学术讨论—病例分享-用药分析-神经外科.pptx
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1、病例分享病例分享用药用药(yn yo)分析分析湖南省人民医院湖南省人民医院 药学部药学部 黄艾平黄艾平 主任主任(zhrn)药师药师 2016-12-271第一页,共一百一十四页。n 蔡x,住院号00599908,女,52岁,汉族,已婚,职员,住在湖南省沅江市三眼塘镇。n 患者5小时前无明显诱因出现剧烈头痛,急诊至沅江县人民医院就诊,行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血,予以缓解脑血管痉挛、脱水(tu shu)等对症支持治疗(具体不详),头痛未见明显缓解,建议转上级医院继续治疗。于2016.10.23为求进一步诊治遂来我院,急诊以“蛛网膜下腔出血”收入介入二科。2第二页,共一百一十四页。现病史(b
2、n sh)n 患者5小时前无明显诱因出现剧烈头痛,主要为胀痛,伴恶心、呕吐4-6次,呕吐为非喷射状,均为胃内容物,无血色液体,无肢体瘫痪、麻木感,无抽搐、昏迷,无视物模糊、大小便失禁。急诊至沅江县人民医院就诊,行头颅CT检查提示蛛网膜下腔出血,予以缓解脑血管痉挛、脱水等对症支持治疗(具体(jt)不详),头痛未见明显缓解,建议转上级医院继续治疗。为求进一步诊治遂来我院,急诊以“蛛网膜下腔出血”收入介入二科。自起病以来,患者精神、食欲、睡眠差,大小便正常,体重未见明显减轻。3第三页,共一百一十四页。既往(j wn)史n否认肝炎、结核、疟疾病史(bn sh);n否认高血压、心脏病史;n否认糖尿病、脑
3、血管疾病、精神疾病史;n否认手术、外伤、输血史;n否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。4第四页,共一百一十四页。个人史、婚姻(hnyn)生育史及家族史n生于湖南省沅江市,久居本地,否认血吸虫疫水接触水,无吸烟(x yn)、饮酒史,否认毒物接触史;n20岁结婚,生有1子,爱人及子女均体健;n父亲已故,兄弟姐妹健在,否认家族性遗传病史。5第五页,共一百一十四页。入院(r yun)体格检查n 体温:36.6,脉搏:67次/分,呼吸:20次/分,血压:139/77mmHgn 发育正常,营养良好,急性重病面容,神志清楚,精神差,自动体位,查体合作,问答切题,全身皮肤粘膜未见黄染,全身浅表淋巴结未触及肿
4、大。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,伸舌居中。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音和胸膜摩擦音。心率66次分,律齐,心音正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软,未见腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,全腹无压痛及腹肌紧张,未触及腹部包块,肝、脾肋缘下未触及,莫菲氏征阴性(ynxng),肝及肾区无叩击痛,腹部移动性浊音阴性(ynxng)。肠鸣音正常。躯干及四肢肌张力未见异常,四肢肌力正常,未见不自主运动,病理征未引出。巴氏征阴性(ynxng),克氏征阴性,布氏征阴性。6第六页,共一百一十四页。专科(zhun k)检查7n 神志清楚,问答切题,可自动睁眼,可按指示运动,粗测嗅觉未见异常,双侧视力未见
