。患者保持清醒的意识,其他感觉如触压觉、温度觉等依然存在。表面麻醉 superfacial or top
9、ical anesthesia 将局麻药涂布或喷射于手术区表面,药物吸收后麻醉神经末梢,使浅层组织的痛觉消失。浸润麻醉 infiltration anesthesia 将局麻药注入手术区组织内,以作用于神经末梢,使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。阻滞麻醉 block anesthesia 将局麻药注射到神经干或其主要分支附近,以阻断神经末梢传入的刺激,使被阻滞神经分布的区域产生麻醉的方法。4 麻醉前患者评估及应对措施 患者生理状态评估及应对措施 4.1.1 生理状态评估 病史采集,包括询问患者的全身病史和口腔病史,特别是既往局麻病史的采集,可参照调查问卷进行(附录A)。对有局麻不良反应史或
10、疑似局麻药过敏的患者,应该进行局麻药皮试。对患者血压、脉搏、呼吸等生命体征进行检测,必要时结合心电图、肝肾功能等辅助检查,初步评估患者是否适合局部麻醉。对于有近期重大手术史、未控制的高血压、肝肾功能损害、免疫系统受损等患者,必要时可考虑请专科医师会诊。4.1.2 应对措施 学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 2 健康患者和有轻微系统性疾病、但无功能受限的患者,一般可以进行常规局部麻醉。中等程度的系统性疾病、但无功能不全的患者,可以优化麻醉方案后进行局部麻醉。严重系统性疾病患者可能不适合接受局部麻醉和口腔治疗。下列患者应根据个体情况相应减少局麻药用量:a)ASA III 级的心血管疾病
11、患者。b)严重肾功能障碍患者、长期使用抗惊厥药、抗焦虑药患者。c)严重肝功能障碍患者,应尽量减少酰胺类局麻药使用剂量。d)使用普萘洛尔的患者、使用西咪替丁同时伴有充血性心衰的患者,应避免使用利多卡因或尽量减少利多卡因使用剂量。下列患者应根据个体情况严格控制含肾上腺素局麻药的剂量:a)ASA III 级的心血管疾病患者(肾上腺素的剂量不超过 0.04mg)。b)血压高于 160/90mmHg 的患者。c)甲状腺功能亢进患者。d)糖尿病患者。e)闭角型青光眼患者。f)服用单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药物的患者。g)放射性颌骨骨髓炎、药物性颌骨骨髓炎患者。4.1.3 局部麻醉药禁忌证或相对禁忌证
12、局麻药禁忌证:a)对局麻药过敏者。b)卟啉病患者。局麻药相对禁忌证:a)对亚硫酸氢盐过敏者应避免使用含肾上腺素局麻药。b)先天性高铁血红蛋白血症患者应避免使用丙胺卡因、苯佐卡因。c)重症肌无力患者应避免使用酯类局麻药。d)异型血浆胆碱酯酶患者应避免使用酯类局麻药。患者心理评估及应对措施 4.2.1 总则 心理紧张的患者伴有心率加快、血压升高、呼吸急促等临床表现,这类患者对疼痛和药物的耐受阈值降低,加上局麻注射过程中的疼痛、某些局麻药中所含的血管收缩剂的作用,可导致上述症状进一步加重,甚至诱发严重的并发症。因此,局部麻醉前对患者的心理状态进行评估,并对心理紧张的患者进行适当的心理安抚或干预,具有
13、十分重要的意义。4.2.2 心理状态评估 医生通过沟通访谈,可以初步评估患者对于口腔局部麻醉和治疗是否有焦虑感。进一步的评估方法包括检测患者的血压、脉搏、血氧饱和度、肢端体温,以及使用口腔科焦虑量表(附录B)等。4.2.3 应对措施 轻度紧张患者可使用“压力缓解预案”,包括局麻前沟通、心理安抚、建立患者对医师的信任等;优化治疗流程、改善诊疗环境。中度紧张患者可使用笑气吸入镇静(可参考中华口腔医学会发布的口腔门诊笑气-氧气吸入镇静技术操作指南),或口服抗焦虑药物(如咪达唑仑片)。重度紧张患者可使用静脉给药(如咪达唑仑、右美托咪定)镇静,中度静脉镇静可由有资质的口腔医师实施,深度静脉镇静须由麻醉专
