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CVP测定(cdng)(cdng)与血流动力学监测第一页，共六十三页。2023/10/11 周三1cvplCvp是临床反应有心功能和有效循环血容量负荷(fh)的简便而实用的指标l常用的静脉穿刺部位有锁骨下、颈内、贵要、大隐、股静脉将导管置入上腔静脉或右心房。第二页，共六十三页。2023/10/11 周三2适应(shyng)(shyng)证l严重创伤、失血、脱水、血容量不足、休克l急性心功能衰竭者l术前心功能不全，术中及术后需要进行心功能及血容量监测者l需要大量(dling)输液、输血或需要TPN者l心血管及其他大而复杂的手术第三页，共六十三页。2023/10/11 周三3危重病患者的中心(zhngxn)(zhngxn)静脉插管l静脉通路输液(shy)输注血管活性药物l血流动力学监测第四页，共六十三页。2023/10/11 周三4中心(zhngxn)(zhngxn)静脉压的临床意义lCVP正常值2 6 mmHglCVP 6 mmHg容量过多心功能不良lCVP 200 ml/h时成人导管:CVP升高4 mmHg儿童导管:CVP升高8 mmHgHo AMH,Dion PW,Karmakar MK,Jenkins CR.Accuracy of central venous pressure monitoring during simultaneous continuous infusion through the same catheter.Anaesthesia 2005;60:1027-1030第二十五页，共六十三页。2023/10/11 周三25下腔静脉(jngmi)(jngmi)压与中心静脉(jngmi)(jngmi)压l股静脉插管测定CVP(ACVP)vs.上腔静脉插管测定CVP(TCVP)l平均差异:0.45 mm Hg(SD 0.89:95%Cl 0.30-0.60)l随PEEP及MAP增加(zngji),ACVP与TCVP差值呈现轻度增加趋势统计学差异显著临床意义并不明确Joynt GM,Gomersall CD,Buckley TA,Oh TE,Young RJ,Freebairn RC.Comparison of intrathoracic and intra-abdominal measurements of central venous pressure.Lancet 1996;347(9009):1155-7.第二十六页，共六十三页。2023/10/11 周三26下腔静脉(jngmi)(jngmi)压与中心静脉(jngmi)(jngmi)压l目的:研究机械通气的危重病患者髂总静脉压(CIVP)与上腔静脉压(SVCP)的相关性l设计:随机盲法比较l背景:大学教学医院(yyun)综合性ICUl患者:20名机械通气危重病患者l结果:平均差异0.1 1.06 mmHg(95%CI-0.10 to 0.25)平均气道压,腹腔内压和PEEP无显著影响Ho K,Joynt GM,Tan P.A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients.Critical Care Medicine 1998;26(3):461-464.第二十七页，共六十三页。2023/10/11 周三27下腔静脉(jngmi)(jngmi)压与中心静脉(jngmi)(jngmi)压结论l在机械通气患者(hunzh),经股静脉留置15 20 cm的中心静脉插管所测定的静脉压力与SVCP(上腔静脉压)无显著差异Ho K,Joynt GM,Tan P.A comparison of central venous pressure and common iliac venous pressure in critically ill mechanically ventilated patients.Critical Care Medicine 1998;26(3):461-464.第二十八页，共六十三页。2023/10/11 周三28内 容1234中心静脉(jngmi)压的标准测定方法经中心(zhngxn)静脉插管测定中心(zhngxn)静脉压经外周静脉(jngmi)测定中心静脉(jngmi)压经PICC测定中心静脉压第二十九页，共六十三页。2023/10/11 周三29内 容1234中心静脉(jngmi)压的标准测定方法经PICC测定(cdng)中心静脉压经中心静脉(jngmi)插管测定中心静脉(jngmi)压经外周静脉测定中心静脉压第三十页，共六十三页。2023/10/11 周三30经外周静脉(jngmi)(jngmi)测定中心静脉(jngmi)(jngmi)压l不同部位(bwi)的影响上肢静脉下肢静脉l不同体温的影响第三十一页，共六十三页。2023/10/11 周三31外周静脉(jngmi)(jngmi)部位与静脉(jngmi)(jngmi)压力的准确性lPVP（外周静脉压）测定不能准确反映每位患者CVP的绝对数值l动态测定PVP有助于确定危重病患者容量状态及指导输液治疗PVP与CVP方向(fngxing)相同Charalambous C,Barker TA,Zipitis CS,Siddique I,Swindell R,Jackson R,Benson J.Comparison of peripheral and central venous pressures in critically Ill patients.Anaesth Intensive Care.2003;31(1):34-9.第三十二页，共六十三页。2023/10/11 周三32体温对外周静脉压力(yl)(yl)准确性的影响l外周静脉压力与中心静脉压力相关l体温(twn)改变可以影响血管张力低体温(twn)外周血管收缩收缩血管中的循环血量占心输出量的10%无循环改变Sahin A,Salman MA,Salman AE,Aypar U.Effect of Body Temperature on Peripheral Venous Pressure Measurements and Its Agreement with Central Venous Pressure in Neurosurgical Patients.J Neurosurg Anesthesiol 2005;17:91-96第三十三页，共六十三页。