T∕CHSA 021-2023 口腔局部麻醉操作规范.pdf

ICS 11.060.01 CCS C05 T/CHSA 0212023 口腔局部麻醉操作规范 Guideline for oral local anesthesia 2023-05-19 发布 2023-06-01 实施 中华口腔医学会 发 布 中华口腔医学会 团 体 标 准 学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 I 目次 前言 .III 引言 .IV 1 范围 .1 2 规范性引用文件 .1 3 术语和定义 .1 4 麻醉前患者评估及应对措施 .1 患者生理状态评估及应对措施 .1 4.1.1 生理状态评估.1 4.1.2 应对措施.1 4.1.3 局部麻醉药禁忌证或相对禁忌证.2 患者心理评估及应对措施 .2 4.2.1 总则.2 4.2.2 心理状态评估.2 4.2.3 应对措施.2 5 常用局麻药及血管收缩剂 .2 常用表面局麻药 .3 常用注射局麻药 .3 血管收缩剂 .3 6 局部麻醉注射器 .4 一次性塑料注射器 .4 卡式金属注射器 .4 计算机控制的局部麻醉注射仪 .4 7 局部麻醉步骤 .4 8 常用局部麻醉方法 .4 表面麻醉 .4 局部浸润麻醉 .5 8.2.1 骨膜上浸润麻醉.5 8.2.2 骨膜下浸润麻醉.5 8.2.3 牙周膜麻醉.5 8.2.4 牙槽间隔麻醉.5 8.2.5 髓腔内麻醉.5 8.2.6 种植位点麻醉.5 8.2.7 软组织浸润麻醉.7 常用神经阻滞麻醉 .7 8.3.1 眶下神经阻滞麻醉.7 8.3.2 上牙槽后神经阻滞麻醉.7 8.3.3 鼻腭神经阻滞麻醉.7 学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 II 8.3.4 腭前神经阻滞麻醉.9 8.3.5 下牙槽神经阻滞麻醉.9 8.3.6 舌神经阻滞麻醉.9 8.3.7 颊神经阻滞麻醉.11 8.3.8 颏神经、下颌切牙神经阻滞麻醉.11 9 特殊人群的口腔局部麻醉注意事项 .1 儿童患者 .1 老年患者 .1 妊娠期妇女 .1 哺乳期妇女 .1 10 局部麻醉后观察及效果评估 .1 麻醉后观察 .1 麻醉成功的标志 .1 局部麻醉效果不佳的原因及处理 .1 10.3.1 局部麻醉效果不佳的原因.1 10.3.2 局部麻醉效果不佳的处理.12 11 局部麻醉常见并发症及处理 .12 全身并发症 .12 11.1.1 晕厥.12 11.1.2 局麻药过量.12 11.1.3 过敏反应.12 11.1.4 血管收缩剂过量反应.13 11.1.5 过度通气.13 11.1.6 高铁血红蛋白血症.13 局部并发症 .13 11.2.1 血肿形成.14 11.2.2 张口受限.14 11.2.3 暂时性牙关紧闭.14 11.2.4 神经功能障碍.14 11.2.5 面神经麻痹.14 11.2.6 暂时性复视或失明.14 11.2.7 注射部位溃疡.15 11.2.8 自我伤害性损伤.15 附录 A（资料性）医疗历史调查问卷 .16 附录 B（资料性）口腔科焦虑量表 .17 参考文献 .18 学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 III 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会提出。本文件由中华口腔医学会归口。本文件起草单位：武汉大学口腔医院、空军军医大学第三附属医院、四川大学华西口腔医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、北京大学口腔医院、中山大学附属口腔医院、吉林大学附属口腔医院、中山大学附属第一医院、中国医科大学附属口腔医院。本文件主要起草人：赵吉宏、吴杨、胡开进、潘剑、邹多宏、崔念晖、薛洋、余东升、韩冰、陈松龄、周青、黄从发、黄诗卉。参与起草讨论专家:胡开进、赵怡芳、刘洪臣、黄洪章、侯本祥、张伟、潘剑、邹多宏、施斌、宋光泰、曹正国、田卫东、徐欣、张旗、唐志辉。学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 IV 引言 口腔局部麻醉是口腔临床诊疗的基础，也是口腔舒适化治疗的最重要范畴。良好的局部麻醉能让患者感觉舒适无痛，更好地配合医生进行口腔诊疗。在临床实践中，还有一些缺乏正规培训以及临床经验不足的医师，存在局部麻醉操作不规范、麻醉效果不佳或失败、不良反应较多、甚至严重并发症等情况。