14、业医师实施。5 常用局麻药及血管收缩剂 学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 3 常用表面局麻药 口腔临床常用表面麻醉药包括苯佐卡因、盐酸达克罗宁、利多卡因、丁卡因等(表1);国内最常用的是利多卡因和丁卡因。常用剂型包括液态、凝胶、乳霜、油膏、喷雾剂等。表1 常用表面麻醉药物的比较 药物名称 苯佐卡因 达克罗宁 利多卡因 丁卡因 类别 酯类 酮类 酰胺类 酯类 有效浓度 6%20%1%2%5%0.25%0.5%起效时间 0.52min 10min 12min 20min 持续时间 515min 30min 15min 2060min 最大剂量 尚无数据,可参见药物使用说明 200mg
15、200300mg 20mg 常用注射局麻药 口腔临床注射局麻药包括利多卡因、甲哌卡因、阿替卡因、布比卡因、丙胺卡因等;国内以利多卡因、甲哌卡因和阿替卡因最为常用。a)利多卡因:临床上常用 2%的利多卡因。由于利多卡因具有抗室性心律失常作用,因而尤其适用于心律失常的患者(缓慢型心律失常者除外)。相比其他局麻药,利多卡因更适合妊娠期妇女。b)甲哌卡因:甲哌卡因具有与利多卡因相似的麻醉效果,常用有 2%甲哌卡因(含 1:10 万肾上腺素)、3%甲哌卡因(不含血管收缩剂)。c)阿替卡因:组织渗透性强,起效快,效力强。常用配比是 4%阿替卡因(含 1:10 万肾上腺素)。常用局麻药之间的比较及各种局麻药
16、的最大使用剂量见表 2。表2 常用注射局麻药的比较和最大使用剂量 药物名称 利多卡因 甲哌卡因 阿替卡因 类型 酰胺类 酰胺类 酰胺类 常用浓度 含肾配比 2%2%1:10 万 3%4%1:10 万 效力强度a 1 1 1.5 起效时间 23min 1.52min 12min(浸润)23min(阻滞)牙髓麻醉维持时间 510min 60min 2040min 6070min 软组织维持时间 60120min 180300min 120180min 180360min 药物规格 5mL/支d 1.8mL/支 1.8mL/支 1.7mL/支 标准成人推荐剂量b 15mL(3 支)15mL(8 支)
17、10mL(6 支)12mL(7 支)标准儿童推荐剂量c 4.4mg/kg(1.5 支)4.4mg/kg(3.5 支)4.4mg/kg(2.5 支)7mg/kg(3 支)a 设定利多卡因效力强度为 1,并作为标准进行比较。b“标准成人”表示体重 70kg 左右的健康成人。c“标准儿童”表示体重 30kg 左右的健康儿童。血管收缩剂 局麻药中添加适量的血管收缩剂,能延缓局麻药吸收、降低毒性、延长麻醉时间、增强麻醉效果、减少注射部位术中出血。最常见的血管收缩剂是盐酸肾上腺素,其与局麻药的配比一般为1:1000001:200000。临床上正确使用含血管收缩剂的局麻药,一般不会引起不良反应或并发症,即使
18、对有心血管疾病史、甲亢等患者,也往往是利大于弊;但如果过量使用或误将药物注入血管,可引起心悸、紧张、血压升高等,甚至诱发脑出血、心律失常、心室纤颤等不良反应。含肾上腺素局麻药的使用剂量标准:健康成年患者使用肾上腺素最大剂量是每次不超过 0.2mg(相当于含 1:10 万肾上腺素局麻药20.0mL,但临床使用时须兼顾各种局麻药的最大使用剂量)。学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 4 患有严重心血管疾病患者(ASA 分级 IIIIV 级)使用肾上腺素最大剂量是每次不超过0.04mg(相当于含 1:10 万肾上腺素的局麻药 4.0mL)。6 局部麻醉注射器 一次性塑料注射器 口腔局部麻醉常
19、用5.0mL一次性塑料注射器,通常配用0.538mm的注射针头。使用前需检查包装是否完整,针头是否通畅或弯折,回抽功能是否正常。抽取局麻药液时应注意无菌操作。卡式金属注射器 卡式金属注射器是口腔局部麻醉最常用的注射器,适用于卡式安瓿药瓶,通常配用0.321mm细针头;注射前应检查回抽功能是否正常。计算机控制的局部麻醉注射仪 计算机控制的局部麻醉注射仪,适用于0.3x25mm(30G)针头、卡式安瓿药瓶,可实现精确、缓慢、匀速注射,从而控制疼痛感在平均痛阈以下,达到无痛注射。计算机控制的局部麻醉注射仪有多种工作模式和注射速度,以适应不同组织或部位的麻醉注射。临床常用的有台式和笔式两种机型,在台式
