学术讨论—病案首页规范化填写与医院质量监测系统--任妮丽.ppt
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1、病案首页的规范化填写病案首页的规范化填写(tinxi)(tinxi)与医院质量监测系统与医院质量监测系统十堰市人民十堰市人民(rnmn)(rnmn)(rnmn)(rnmn)医院医院 任妮丽任妮丽二二0 0一四年三月一四年三月第一页,共五十三页。病案病案(bng n)(bng n)首页的重要性首页的重要性1 1、为临床医师诊治病人时提供简要的、为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息诊疗信息;2 2、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提、为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提 供重要供重要数据来源数据来源;3 3、牵涉医疗纠纷时作为重要的、牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证法律书证;4 4、为患者
2、了解自身的病情和所接受的医疗服务、为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务 情况情况(qngkung)(qngkung)而而提供说明和证明提供说明和证明;第二页,共五十三页。我院我院病案首页病案首页共有共有(nn yu)yu)四页,包括四页,包括患者基本情患者基本情况况、诊断治疗情况诊断治疗情况、手术情况手术情况、其它情况其它情况、医疗质量监医疗质量监测测和和住院费用情况住院费用情况6 6个组成部分,近个组成部分,近100100个信息点。个信息点。第三页,共五十三页。页眉栏1 1、医疗付费方式、医疗付费方式 1.1.城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2.2.城镇居民基本医疗保险城镇居民基
3、本医疗保险 3.3.新型农村合作医疗新型农村合作医疗 4.4.贫困救助贫困救助 5.5.商业医疗保险商业医疗保险 6.6.全公费全公费 7.7.全自费全自费(zfi)(zfi)8.8.其他社会保险其他社会保险 9.9.其他其他 2 2、第、第 次住院次住院 根据患者基本根据患者基本(jbn)(jbn)信息,如实填写患者住院次数信息,如实填写患者住院次数 即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写即将启动的一人一号制将严格控制此栏信息的填写第四页,共五十三页。一、患者基本一、患者基本(jbn)(jbn)情况情况1 1、姓名、姓名 (1 1)按患者有效证件()按患者有效证件(身份证、户口本、身份
4、证、户口本、医保卡、医保卡、驾驶证等)如实填写;驾驶证等)如实填写;(2 2)若为患者口述姓名,注意同音字、相近字。)若为患者口述姓名,注意同音字、相近字。姓名姓名的错误填写为今后姓名检索的错误填写为今后姓名检索(jin su)(jin su)病案造成困难,病案造成困难,患者出院医保报销时产生不便,最严重的是患者在以后的患者出院医保报销时产生不便,最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑,容易引发纠纷复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑,容易引发纠纷等问题。等问题。第五页,共五十三页。一、患者一、患者(hunzh)(hunzh)基本情况基本情况2 2、性别、性别 患者性别为男
5、,出院科室为妇科、产科的情患者性别为男,出院科室为妇科、产科的情 况时有发生,要求况时有发生,要求(yoqi)(yoqi)我们在患者性别序号填写我们在患者性别序号填写 的时候要的时候要认真仔细认真仔细。3 3、出生日期、出生日期 出生日期要与身份证号出生日期要与身份证号相一致相一致,与年龄,与年龄相一致。相一致。4 4、国籍、国籍 中国中国第六页,共五十三页。一、患者一、患者(hunzh)(hunzh)基本情况基本情况5 5、新生儿情况填写、新生儿情况填写 产妇病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”;新生儿期住院的患;新生儿期住院的患儿应当填写儿应当填写 “新生儿入院体重
6、新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量,要求出生后第一小时内第一次称得的重量,要求(yoqi)(yoqi)精确到精确到1010克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精克;新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量,要求精确到确到1010克。克。注:注:注意重量单位注意重量单位克克,38003800克克 3.83.8克克第七页,共五十三页。一、患者一、患者(hunzh)(hunzh)基本情况基本情况6 6、出生地、出生地指患者指患者(hunzh)(hunzh)出生时所在地点出生时所在地点;7 7、籍贯、籍贯指患者祖居地或原籍;指患者祖居地或