制定我国口腔局部麻醉操作规范，指导口腔医师进行规范的口腔局部麻醉、减少不良反应和并发症十分必要。中华口腔医学会牙及牙槽外科专业委员会组织本学科及相关学科专家制定本规范，从局麻前患者生理及心理状态评估、局麻药物及局麻器械选择、局麻操作步骤、各类局麻方法、局麻效果评估等多方面进行规范，旨在提高局麻技术、确保局麻成功和局麻安全。学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 1 口腔局部麻醉操作规范 1 范围 本规范给出了口腔颌面部局部麻醉的临床操作规范。本规范适用于口腔颌面部治疗和手术的局部麻醉操作。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。ASA分级：ASA Physical Status Classification System，December 13（2020修订）T/CHSA 008-2022 口腔门诊笑气-氧气吸入镇静技术操作指南 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。局部麻醉 local anesthesia 简称局麻，是指用局部麻醉药（简称局麻药）暂时性阻断机体一定区域内的神经末梢和神经纤维的感觉传导功能，从而使该区疼痛消失的麻醉方法。患者保持清醒的意识，其他感觉如触压觉、温度觉等依然存在。表面麻醉 superfacial or topical anesthesia 将局麻药涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后麻醉神经末梢，使浅层组织的痛觉消失。浸润麻醉 infiltration anesthesia 将局麻药注入手术区组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。阻滞麻醉 block anesthesia 将局麻药注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使被阻滞神经分布的区域产生麻醉的方法。4 麻醉前患者评估及应对措施 患者生理状态评估及应对措施 4.1.1 生理状态评估 病史采集，包括询问患者的全身病史和口腔病史，特别是既往局麻病史的采集，可参照调查问卷进行（附录A）。对有局麻不良反应史或疑似局麻药过敏的患者，应该进行局麻药皮试。对患者血压、脉搏、呼吸等生命体征进行检测，必要时结合心电图、肝肾功能等辅助检查，初步评估患者是否适合局部麻醉。对于有近期重大手术史、未控制的高血压、肝肾功能损害、免疫系统受损等患者，必要时可考虑请专科医师会诊。4.1.2 应对措施 学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 2 健康患者和有轻微系统性疾病、但无功能受限的患者，一般可以进行常规局部麻醉。中等程度的系统性疾病、但无功能不全的患者，可以优化麻醉方案后进行局部麻醉。严重系统性疾病患者可能不适合接受局部麻醉和口腔治疗。下列患者应根据个体情况相应减少局麻药用量：a)ASA III 级的心血管疾病患者。b)严重肾功能障碍患者、长期使用抗惊厥药、抗焦虑药患者。c)严重肝功能障碍患者，应尽量减少酰胺类局麻药使用剂量。d)使用普萘洛尔的患者、使用西咪替丁同时伴有充血性心衰的患者，应避免使用利多卡因或尽量减少利多卡因使用剂量。下列患者应根据个体情况严格控制含肾上腺素局麻药的剂量：a)ASA III 级的心血管疾病患者（肾上腺素的剂量不超过 0.04mg）。b)血压高于 160/90mmHg 的患者。c)甲状腺功能亢进患者。d)糖尿病患者。e)闭角型青光眼患者。f)服用单胺氧化酶抑制剂、三环类抗抑郁药物的患者。g)放射性颌骨骨髓炎、药物性颌骨骨髓炎患者。4.1.3 局部麻醉药禁忌证或相对禁忌证 局麻药禁忌证：a)对局麻药过敏者。b)卟啉病患者。局麻药相对禁忌证：a)对亚硫酸氢盐过敏者应避免使用含肾上腺素局麻药。b)先天性高铁血红蛋白血症患者应避免使用丙胺卡因、苯佐卡因。c)重症肌无力患者应避免使用酯类局麻药。d)异型血浆胆碱酯酶患者应避免使用酯类局麻药。患者心理评估及应对措施 4.2.1 总则 心理紧张的患者伴有心率加快、血压升高、呼吸急促等临床表现，这类患者对疼痛和药物的耐受阈值降低，加上局麻注射过程中的疼痛、某些局麻药中所含的血管收缩剂的作用，可导致上述症状进一步加重，甚至诱发严重的并发症。因此，局部麻醉前对患者的心理状态进行评估，并对心理紧张的患者进行适当的心理安抚或干预，具有十分重要的意义。