20、主机或笔式手柄上有视屏或音频窗口,可以显示注射仪的工作模式、注射速度、安瓿内剩余药量等信息。在上颌腭部致密组织麻醉、牙周膜麻醉、牙槽间隔麻醉时,可取代压力注射器,且更有优势;大多数计算机控制的局部麻醉注射仪具有自动回抽功能。此外,台式机配有较长的一次性无菌输注管,更符合无菌手术操作要求。7 局部麻醉步骤 a)患者准备:告知患者局部麻醉方法、麻醉部位、麻醉过程、可能出现的感受、不良反应或并发症等,取得患者信任。建议签署局部麻醉知情同意书(通常和手术/治疗知情同意书一并签署)。根据注射部位及局麻方式调整患者体位。b)对进针点进行消毒或含漱液漱口。c)穿刺和进针:将针尖以一定的角度刺入黏膜或皮肤,少
21、量给药后缓慢推进注射器针尖抵达注药位点。d)回抽:注射前回抽可避免将局麻药注入血管,必要时可再次或多次回抽,回抽阴性方可注射。e)注射速度和剂量:局部麻醉平均注射速度应小于 1.0mL/min;牙龈及硬腭部注射速度应适当减慢,软组织内注射可适当加快。注射速度过快,可引起患者注射部位强烈疼痛。疼痛将导致机体内源性肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等快速大量释放,出现心率加快、血压升高等不良反应。注射结束后缓慢撤回注射器。单次注射局麻药的剂量根据治疗目的或方式、治疗时间、局麻方式、局麻药物的种类而异,将在各种麻醉方式中分别叙述。f)监测及麻醉效果评估:注射结束后须继续观察患者神志、面部表情等,监测患者
22、的生命体征。适时对麻醉效果进行评估,必要时进行补充(追加)麻醉。g)麻醉记录:麻醉完成后需记录麻醉方式、麻醉部位、局麻药名称和剂量、麻醉效果、不良反应等。对于运动员等特殊职业者,尤其需要记录完善。8 常用局部麻醉方法 表面麻醉 表面麻醉适用于松动乳牙拔除、牙周治疗、表浅脓肿切排、注射麻醉进针前的局部预麻醉等。口腔黏膜表面麻醉前用棉球擦干或气枪吹干麻醉部位,必要时采取隔湿措施,然后在局部涂擦或喷涂表面局麻药;皮肤表面麻醉建议使用凝胶剂,必要时涂抹后可用塑料保鲜膜覆盖保湿。表面麻醉通常在25分钟后起效。学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 5 有破损、感染的皮肤或黏膜,局麻药易渗透入血,须
23、谨慎施行表面麻醉。局部浸润麻醉 8.2.1 骨膜上浸润麻醉 将局麻药注射于口腔黏膜下、骨膜浅面,适用于牙及牙槽部手术或治疗。使用阿替卡因或甲哌卡因进行局部浸润麻醉效果更好。进针点及注药点根据治疗目的或方式而定:以麻醉牙髓为主(如牙体预备、根管治疗),进针点在目标牙相对应的黏膜转折处,注药点在牙根尖部位骨面。以麻醉牙周组织为主(如牙拔除术、牙周手术),进针点在距离龈缘0.5cm处,注药点在牙根长度中间点的骨面,使局麻药扩散后能够麻醉龈缘至根尖区域(包括牙龈、牙槽骨、牙周膜和牙髓)。其他手术的局部浸润麻醉(如牙龈瘤切除术)则根据手术部位和范围而定,一般应使局麻药弥散后麻醉范围超过手术区外围0.5c
24、m左右。骨膜上浸润麻醉注射剂量常以局部黏膜隆起程度作为参考,一般隆起0.30.5cm即可。以4%阿替卡因局部浸润麻醉、行下颌牙拔除为例,颊舌双侧注射局麻药用量一般为:前牙0.81.0mL、前磨牙1.01.4mL、磨牙1.41.7mL、中位阻生第三磨牙1.72.4mL、低位阻生第三磨牙2.43.4mL。8.2.2 骨膜下浸润麻醉 在骨膜上注射少量局麻药后,将针尖刺入骨膜下,沿骨面滑行至注药点,缓慢注射局麻药,对骨组织麻醉效果好,并可减少用药量。使用阿替卡因或甲哌卡因麻醉效果更好。骨膜下浸润麻醉注射区黏膜不会隆起,注射剂量常以黏膜发白程度作为参考。普通注射器进行骨膜下浸润麻醉患者痛感强烈,用计算机
25、控制的局麻注射仪能显著减低患者痛感。8.2.3 牙周膜麻醉 使用计算机控制的局麻注射仪及专用注射针头为宜(图1),自近中和远中侧刺入牙周膜,深约0.5cm(图2),分别注入少量局麻药(如阿替卡因0.20.4mL)。一般单根牙注射近中和远中2个位点,多根牙可注射34个位点。牙周膜麻醉用于乳牙时,建议使用有注射压力提示的计算机控制的局麻注射仪进行注射,严格控制局部注射压力以及局麻药注射量,以免影响继承恒牙的发育和萌出。图1 牙周膜麻醉专用注射针头 图2 牙周膜麻醉 8.2.4 牙槽间隔麻醉 牙槽间隔麻醉是将少量局麻药(如阿替卡因0.20.4mL)注射至两牙之间的牙槽嵴顶处,可以麻醉牙龈、牙周膜、牙
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