5、异常。双侧眼睑无下垂,无眼球外展运动受限,双侧瞳孔(tngkng)等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。张口无偏斜,双侧颜面部触觉、痛觉、温度觉未见异常。双侧额纹对对称,双侧鼻唇沟无变浅,口角无偏斜,鼓腮无漏气。颈项稍抵抗,转颈有力,伸舌居中。躯干及四肢肌张力未见异常,肌力5级,未见不自主运动,躯干及四肢浅感觉无异常,双侧巴氏征阴性。第七页,共一百一十四页。辅助(fzh)检查8头颅(tul)CT示:(2016年10月13日沅江市人民医院)蛛网膜下腔出血。第八页,共一百一十四页。入院(r yun)诊断9n1.蛛网膜下腔出血(ch xi)n2.颅内动脉瘤?n3.脑血管畸形?第九页,共一百一十四页。
6、入院(r yun)后处理n介入科护理常规,一级护理,禁食,告病危,监测生命体征;n完善血常规、大小便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心电图、输血(sh xu)前检查、血糖、血脂、胸片等检查;n予护脑、解痉、脱水降颅压、抑酸护胃及营养支持等对症支持治疗;n完善术前准备,限期行介入治疗。10第十页,共一百一十四页。入院(r yun)后处理n10.13 患者中年女性,急性起病,主要临床表现为剧烈头痛伴呕吐,外院头部CT提示蛛网膜下腔出血,以颅内动脉瘤破裂出血多见,不完全排除脑血管畸形。患者蛛网膜下腔再出血、脑疝形成等风险高,随时有生命危险,予告病危。现予以完善相关检查,治疗(zhlio)上予尼莫地
7、平注射液 50ml 静脉泵入 Q12h缓解脑血管痉挛、甘露醇注射液 125ml 静滴 Q8h脱水降颅压、胞二磷胆碱注射液 4ml 静滴 Qd营养神经、注射用奥美拉唑(附溶媒)40mg 静滴 Qd抑酸、补液等对症支持治疗。11第十一页,共一百一十四页。10.13相关检验(jinyn)报告12第十二页,共一百一十四页。10.13相关(xinggun)检验报告13第十三页,共一百一十四页。入院(r yun)后处理n10.14 患者6:00突发剧烈头痛,伴意识(y sh)障碍,呼之不应,当时血压无法测出,无恶心、呕吐。2分钟后,患者呈浅昏迷,呼之能应,可睁眼。体查:脉搏:55次/分,呼吸:20次/分,
8、血压:99/53mmHg,双侧瞳孔对光反射灵敏。考虑患者有再次脑出血可能,予急查头部CT。检查结果回报:头部CT示右侧小脑半球出血破入四脑室并脑室系统梗阻性脑积水可能,建议必要时进一步检查排除合并肿瘤或血管畸形,疑蛛网膜下腔出血。予请神经外科及麻醉科急会诊。14第十四页,共一百一十四页。会诊(hu zhn)意见n10.14神经外科会诊意见:诊断意见:1.脑出血,小脑出血,蛛网膜下腔出血;2.梗阻性脑积水;3.余同贵科。治疗意见:1.完善PSA;2.患者(hunzh)有手术指征,完善DSA明确有无动脉瘤诊断后,可行侧脑室外引流术;3.随诊。15第十五页,共一百一十四页。手术(shush)n10.
9、14 患者在局麻下行脑血管造影术,造影提示右侧小脑后下动脉动脉瘤,充分告知家属病情,患者合并小脑出血,已邀请神经外科会诊,可考虑行脑室(nosh)外引流术,家属要求行颅内动脉瘤介入栓塞治疗,予改全麻,并于全麻下行右侧小脑后下动脉动脉瘤栓塞术,手术顺利。术毕转入神经外科拟行外科手术。术后诊断:1.右侧小脑后下动脉动脉瘤;2.小脑出血;3.蛛网膜下腔出血。16第十六页,共一百一十四页。转科记录(jl)n10.14 患者于2016-10-13入院,2016-10-14转。根据患者病情,请神经外科会诊后建议转神经外科治疗(zhlio)。转科后嘱:遵介入科意见继续治疗。转科诊断:1.右侧小脑后下动脉动脉
10、瘤;2.小脑出血;3.蛛网膜下腔出血。17第十七页,共一百一十四页。术前查房(ch fn)n10.14 患者刚于神经介入科行右侧小脑后下动脉动脉瘤栓塞术。查体:神志昏迷,GCS评分4分E1V1M2,双侧瞳孔3mm,对光反射消失;颅脑CT示:小脑血肿较前增加,四脑室受压消失,双侧脑室及第三脑室扩大,蛛网膜下腔出血。指示(zhsh):患者有手术指征,须急诊在全麻下行开颅血肿清除术,并行侧脑室外引流术。18第十八页,共一百一十四页。手术(shush)19n10.15 01:34 患者在全麻下行开颅血肿清除加去骨瓣减压术。在全麻下行“右侧脑室钻孔外引流术”,术中出血约200ml。术后病人带气管插管、昏