4.2.2 心理状态评估 医生通过沟通访谈，可以初步评估患者对于口腔局部麻醉和治疗是否有焦虑感。进一步的评估方法包括检测患者的血压、脉搏、血氧饱和度、肢端体温，以及使用口腔科焦虑量表（附录B）等。4.2.3 应对措施 轻度紧张患者可使用“压力缓解预案”，包括局麻前沟通、心理安抚、建立患者对医师的信任等；优化治疗流程、改善诊疗环境。中度紧张患者可使用笑气吸入镇静（可参考中华口腔医学会发布的口腔门诊笑气-氧气吸入镇静技术操作指南），或口服抗焦虑药物（如咪达唑仑片）。重度紧张患者可使用静脉给药（如咪达唑仑、右美托咪定）镇静，中度静脉镇静可由有资质的口腔医师实施，深度静脉镇静须由麻醉专业医师实施。5 常用局麻药及血管收缩剂 学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 3 常用表面局麻药 口腔临床常用表面麻醉药包括苯佐卡因、盐酸达克罗宁、利多卡因、丁卡因等（表1）；国内最常用的是利多卡因和丁卡因。常用剂型包括液态、凝胶、乳霜、油膏、喷雾剂等。表1 常用表面麻醉药物的比较 药物名称 苯佐卡因 达克罗宁 利多卡因 丁卡因 类别 酯类 酮类 酰胺类 酯类 有效浓度 6%20%1%2%5%0.25%0.5%起效时间 0.52min 10min 12min 20min 持续时间 515min 30min 15min 2060min 最大剂量 尚无数据，可参见药物使用说明 200mg 200300mg 20mg 常用注射局麻药 口腔临床注射局麻药包括利多卡因、甲哌卡因、阿替卡因、布比卡因、丙胺卡因等；国内以利多卡因、甲哌卡因和阿替卡因最为常用。a)利多卡因：临床上常用 2%的利多卡因。由于利多卡因具有抗室性心律失常作用，因而尤其适用于心律失常的患者（缓慢型心律失常者除外）。相比其他局麻药，利多卡因更适合妊娠期妇女。b)甲哌卡因：甲哌卡因具有与利多卡因相似的麻醉效果，常用有 2%甲哌卡因（含 1:10 万肾上腺素）、3%甲哌卡因（不含血管收缩剂）。c)阿替卡因：组织渗透性强，起效快，效力强。常用配比是 4%阿替卡因（含 1:10 万肾上腺素）。常用局麻药之间的比较及各种局麻药的最大使用剂量见表 2。表2 常用注射局麻药的比较和最大使用剂量 药物名称 利多卡因 甲哌卡因 阿替卡因 类型 酰胺类 酰胺类 酰胺类 常用浓度 含肾配比 2%2%1:10 万 3%4%1:10 万 效力强度a 1 1 1.5 起效时间 23min 1.52min 12min（浸润）23min（阻滞）牙髓麻醉维持时间 510min 60min 2040min 6070min 软组织维持时间 60120min 180300min 120180min 180360min 药物规格 5mL/支d 1.8mL/支 1.8mL/支 1.7mL/支 标准成人推荐剂量b 15mL（3 支）15mL（8 支）10mL（6 支）12mL（7 支）标准儿童推荐剂量c 4.4mg/kg（1.5 支）4.4mg/kg（3.5 支）4.4mg/kg（2.5 支）7mg/kg（3 支）a 设定利多卡因效力强度为 1，并作为标准进行比较。b“标准成人”表示体重 70kg 左右的健康成人。c“标准儿童”表示体重 30kg 左右的健康儿童。血管收缩剂 局麻药中添加适量的血管收缩剂，能延缓局麻药吸收、降低毒性、延长麻醉时间、增强麻醉效果、减少注射部位术中出血。最常见的血管收缩剂是盐酸肾上腺素，其与局麻药的配比一般为1:1000001:200000。临床上正确使用含血管收缩剂的局麻药，一般不会引起不良反应或并发症，即使对有心血管疾病史、甲亢等患者，也往往是利大于弊；但如果过量使用或误将药物注入血管，可引起心悸、紧张、血压升高等，甚至诱发脑出血、心律失常、心室纤颤等不良反应。含肾上腺素局麻药的使用剂量标准：健康成年患者使用肾上腺素最大剂量是每次不超过 0.2mg（相当于含 1:10 万肾上腺素局麻药20.0mL，但临床使用时须兼顾各种局麻药的最大使用剂量）。学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 4 患有严重心血管疾病患者（ASA 分级 IIIIV 级）使用肾上腺素最大剂量是每次不超过0.04mg（相当于含 1:10 万肾上腺素的局麻药 4.0mL）。6 局部麻醉注射器 一次性塑料注射器 口腔局部麻醉常用5.0mL一次性塑料注射器，通常配用0.538mm的注射针头。使用前需检查包装是否完整，针头是否通畅或弯折，回抽功能是否正常。抽取局麻药液时应注意无菌操作。卡式金属注射器 卡式金属注射器是口腔局部麻醉最常用的注射器，适用于卡式安瓿药瓶，通常配用0.321mm细针头；注射前应检查回抽功能是否正常。