7、原籍;8 8、现住地址、现住地址指患者来院前近期的常指患者来院前近期的常 住地址住地址;9 9、户口地址、户口地址指患者户籍登记所在地指患者户籍登记所在地 址,按户口所在地填写;址,按户口所在地填写;1010、工作单位、工作单位指患者在就诊前的工作指患者在就诊前的工作 单位及地址;单位及地址;尽量尽量(jnling)详细详细第八页,共五十三页。一、患者一、患者(hunzh)(hunzh)基本情况基本情况1111、联系人、联系人“关系关系”指联系人与患者之间的关系,参照指联系人与患者之间的关系,参照家庭关系代码家庭关系代码国国家标准(家标准(GB/T4761GB/T4761)填写:)填写:1.1
8、.配偶,配偶,2.2.子,子,3.3.女,女,4.4.孙子、孙子、孙女或外孙子、外孙女,孙女或外孙子、外孙女,5.5.父母,父母,6.6.祖父母或外祖父母,祖父母或外祖父母,7.7.兄、弟、姐、妹,兄、弟、姐、妹,8.8.其他。根据联系人与患者实际关系其他。根据联系人与患者实际关系情况填写,如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用情况填写,如:孙子。对于非家庭关系人员,统一使用“其他其他”,并可附加说明,如:同事,并可附加说明,如:同事(tng sh)(tng sh)。1212、电话、电话 患者本人和联系人的电话都应该如实填写。患者本人和联系人的电话都应该如实填写。第九页,共五十三页。一、患者基
9、本一、患者基本(jbn)(jbn)情况情况1313、身份证、身份证 (1 1)按照患者有效证件或口述如实填写)按照患者有效证件或口述如实填写(tinxi)(tinxi),注,注 意与出生日期的意与出生日期的核对核对;(2 2)若患者此次住院未携带有效证件,医师)若患者此次住院未携带有效证件,医师 需口头询问,患者自身不能确定的填需口头询问,患者自身不能确定的填 “不祥不祥”;注:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集注:除无身份证号或因其他特殊原因无法采集 外,住院患者入院时要如实填写外,住院患者入院时要如实填写1818位身份证位身份证 号,不能空项!号,不能空项!第十页,共五十三页。一、患者一
10、、患者(hunzh)(hunzh)基本情况基本情况1414、职业、职业 按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码(GB/T2261.0GB/T2261.0)要求填写,共)要求填写,共1313种职业:种职业:11.11.国家公务员国家公务员 13.13.专业技术人员专业技术人员 17.17.职员职员 21.21.企业管理员企业管理员 24.24.工人工人 27.27.农民农民 31.31.学生学生(xu sheng)(xu sheng)37.37.现役军人现役军人 51.51.自由职自由职业者业者 54.54.个体经营者个体经营者 70.70.无业人无业人 80.80
11、.退(离)休人员退(离)休人员 90.90.其他其他第十一页,共五十三页。一、患者一、患者(hunzh)(hunzh)基本情况基本情况1515、婚姻、婚姻 (1 1)指患者在住院时的婚姻状态。可分为:)指患者在住院时的婚姻状态。可分为:1.1.未婚;未婚;2.2.已婚;已婚;3.3.丧偶;丧偶;4.4.离婚;离婚;9.9.其他。其他。应根据患者婚姻状态在应根据患者婚姻状态在“”内填写相应阿内填写相应阿 拉伯数字。拉伯数字。(2 2)儿童一律填)儿童一律填1 1未婚未婚,不能填写,不能填写9 9其他其他。1616、入院途径、入院途径指患者收治入院治疗的来源指患者收治入院治疗的来源 本院急诊、门诊
12、诊疗后入院本院急诊、门诊诊疗后入院;其他医疗机构诊治其他医疗机构诊治(zhnzh)(zhnzh)后转诊入院后转诊入院;其他途径入院其他途径入院注:当为从它院转入时要填注:当为从它院转入时要填3 3其他医疗机构转入其他医疗机构转入,不不 能能填填9 9其他其他。第十二页,共五十三页。一、患者一、患者(hunzh)(hunzh)基本情况基本情况1616、转科科别、转科科别 (1 1)有转科,用)有转科,用 “”表示转接表示转接(zhun ji)(zhun ji),写清楚转科科,写清楚转科科别;别;(2 2)没有转科的情况下转科科别填)没有转科的情况下转科科别填无。无。1717、实际住院、实际住院
13、(1 1)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,)实际住院天数:入院日与出院日只计算一天,例如:例如:20112011年年6 6月月1212日入院,日入院,20112011年年6 6月月1515日出日出 院,计住院天数为院,计住院天数为3 3天;天;(2 2)入院时间不能大于出院时间。)入院时间不能大于出院时间。第十三页,共五十三页。二、诊断治疗二、诊断治疗(zhlio)(zhlio)情况情况 出院诊断出院诊断入院病情入院病情出院情况出院情况疾病编码疾病编码主要诊断主要诊断对健康危对健康危害最大害最大花费医疗花费医疗资源最多资源最多住院时间住院时间最长最长1.有有2.临床未确定临床未确定3.