11、迷,安返病房(bngfng),术后监测神志、瞳孔及生命体征变化。术后注意1.予抗炎药物头孢曲松钠2克1次|日抗生素治疗;2.下病危;3.心电监护,密切观察神志瞳孔变化;4.予持续硬膜外引流、力月西持续泵入镇定;5.予甘露醇125mlq8h,脱水治疗,止血、护脑等对症支持处理,注意引流情况。第十九页,共一百一十四页。入院(r yun)后处理n10.15(术后第一天)(术后第一天)患者已拔除气管插管,脑室外引流通畅,脑脊液稍红,搏动良好;查体:昏睡,呼之能应,问答模糊(m hu),遵嘱运动,双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏,四肢活动可;硬膜外引流18ml,脑室引流140ml,术后立即CT示:
12、右侧小脑半球出血破入四脑室并脑室系统梗阻性脑积水可能 建议必要时进一步检查排除合并肿瘤或血管畸形 疑蛛网膜下腔出血”。与2016-10-14老片对比,右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变,术区可见部分积气及引流管影,侧脑室内也可见引流管影,枕骨部分骨质缺如,蛛网膜下腔出血较前吸收。余况大致同前。诊断结论:右侧小脑半球出血术。继续脑室外引流,预防感染治疗。20第二十页,共一百一十四页。2110.15相关检验(jinyn)结果第二十一页,共一百一十四页。2210.15相关(xinggun)检验结果第二十二页,共一百一十四页。23入院(r yun)后处理n10.16(术后第二天)(术后第二天)患者诉
13、头颈部疼痛,无发热、无抽搐及无呕吐,精神较差,食欲一般,小便黄清,大便三日未解。查体正常。复查CT,接结果回报:“右侧小脑半球出血术后”。与2016-10-14老片对比,右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变,术区可见部分(b fen)积气较前吸收,环池及鞍上池结构仍不清,幕上脑室稍扩张,蛛网膜下腔出血较前稍吸收。余况大致同前。治疗上今日予多库酯钠片口服、开塞露塞肛通便,复查电解质,给予口服氯化钾。第二十三页,共一百一十四页。2410.16相关检验(jinyn)结果第二十四页,共一百一十四页。25入院(r yun)后处理n10.17(术后第三天)(术后第三天)患者病情稳定。查体:体温37.2,脉
14、搏70次/分,呼吸20次/分,血压120/70毫米汞柱,伤口敷料(flio)干洁,未见渗血渗液,其余正常。复查CT接回报:“右侧小脑半球出血术后”。与2016-10-14老片对比,右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变,术区可见部分积气较前吸收,环池及鞍上池结构仍不清,幕上脑室稍扩张,蛛网膜下腔出血较前稍吸收。余况大致同前。予特大换药伤口情况良好,未见红肿流脓。予开塞露20ml塞肛通便。余治疗暂同前。第二十五页,共一百一十四页。2610.17相关检验(jinyn)结果第二十六页,共一百一十四页。入院(r yun)后处理n10.18 患者诉头颈部疼痛,牙龈疼,治疗上予氯替含漱液 200ml 含漱对
15、症,余治疗暂同前。n10.19 患者诉头颈部疼痛。查体:体温38.2,改病危为病重(bn zhn),治疗上予马来酸桂哌齐特注射液 320mg Qd ivgtt 预防术后后遗症,罗通定片 60mg Tid p.o 头痛对症,复查电解质未见异常,冰敷退热,头部换药。余治疗暂同前。n10.20 患者病情稳定,查体正常,停心电监护。治疗上予罗痛定片60mg口服止痛,予伤口换药。余治疗暂同前。27第二十七页,共一百一十四页。10.19相关检验(jinyn)结果28第二十八页,共一百一十四页。10.20相关(xinggun)检验结果29第二十九页,共一百一十四页。10.20相关(xinggun)检验结果3