计算机控制的局部麻醉注射仪 计算机控制的局部麻醉注射仪，适用于0.3x25mm（30G）针头、卡式安瓿药瓶，可实现精确、缓慢、匀速注射，从而控制疼痛感在平均痛阈以下，达到无痛注射。计算机控制的局部麻醉注射仪有多种工作模式和注射速度，以适应不同组织或部位的麻醉注射。临床常用的有台式和笔式两种机型，在台式主机或笔式手柄上有视屏或音频窗口，可以显示注射仪的工作模式、注射速度、安瓿内剩余药量等信息。在上颌腭部致密组织麻醉、牙周膜麻醉、牙槽间隔麻醉时，可取代压力注射器，且更有优势；大多数计算机控制的局部麻醉注射仪具有自动回抽功能。此外，台式机配有较长的一次性无菌输注管，更符合无菌手术操作要求。7 局部麻醉步骤 a)患者准备：告知患者局部麻醉方法、麻醉部位、麻醉过程、可能出现的感受、不良反应或并发症等，取得患者信任。建议签署局部麻醉知情同意书（通常和手术/治疗知情同意书一并签署）。根据注射部位及局麻方式调整患者体位。b)对进针点进行消毒或含漱液漱口。c)穿刺和进针：将针尖以一定的角度刺入黏膜或皮肤，少量给药后缓慢推进注射器针尖抵达注药位点。d)回抽：注射前回抽可避免将局麻药注入血管，必要时可再次或多次回抽，回抽阴性方可注射。e)注射速度和剂量：局部麻醉平均注射速度应小于 1.0mL/min；牙龈及硬腭部注射速度应适当减慢，软组织内注射可适当加快。注射速度过快，可引起患者注射部位强烈疼痛。疼痛将导致机体内源性肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等快速大量释放，出现心率加快、血压升高等不良反应。注射结束后缓慢撤回注射器。单次注射局麻药的剂量根据治疗目的或方式、治疗时间、局麻方式、局麻药物的种类而异，将在各种麻醉方式中分别叙述。f)监测及麻醉效果评估：注射结束后须继续观察患者神志、面部表情等，监测患者的生命体征。适时对麻醉效果进行评估，必要时进行补充（追加）麻醉。g)麻醉记录：麻醉完成后需记录麻醉方式、麻醉部位、局麻药名称和剂量、麻醉效果、不良反应等。对于运动员等特殊职业者，尤其需要记录完善。8 常用局部麻醉方法 表面麻醉 表面麻醉适用于松动乳牙拔除、牙周治疗、表浅脓肿切排、注射麻醉进针前的局部预麻醉等。口腔黏膜表面麻醉前用棉球擦干或气枪吹干麻醉部位，必要时采取隔湿措施，然后在局部涂擦或喷涂表面局麻药；皮肤表面麻醉建议使用凝胶剂，必要时涂抹后可用塑料保鲜膜覆盖保湿。表面麻醉通常在25分钟后起效。学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 5 有破损、感染的皮肤或黏膜，局麻药易渗透入血，须谨慎施行表面麻醉。局部浸润麻醉 8.2.1 骨膜上浸润麻醉 将局麻药注射于口腔黏膜下、骨膜浅面，适用于牙及牙槽部手术或治疗。使用阿替卡因或甲哌卡因进行局部浸润麻醉效果更好。进针点及注药点根据治疗目的或方式而定：以麻醉牙髓为主（如牙体预备、根管治疗），进针点在目标牙相对应的黏膜转折处，注药点在牙根尖部位骨面。以麻醉牙周组织为主（如牙拔除术、牙周手术），进针点在距离龈缘0.5cm处，注药点在牙根长度中间点的骨面，使局麻药扩散后能够麻醉龈缘至根尖区域（包括牙龈、牙槽骨、牙周膜和牙髓）。其他手术的局部浸润麻醉（如牙龈瘤切除术）则根据手术部位和范围而定，一般应使局麻药弥散后麻醉范围超过手术区外围0.5cm左右。骨膜上浸润麻醉注射剂量常以局部黏膜隆起程度作为参考，一般隆起0.30.5cm即可。以4%阿替卡因局部浸润麻醉、行下颌牙拔除为例，颊舌双侧注射局麻药用量一般为：前牙0.81.0mL、前磨牙1.01.4mL、磨牙1.41.7mL、中位阻生第三磨牙1.72.4mL、低位阻生第三磨牙2.43.4mL。8.2.2 骨膜下浸润麻醉 在骨膜上注射少量局麻药后，将针尖刺入骨膜下，沿骨面滑行至注药点，缓慢注射局麻药，对骨组织麻醉效果好，并可减少用药量。使用阿替卡因或甲哌卡因麻醉效果更好。骨膜下浸润麻醉注射区黏膜不会隆起，注射剂量常以黏膜发白程度作为参考。普通注射器进行骨膜下浸润麻醉患者痛感强烈，用计算机控制的局麻注射仪能显著减低患者痛感。8.2.3 牙周膜麻醉 使用计算机控制的局麻注射仪及专用注射针头为宜（图1），自近中和远中侧刺入牙周膜，深约0.5cm（图2），分别注入少量局麻药（如阿替卡因0.20.4mL）。一般单根牙注射近中和远中2个位点，多根牙可注射34个位点。牙周膜麻醉用于乳牙时，建议使用有注射压力提示的计算机控制的局麻注射仪进行注射，严格控制局部注射压力以及局麻药注射量，以免影响继承恒牙的发育和萌出。