2023/10/11 周三33血流动力学的概念(ginin)(ginin)血流动力学血流动力学(Hemodynamics)研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即流量、阻力(zl)、压力之间的关系。lBP=CO*SVRl意义：了解病情发展氧代谢动力学指导临床治疗(容量及血管活性药物管理）第三十四页，共六十三页。2023/10/11 周三34循环监测(jin c)(jin c)的方法l无创监测无创监测l 一般一般(ybn)(ybn)监测监测:HR,BP,:HR,BP,周围皮肤周围皮肤,尿量尿量l 阻抗法血流动力学监测阻抗法血流动力学监测l 超声血流动力学监测超声血流动力学监测l有创监测有创监测l 肺动脉内热稀释漂浮导管肺动脉内热稀释漂浮导管 (SWAN-GANZ)(SWAN-GANZ)l PiCCO技术(Pulse indicator Continous CO)l氧动力学l组织氧合状况监测第三十五页，共六十三页。2023/10/11 周三35无创监测无创监测(jin c)(jin c)部分部分第三十六页，共六十三页。2023/10/11 周三36常用(chn yn)(chn yn)监测lBP、EKG、HR、T、SpO2l体征:周围皮肤、肺底细罗音颈静脉扩张(kuzhng)、外周水肿lSpO2取决于呼吸与循环第三十七页，共六十三页。2023/10/11 周三37阻抗阻抗(zkng)(zkng)法血流动力学监测法血流动力学监测胸电生物阻抗技术(jsh)优点:连续、无创、简便、价廉缺点:体表因素、换算第三十八页，共六十三页。2023/10/11 周三38超声血流动力学监测超声血流动力学监测(jin c)(jin c)(jin c)(jin c)能反应容量能反应容量,但昂贵但昂贵(nggu)、麻烦，不能普、麻烦，不能普及及第三十九页，共六十三页。2023/10/11 周三39有创监测有创监测(jin c)(jin c)部分部分第四十页，共六十三页。2023/10/11 周三40PiCCO技术(jsh)(jsh)Pulse indicator Continous CO近年新开发CO：热稀释，连续容量性前负荷：GEDV副产品ITBV（胸腔内血量）GEF（全心射血分数）EVLW（血管(xugun)外肺水）SVV/PVV不间断容量反应PVPI（肺血管通透性指数）第四十一页，共六十三页。2023/10/11 周三41PiCCO plus 的连接的连接(linji)中心静脉中心静脉(jngmi)导管导管注射水温度注射水温度(wnd)测量管测量管 PV4046 动脉热稀释导管（动脉热稀释导管（PiCCO导管导管）注射水温度测量电缆注射水温度测量电缆PC80109 PULSION 动脉压力传感器动脉压力传感器 PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 连接床旁监护仪连接床旁监护仪PMK-XXX AUX adaptercable PC81200 第四十二页，共六十三页。2023/10/11 周三42第四十三页，共六十三页。2023/10/11 周三43测测 量量(cling)(cling)原原理理VolumeDrugs第四十四页，共六十三页。2023/10/11 周三44PiCCO监测(jin c)(jin c)指标（1）热稀释法热稀释法热稀释法热稀释法（间断测定）（间断测定）心输出量(CO)及指数(CI)胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI)全心舒张末期(mq)容量(GEDV)及指数(GEDI)心功能指数(CFI)全心射血分数(GEF)血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI)肺血管通透性指数(PVPI)第四十五页，共六十三页。2023/10/11 周三45PiCCO监测(jin c)(jin c)指标（2）动脉脉搏波型曲线下面积分析技术动脉脉搏波型曲线下面积分析技术（可连续监测）可连续监测）可连续监测）可连续监测）每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI)动脉压(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指数(SVI)每搏量变化(binhu)(SVV)外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI)第四十六页，共六十三页。2023/10/11 周三46基本原理（基本原理（1）心输出量测定心输出量测定心输出量测定心输出量测定(cdng)(cdng)心输出量的测定基本原理基本原理:经肺温度稀释经肺温度稀释(xsh)(xsh)法法。与肺动脉导管温度稀释曲线相比，经肺温度稀释曲线更长、更平坦。PiCCO利用经肺温度稀释法测得的COTDa与同时利用肺动脉导管测得的COTDpa相关良好。第四十七页，共六十三页。2023/10/11 周三47经肺热稀释经肺热稀释(xsh)法与传统右心热稀释法与传统右心热稀释(xsh)法法经肺热稀释经肺热稀释(xsh)导管测量点导管测量点静脉注射静脉注射(jn mi zh sh)指示剂指示剂RAEDVPBVETVLAEDVLVEDVETVRVEDV010203040500,00,20,40,6CD D TInjections传统热稀释导管测量点传统热稀释导管测量点SWAN-GANS第四十八页，共六十三页。2023/10/11 周三48Global Enddiastolic Volume(GEDV)is the volume of blood contained in the 4 chambers of the heart.第四十九页，共六十三页。2023/10/11 周三49Intrathoracic Blood Volume(ITBV)is the volume of the 4 chambers of the heart+the blood volume in the pulmonary vessels.第五十页，共六十三页。