16、0第三十页,共一百一十四页。入院(r yun)后处理n10.21 患者诉头痛,有低热,神志清,精神可,睡眠可,饮食可,大小便正常。查体:体温37.8,脑室引流管未见脑脊液流出,无搏动;硬膜外引流通畅;复查颅脑CT示:右侧小脑半球及小脑血肿呈清除术后改变,术区高密度灶较前稍减少,周边(zhu bin)仍可见多发斑片状水肿灶,幕下脑组织占位效应较前减轻,四脑室可见部分显示,环池仍受压显示不清,双侧侧脑室大小较前无著变,引流管头端位置大致同前,蛛网膜下腔出血较前吸收;结合检查结果回报分析,指示:患者第四脑室部分显现,予以调整引流管,保持脑脊液通畅,予以继续引流。n10.22 患者病情稳定,查体:体温
17、37.2,脉搏82次分,呼吸21次分,头部引流通畅,硬膜外引流通畅,引流液为260ml。31第三十一页,共一百一十四页。入院(r yun)后处理n10.23 患者病情稳定,查体:体温(twn)37.1,头部引流通畅,硬膜外引流通畅,引流液为350ml。n10.24 患者有发热,神志清,精神可,睡眠可,饮食欠佳。查体:体温36.5,双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏,四肢活动可;头部敷料干洁固定,脑室引流通畅,清亮,引流液为70ml;硬膜外引流未见明显液体流出。分析指示:诊断:颅内感染可能?予以血常规、电解质、血培养、脑脊液培养、常规、生化;降钙素原检测,C反应蛋白测定(CRP);停用罗氏芬
18、;改用美平及万古霉素抗感染治疗;予以拔除硬膜外引流管。32第三十二页,共一百一十四页。10.24相关检验(jinyn)结果33第三十三页,共一百一十四页。10.24相关(xinggun)检验结果34第三十四页,共一百一十四页。10.25相关检验(jinyn)结果35第三十五页,共一百一十四页。10.25相关(xinggun)检验结果36第三十六页,共一百一十四页。10.24相关(xinggun)检验结果37第三十七页,共一百一十四页。10.25相关检验(jinyn)结果38第三十八页,共一百一十四页。10.24相关检验(jinyn)结果39第三十九页,共一百一十四页。10.25相关(xingg
19、un)检验结果40第四十页,共一百一十四页。10.25相关(xinggun)检验结果41第四十一页,共一百一十四页。10.25相关检验(jinyn)结果42第四十二页,共一百一十四页。入院(r yun)后处理n10.25 患者仍有间断性发热,神志清,精神可,睡眠可,饮食欠佳。查体:体温39.6,神志清,语言可,双侧瞳孔等大等圆约3mm,对光反射灵敏,四肢活动可;头部敷料干洁固定,脑室引流通畅,清亮,引流液为154ml。结合检查结果回报分析,指示:通过脑脊液检查及化验,颅内感染不能完全排除,行腰穿取液检查;行颅脑CT及胸部CT检查;给予对症降温治疗;复查C-反应蛋白;血培养,可能为菌血症;真菌D
20、-葡聚糖检测(jin c),曲霉菌抗原检测(jin c)(GM实验)排除真菌感染。43第四十三页,共一百一十四页。入院(r yun)后处理n10.26 患者诉发热前出现寒战。神志清,精神差,饮食差,大小便正常。查体:体温38.5,脉搏次78/分,呼吸次20/分,血压101/58mmHg,神清,语利,精神差,双侧瞳孔等大等圆约3mm,运动可,头部侧脑室引流管通畅,呈淡黄色。检查结果回报分析:高敏C反应蛋白3.58mg/L,降钙素原未见异常,脑脊液培养、导管培养均未见真菌及细菌;请感染科会诊认为:败血症?建议追查(zhuch)血培养结果,继续目前抗感染治疗。指示:改尼莫地平注射液为尼莫地平片口服防
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