图1 牙周膜麻醉专用注射针头 图2 牙周膜麻醉 8.2.4 牙槽间隔麻醉 牙槽间隔麻醉是将少量局麻药（如阿替卡因0.20.4mL）注射至两牙之间的牙槽嵴顶处，可以麻醉牙龈、牙周膜、牙槽骨和部分牙髓。间隔麻醉不产生唇舌麻醉，尤其适合用于儿童。8.2.5 髓腔内麻醉 髓腔内麻醉是将局麻药直接注入牙髓腔或根管内，从而麻醉牙髓神经。该方法适用于任何牙齿，常作为其他麻醉方法效果不佳时的补充麻醉。8.2.6 种植位点麻醉 学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 7 种植位点麻醉是在牙槽嵴顶种植体植入部位的中心点进行穿刺、注射局麻药的局部浸润麻醉技术，适合于单颗种植体植入术。8.2.7 软组织浸润麻醉 口腔颌面部唇、颊、舌等软组织的局部浸润麻醉，一般从手术部位的边缘进针，可根据手术部位和范围调整进针方向和深度，多点、分层将局麻药注射到手术部位、周围及基底（0.30.5cm）区域内。注射过程中针尖不应穿过感染灶和肿瘤组织，以防炎症扩散和肿瘤细胞的种植。常用神经阻滞麻醉 8.3.1 眶下神经阻滞麻醉 麻醉区域：麻醉区域：同侧上颌切牙、尖牙、前磨牙、第一磨牙近中颊根的牙槽骨、牙周膜和牙龈，以及上唇、鼻翼、下眼睑。适应证：适应证：适用于上颌切牙至前磨牙的治疗或拔除，以及相应牙槽部、鼻翼、上唇、眶下区软组织手术等。a)a)口外注射法口外注射法 患者体位：患者体位：患者取半卧/坐位。进针位点：进针位点：同侧鼻翼外侧1.0cm处皮肤（图3）。进针方向进针方向：与皮肤表面呈45，向上、后、外沿骨面进针（图4）。进针深度：进针深度：约1.5cm。注药位点：注药位点：眶下孔或眶下管。成人眶下孔位于眶下缘中点下方0.50.8cm处，通过手指触摸眶下缘可大致定位眶下孔。注药剂量：注药剂量：利多卡因1.01.5mL（或阿替卡因0.50.8mL）。注意事项：注意事项：若针尖抵触骨面不能进入眶下孔，可在局部注射少量局麻药后移动针尖探寻眶下孔，一旦发现阻力消失，表明针尖已经进入孔内甚至眶下管内（图5）。针尖进入眶下管不宜过深，以免伤及眼球。图3 标记眶下缘及进针位点 图4 眶下神经阻滞麻醉口外注射法进针方向 图5 眶下神经阻滞麻醉口外注射法针尖进入眶下孔 学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 7 b)b)口内注射法口内注射法 患者体位患者体位：患者半卧/坐位。进针位点：进针位点：上颌侧切牙根尖上方黏膜转折处（图6）。进针方向进针方向：在体表定位眶下孔的位置，注射针与上颌中线呈45、指向眶下孔沿骨面进针（图7）。进针深度：进针深度：约1.5cm。注药位点：注药位点：眶下孔。注药剂量注药剂量：利多卡因1.01.5mL（或阿替卡因0.50.8mL）。注意事项：注意事项：口内注射法针尖难以进入眶下管。图6 眶下神经阻滞麻醉口内注射法进针位点 图7 眶下神经阻滞麻醉口内注射法进针至眶下孔 8.3.2 上牙槽后神经阻滞麻醉 麻醉区域：麻醉区域：同侧上颌磨牙（不包括上颌第一磨牙近中颊根）的牙髓及颊侧牙龈、牙周膜和牙槽骨。适应证：适应证：适用于上颌磨牙及该区域的牙槽部手术或治疗。患者体位：患者体位：患者取半卧/坐位，半张口，上牙合平面与地平面呈45。进针位点：进针位点：上颌第二磨牙远中颊根上方的黏膜转折处。进针方向：进针方向：与第二磨牙长轴呈40，向上、后、内方向针尖沿着上颌结节弧形表面滑行进针（图8）。进针深度：进针深度：约1.5cm。注药位点：注药位点：上颌骨后外侧表面的孔隙周围，即上牙槽后神经分支经过之处（图9）。注药剂量：注药剂量：利多卡因1.52.0mL（或阿替卡因0.81.2mL）。注意事项注意事项：进针不宜过深，避免反复刺入，以防刺破翼静脉丛发生血肿。图8 上牙槽后神经阻滞麻醉进针方向 图9 上牙槽后神经阻滞麻醉8.3.3 鼻腭神经阻滞麻醉 麻醉区域：麻醉区域：上颌前牙区的腭侧黏骨膜及骨组织。适应证：适应证：适用于上颌前牙治疗或拔除术、相应牙槽部手术等。患者体位：患者体位：患者半卧位，头后仰，大张口。进针位点：进针位点：切牙乳头最宽处侧面的腭部黏膜（图10）。学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 9 进针方向：进针方向：与中切牙长轴平行（图11）。进针深度：进针深度：约0.5cm。注药位点：注药位点：切牙管内。注药剂量：注药剂量：利多卡因0.30.5mL（或阿替卡因0.20.4mL）。注意事项：注意事项：该处腭黏膜致密，推注局麻药时压力较大，患者痛感强烈，注射速率应控制在0.6mL/min左右，或使用计算机控制的局麻注射仪。