2023/10/11 周三50Extravascular Lung Water(EVLWEVLW)*is the amount of)*is the amount of water content in the lungs.It allows bedside water content in the lungs.It allows bedside quantification of the degree of pulmonary edema.quantification of the degree of pulmonary edema.第五十一页，共六十三页。2023/10/11 周三51基本原理（基本原理（2）容量容量(rngling)(rngling)指标及血管外肺水指标及血管外肺水RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV PTVGEDV ITTVGEDV=ITTV-PTV第五十二页，共六十三页。2023/10/11 周三52基本原理（基本原理（2）容量指标容量指标容量指标容量指标(zhbio)(zhbio)及血管外肺水及血管外肺水及血管外肺水及血管外肺水RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV ITBVITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBV第五十三页，共六十三页。2023/10/11 周三53ITTV=CO*MTtTDaPTV =CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW第五十四页，共六十三页。2023/10/11 周三54基本原理（基本原理（3）结合热稀释结合热稀释(xsh)(xsh)将脉搏波图形面积变成持续将脉搏波图形面积变成持续COCO第五十五页，共六十三页。2023/10/11 周三55压力压力(yl)曲线下面积曲线下面积压力压力(yl)曲曲线型状线型状PCCO=cal HR SystoleP(t)SVR+C(p)dPdt()dt主动脉顺主动脉顺应性应性心率心率(xn l)校正系数校正系数(通过热通过热稀释法校正稀释法校正)t sP mm Hg基本原理（基本原理（3）结合热稀释将脉搏波图形面积变成持续COPCCO is displayed as last 12s mean第五十六页，共六十三页。2023/10/11 周三56PiCCO监测(jin c)(jin c)指标临床意义lGEDV，ITBV容量性前负荷优于PAWP，CVP压力性前负荷。l压力性前负荷易受多种因素影响(如血管充盈度、血容量、心肌收缩力、心血管顺应性、胸内压、通气状态、测定技术误差）。l血管外肺水(EVLW)有利于ARDS的EVLW管理。l每搏量变异(SVV)：不间断容量反应，有利于机械通气患者(hunzh)的液体管理。第五十七页，共六十三页。2023/10/11 周三57Relevance of EVLW-managementAfter:Mitchell et al,Am Rev Resp Dis 145:990-998,1992 22 days15 days9 days7 daysRHC groupRHC groupEVLW groupEVLW group*Ventilation daysICU daysn=101l：第五十八页，共六十三页。2023/10/11 周三58 SVmaxSVmaxSVminSVminSVmeanSVmeanSVmax SVminSVmax SVminSVV=SVmean SVmax 和和 SVmin 是过去是过去(guq)30 秒中的最大和最小值秒中的最大和最小值每搏量变异每搏量变异(biny)(SVV)只在受控机械通气只在受控机械通气(tng q)病人有意义病人有意义 第五十九页，共六十三页。2023/10/11 周三59The increase of preload volume is equal:EDV1 =EDV2 SV1 SV2SVV 提示心脏对容量提示心脏对容量(rngling)治疗的反应好坏治疗的反应好坏EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2第六十页，共六十三页。2023/10/11 周三60PiCCO监测指标(zhbio)正常值范围正常值范围ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*MAP70 90mmHgGEF25 35%CFI4.5 6.51/minHR60 901/minGEDVI680 800ml/m2ITBVI850 1000ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0ml/kgPVPI1.0 3.0第六十一页，共六十三页。2023/10/11 周三61CI(l/min/m2)ITBVI(ml/m2)TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowly responding)4.5 10 V+!Cattemporary750-8505.5104.53.010 Cat V-temporary750-850 5.5 1010 V+850-100010 V+temporary750-850850850 10 V-temporary750-850 10850EVLWI(ml/kg)V+=volume loading(!=cautiously)V-=volume contractionCat=catecholamines/cardiovascular agentsPiCCO诊断诊断(zhndun)治疗树治疗树第六十二页，共六十三页。2023/10/11 周三62内容(nirng)总结CVP测定与血流动力学监测。Cvp是临床反应有心功能和有效循环血容量负荷的简便(jinbin)而实用的指标。术前心功能不全，术中及术后需要进行心功能及血容量监测者。需要大量输液、输血或需要TPN者。中心静脉压 30。肺动脉压 60。肺毛细血管楔压 60。患者:20名机械通气危重病患者。一般监测:HR,BP,周围皮肤,尿量。GEDV，ITBV容量性前负荷优于PAWP，CVP压力性前负荷。62第六十三页，共六十三页。