图10 鼻腭神经阻滞麻醉进针位点 图11 鼻腭神经阻滞麻醉进针方向 8.3.4 腭前神经阻滞麻醉 麻醉区域：麻醉区域：同侧上颌磨牙、前磨牙腭侧黏骨膜、牙龈、牙槽骨等，向内至腭中线，其末梢神经与鼻腭神经在同侧尖牙腭侧有交叉吻合。适应证：适应证：适用于上颌磨牙和前磨牙区牙拔除或治疗、牙槽骨手术、腭部手术等。患者体位：患者体位：患者半卧位，头后仰，大张口。进针位点：进针位点：腭大孔稍前方的腭黏膜，即腭大孔形成的凹陷的前缘（图12）。进针方向：进针方向：自对侧斜向刺入腭大孔稍前方的腭黏膜，缓慢进针直至骨面。进针深度：进针深度：0.20.4cm。注药位点：注药位点：腭大孔开口处。注药剂量：注药剂量：利多卡因0.30.5mL（或阿替卡因0.20.4mL）；或注射位点周围腭黏膜组织发白即可（图13）。注意事项：注意事项：该处腭黏膜致密，推注时压力较大，患者痛感强烈，注射速率应控制在0.6mL/min左右，或使用计算机控制的局麻注射仪。类似于腭前神经阻滞麻醉方法，在局部注射少量局麻药后，将注射器调整至同侧，使其与上颌磨牙长轴平行，将针尖刺入翼腭管内2.02.5cm,回抽阴性后缓慢注射1.52.0mL利多卡因（或1.01.5mL阿替卡因），使局麻药经翼腭管向翼腭窝渗透，可以麻醉上颌神经，称为经翼腭管上颌神经阻滞麻醉经翼腭管上颌神经阻滞麻醉（图14）。图12 腭前神经阻滞麻醉进针位点 图13 腭前神经阻滞麻醉 学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 9 图14 经翼腭管上颌神经阻滞麻醉 8.3.5 下牙槽神经阻滞麻醉 麻醉区域：麻醉区域：同侧下颌牙、牙周膜、下颌骨体部和升支下部的骨、前磨牙及切牙唇颊侧牙龈、黏骨膜、下唇。适应证适应证：同侧下颌牙拔除或治疗、下颌骨手术、唇部手术等。患者体位：患者体位：患者取坐位，大张口、下牙合平面与地面平行。进针位点：进针位点：翼下颌皱襞中点稍外侧（图15）。进针方向：进针方向：将注射针管放置在对侧嘴角前磨牙上方，保持针管与下颌磨牙合平面平行，针头沿翼下颌韧带外侧推进（图16）。进针深度进针深度：针尖穿过黏膜和肌肉组织抵达下颌升支内侧骨面，进针深度2.02.5cm。注药位点：注药位点：下颌孔稍上方（针尖触及骨面后退针0.10.2cm）。注药剂量：注药剂量：利多卡因1.52.0mL（或阿替卡因1.01.5mL）。注意事项注意事项：下牙槽神经阻滞麻醉回抽阳性率约10%，当回抽阳性时应退针0.51.0cm，调整方向后再进针、再回抽。图15 下牙槽神经阻滞麻醉进针位点 图16 下牙槽神经阻滞麻醉8.3.6 舌神经阻滞麻醉 麻醉区域麻醉区域：同侧下颌舌侧牙龈、口底和舌前2/3（至中线）组织。适应证：适应证：同侧下颌牙拔除，下颌骨舌侧、口底、舌前部手术等。患者体位：患者体位：患者取坐位，大张口、下牙合平面与地面平行。进针进针位点：位点：翼下颌皱襞中点稍外侧。进针方向：进针方向：将注射针管放置在对侧嘴角前磨牙上方，保持针管与下颌磨牙合平面平行，针头沿翼下颌韧带外侧推进，穿过黏膜和翼内肌。进针深度：进针深度：1.01.5cm。注药位点：注药位点：进针位点和下颌支之间的中间点。注药剂量：注药剂量：利多卡因0.51.0mL（或阿替卡因0.30.5mL）。学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 11 注意事项：注意事项：舌神经阻滞麻醉通常与下牙槽神经阻滞麻醉同时进行，当下牙槽神经阻滞麻醉完成后，将注射针退回1.0cm左右，回抽阴性后注入局麻药，即可完成舌神经阻滞麻醉。8.3.7 颊神经阻滞麻醉 麻醉区域麻醉区域：下颌第二前磨牙及磨牙的颊侧牙龈、骨膜及颊部软组织。适应证适应证：适用于同侧下颌磨牙拔除、颊部软组织手术等。患者体位患者体位：患者取坐位，大张口、下牙合平面与地面平行。进针进针位点：位点：下颌第三磨牙远中颊侧黏膜转折处。进针方向：进针方向：针头向下颌骨外斜线方向推进，平行于下牙合平面。进针深度进针深度：0.30.4cm。注药位点：注药位点：进针位点稍后方的黏膜下。注药剂量注药剂量：利多卡因0.30.5mL(或阿替卡因0.20.3mL）。注意事项：注意事项：颊神经阻滞麻醉通常与下牙槽神经/舌神经阻滞麻醉同时进行，在完成下牙槽神经/舌神经阻滞麻醉后，将针尖后退至黏膜下（离黏膜表面0.30.5cm）处，回抽阴性后注射局麻药，即可完成颊神经阻滞麻醉。8.3.8 颏神经、下颌切牙神经阻滞麻醉 麻醉区域：麻醉区域：颏神经支配颏孔至中线部位的颊、下唇及颏部软组织。下颌切牙神经支配同侧下颌前牙牙髓、牙槽骨、牙周膜及唇侧牙龈。适应证：适应证：颏神经阻滞麻醉适用于同侧下唇及颊前部手术。下颌切牙神经阻滞麻醉适用于同侧下前牙拔除和治疗、下前牙区牙槽部手术等。a)a)口内注射法口内注射法 患者体位：患者体位：患者取坐位，张口时下牙合平面与地面平行。进针进针位点：位点：颏孔后上方黏膜，相当于下颌第一、第二前磨牙根尖之间的中点（图17）。进针方向：进针方向：针头向前下方向沿骨面刺入。进针深度进针深度：0.40.6cm。注药位点：注药位点：颏孔处。注药剂量：注药剂量：利多卡因0.50.6mL（或阿替卡因0.30.4mL）。注意事项注意事项：注射完成后，用手指从口外或口内向颏孔方向按压注药位点，使药液向颏孔内扩散，麻醉切牙神经效果更佳。b)b)口外注射法口外注射法 患者体位患者体位：患者取坐位，下牙合平面与地面平行。进针位点：进针位点：下颌第二前磨牙根尖部稍后对应的面部皮肤（图18）。进针方向：进针方向：垂直进针至骨面，针头向前下方向探寻颏孔并刺入孔内。进针深度进针深度：约1.0cm。注药位点：注药位点：颏孔内。注药剂量：注药剂量：利多卡因0.50.6mL（或阿替卡因0.30.4mL）。注意事项注意事项：注射完成后，用手指从口外或口内向颏孔方向按压注药位点，使药液向颏孔内扩散，麻醉切牙神经效果更佳。学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 1 图17 颏神经阻滞麻醉口内注射法进针位点 图18 颏神经阻滞麻醉口外注射法进针位点 9 特殊人群的口腔局部麻醉注意事项 儿童患者 a)严格按照年龄、体重计算儿童患者的局麻药最大使用剂量。b)体重过轻或过重的儿童患者，应相应降低其局麻药最大剂量。c)选择合适的局麻药物，控制麻醉的范围和麻醉时间，防止术后自我咬伤。d)常用局部浸润麻醉。e)4 岁以下儿童不建议使用阿替卡因和甲哌卡因。老年患者 a)麻醉前应详细询问病史，对其生理状态进行全面评估。b)需减少局麻药的最大使用剂量。c)伴有某些基础性疾病者，须严格控制含血管收缩剂局麻药的使用剂量。d)心律不齐、心动过速等患者，首选利多卡因。e)推荐在心电监护下进行局部麻醉和口腔治疗。妊娠期妇女 a)首选利多卡因。b)必要时可以小剂量使用阿替卡因、甲哌卡因。c)严防将局麻药注入血管内。d)严格控制局麻药剂量。哺乳期妇女 a)首选利多卡因。b)必要时可以小剂量使用阿替卡因、甲哌卡因。c)严防将局麻药注入血管内。d)严格控制局麻药使用剂量。e)局部麻醉 23 小时后哺乳相对安全。10 局部麻醉后观察及效果评估 麻醉后观察 局部麻醉结束后，应让患者在牙椅或手术床上休息，等待麻醉起效；医师应保持和患者交流，并观察患者神志、面部表情等。禁止患者脱离医师的视线，以防不测。麻醉成功的标志 局部麻醉是否成功，通常用以下方式进行判断：a)唇舌麻木：一侧下唇和舌麻木是下牙槽神经、舌神经阻滞麻醉成功的标志；一侧上唇麻木是眶下神经阻滞麻醉成功的标志；b)针刺测试：使用针头、探针等锐器轻度刺激神经分布区域或术区软组织（如牙龈、唇、舌等），针刺无痛则提示软组织麻醉完善；c)牙髓活力测试：对某些特殊患者可以用牙髓活力测试等方法作为辅助检测手段，协助判断局麻效果。局部麻醉效果不佳的原因及处理 10.3.1 局部麻醉效果不佳的原因 学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 12 a)医生技术因素：医生因技术原因或操作失误所致。b)患者解剖因素：因颌骨形态差异、神经位置的变异、不同神经之间的交联，导致局部麻醉效果不佳或无效。c)患者心理因素：高度牙科恐惧症的患者，即使已达到较好的局麻效果，患者仍有可能表现出麻醉效果不佳的状态。d)患者局部因素：急性炎症期局部组织呈酸性环境，导致麻醉效果不佳。10.3.2 局部麻醉效果不佳的处理 a)医生技术因素：充分掌握理论知识，熟知规范操作，积累局麻经验。b)患者解剖因素：调整进针点、方向、深度，再次注射。行上一级神经干阻滞麻醉。更改麻醉方式，如在常规下牙槽神经阻滞麻醉失败时，可以采用 Gow-Gates 注射法、Vazirani-Akinosi 注射法，或进行牙周膜麻醉。c)患者心理因素：做好局麻前心理疏导，必要时使用笑气或药物镇静。d)患者局部因素：局部存在急性炎症时，可先行抗炎治疗，待急性炎症消退后再进行相关局部麻醉和治疗；必须当即进行局部麻醉时，应选用神经阻滞麻醉。11 局部麻醉常见并发症及处理 全身并发症 11.1.1 晕厥 晕厥是指突发性暂时性意识丧失。局麻晕厥的主要原因有：1）心理紧张、恐惧，加上疼痛等不良刺激，通过迷走交感神经反射导致患者脑部血流骤然减少或中断所致；2）空腹、疲劳、体质差、体位不佳等引起的患者脑部血供不足所致。临床表现：临床表现：多发生于成年人，发生迅速，甚至在局麻药注射过程中即出现意识障碍。起初可表现为头晕、胸闷、面色苍白、四肢无力、脉快而弱、恶心呕吐等，迅速出现血压下降、呼吸困难、意识丧失。如果处理不及时、或患者体位不良，可出现心律不齐、血压进一步下降、缺氧，甚至呼吸心跳停止。处理措施：处理措施：立即停止注射，调整椅位使患者平卧或头低脚高15，以恢复脑部血供；解开衣领，头后仰，保持呼吸道通畅。可用注射针头刺入人中0.30.5cm，或让病人吸入芳香胺，使患者快速恢复意识。如果是因为空腹、疲劳或体质差引起的晕厥，在意识恢复后，可让患者口服含糖的液体，必要时静脉输注葡萄糖或葡萄糖盐水。11.1.2 局麻药过量 局麻药过量是指单位时间内进入血循环的局麻药量超过其分解速度，血药浓度达到甚至超过峰值。主要原因有：a)误将较大剂量的局麻药注射到血管内；b)短时间内向患者体内注射了超量的局麻药；c)局麻药注射部位血管丰富或血管扩张，药物被快速吸收；d)患者肝肾功能降低，局麻药在体内分解代谢速度慢；e)某些特异性体质患者，局麻药在体内不能分解代谢。临床表现：临床表现：局麻药过量反应一般发生在注射后1560min。轻度局麻药过量表现为中枢神经的兴奋，包括眩晕、耳鸣、多语、焦虑、口周麻木或刺痛、口内金属样味等；进一步发展出现颤抖、抽搐、恶心、呕吐、幻听、幻视、心率加快等。重度局麻药过量表现为中枢神经和心血管系统的抑制，脉搏细弱、血压下降、呼吸减慢、缺氧、惊厥甚至强直性痉挛、神志不清甚至意识丧失、心律失常甚至心跳停止。处理处理措施：措施：轻度局麻药过量患者症状轻微而短暂，须暂停操作，安抚患者并严密观察，一般可不做特殊处理。重度局麻药过量时，应立即停止本次手术或治疗，调整椅位、给氧、维持呼吸道通畅；快速静脉输液升高血压、降低血药浓度并利尿；静脉注射安定、咪达唑仑等；一旦发生呼吸或循环骤停，则应立即行心肺复苏。11.1.3 过敏反应 学兔兔 标准下载T/CHSA 0212023 13 局麻药过敏临床少见，致敏源多为：a)局麻药的分解产物（如普鲁卡因的分解产物对氨基苯甲酸）；b)局麻药内添加的防腐剂（如对羟基苯甲酸甲酯）；c)含肾上腺素的局麻药，为了防止肾上腺素氧化而添加的亚硫酸盐。临床表现：临床表现：局麻药过敏多为局部反应，常表现为荨麻疹或红斑，可伴有瘙痒；少数表现为局部神经性水肿。全身反应发生率较低，症状较重，进展迅速，可危及生命。过敏反应分为即刻反应和延迟反应，即刻反应可在麻醉过程中或用药后立即发生，症状重，发展迅速；延迟反应可在用药后1h或更长时间后发生，多为局部症状。全身过敏反应早期可能是皮肤症状，如荨麻疹、瘙痒等；随即出现胃肠、泌尿系统症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻、大小便失禁等；继而出现呼吸系统症状，如咳嗽、喘息、胸闷、呼吸困难等；然后出现心血管系统症状，如心悸、心动过速、血压下降等；严重者意识丧失、心跳停止。处理措施：处理措施：患者出现过敏反应，应立即停止注射，调整椅位，保持患者呼吸道通畅。轻度局部过敏可以不做特殊处理，密切观察。出现皮肤瘙痒者，可口服抗过敏药物（如扑尔敏、异丙嗪等）。出现胃肠及泌尿系统症状，应立即启动急救程序，静脉或肌肉注射抗过敏药物，监测患者心率、呼吸、血压等，随时准备施行下一步措施；出现呼吸系统症状，应立即给氧，肌肉或皮下注射肾上腺素，建立静脉通道，可滴注地塞米松；出现心血管系统症状，应继续肌肉或静脉注射肾上腺素，可酌情多次注射，同时静脉注射抗过敏药物，快速输液补充血容量，也可用多巴胺等升高血压。如果出现呼吸心跳停止，应立即进行心肺复苏。11.1.4 血管收缩剂过量反应 血管收缩剂过量的原因，可能是含血管收缩剂的局麻药用量过大，或误将含血管收缩剂的局麻药注射到血管内所致。临床表现：临床表现：主要表现为紧张、心慌、心动过速、呼吸困难、伴或不伴心动过缓的高血压、或偶发的室性期前收缩，严重者可出现心律不齐、心肌梗塞、脑血管意外等。处理措施：处理措施：轻微的血管收缩剂过量反应，可以不做特殊处理，但应安抚患者，让患者处于半卧或端坐位，暂停手术或治疗，监测生命体征，等待血管收缩剂在体内分解代谢；心率过快、血压过高者可给予少量的镇静药（如安定）或降压药；有呼吸困难者应保持呼吸道通畅，立即给氧；发生心肌梗塞、脑血管意外，应及时进行相应的处理。11.1.5 过度通气 高度紧张恐惧的患者，加上在局麻过程中感受到疼痛，发生呼吸加深、加快，通气量超过了生理代谢需要，导致体内二氧化碳分压过低，出现呼吸性碱中毒。临床表现