14、情况不明情况不明4.无无1.治愈治愈2.好转好转3.未愈未愈4.死亡死亡9.其他其他ICD-10系统自动生成系统自动生成其他诊断其他诊断此次来院此次来院进行治疗进行治疗,产生费用产生费用(本次未(本次未 做治疗的做治疗的可以不填)可以不填)1.有有2.临床未确定临床未确定3.情况不明情况不明4.无无1.治愈治愈2.好转好转3.未愈未愈4.死亡死亡9.其他其他第十四页,共五十三页。二、诊断治疗二、诊断治疗(zhlio)(zhlio)情况情况1 1、入院、入院(r yun)(r yun)病情病情 有:有:对应本次出院诊断在入院时就已明确;对应本次出院诊断在入院时就已明确;临床未确定:临床未确定:对
15、应本次出院诊断在入院时临床未对应本次出院诊断在入院时临床未 确定,或入院时该诊断为可疑诊断;确定,或入院时该诊断为可疑诊断;情况不明:情况不明:对应本次出院诊断在入院时情况不明;对应本次出院诊断在入院时情况不明;无:无:在住院期间新发生的,入院时明确无对应在住院期间新发生的,入院时明确无对应 本次出院诊断的诊断条目。本次出院诊断的诊断条目。第十五页,共五十三页。2 2、诊断符合情况、诊断符合情况 需要需要(xyo)(xyo)填写诊断符合的项目:填写诊断符合的项目:1.1.门诊与出院门诊与出院 2.2.入院与出院入院与出院 3.3.术前与术后术前与术后 4.4.临床与病理临床与病理 5.5.放射
16、与病理放射与病理0.0.未做未做 1.1.符合符合 2.2.不符合不符合 3.3.不肯定不肯定 4.4.未做未做二、诊断治疗二、诊断治疗(zhlio)(zhlio)情况情况第十六页,共五十三页。二、诊断二、诊断(zhndun)(zhndun)治疗情况治疗情况3 3、“出院出院(ch yun)(ch yun)情况情况”是是4.4.死亡死亡的的 (1 1)主要诊断填写导致死亡)主要诊断填写导致死亡最根本最根本的原因;的原因;例:患者慢支例:患者慢支-肺气肿肺气肿-肺心病肺心病-心力衰竭心力衰竭-死亡死亡 导致死亡导致死亡最根本最根本的原因应为:的原因应为:慢性支气管炎慢性支气管炎 (2 2)出院情
17、况一律填写)出院情况一律填写“4 4”死亡死亡;(3 3)离院方式填写)离院方式填写“5 5”死亡死亡;第十七页,共五十三页。三、手术三、手术(shush)(shush)情况情况手术及手术及操作编操作编码码手术及手术及操作日操作日期期 手术手术级别级别手术及操手术及操作名称作名称手术及操作医师手术及操作医师伤口愈伤口愈合等级合等级麻醉麻醉方式方式麻醉医麻醉医师师术者术者 I I助助IIII助助ICD-9-ICD-9-CM-3CM-3编编码码介于入介于入院日期院日期和出院和出院日期之日期之间间 按照按照手术手术分类分类级别级别正确正确填写填写只要是产只要是产生费用的生费用的手术操作手术操作都应编
18、入都应编入首页首页必填必填 按按实实际际情情况况填填写写按实按实际情际情况填况填写写准确的准确的分类手分类手术切口术切口必填必填必填必填注:上述信息在手术记录上要填写完整,注:上述信息在手术记录上要填写完整,否则否则(fuz)(fuz)信息无法提取!信息无法提取!第十八页,共五十三页。三、手术三、手术(shush)(shush)情况情况1 1、准确的分类手术切口、准确的分类手术切口 不同切口的不同切口的感染率感染率有显著不同:据统计清洁切有显著不同:据统计清洁切口感染发生率为口感染发生率为1 1,清洁,清洁-污染切口为污染切口为7 7,污,污染切口为染切口为2020,污秽,污秽-感染切口为感染
19、切口为4040。因此,。因此,切口分类是决定是否切口分类是决定是否(sh fu)(sh fu)需进行抗生素预防的需进行抗生素预防的重要重要 依据。依据。第十九页,共五十三页。切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术,但体表无切口或腔镜手术切口有手术,但体表无切口或腔镜手术切口类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良
20、好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定第二十页,共五十三页。三、手术三、手术(shush)(shush)情况情况2 2、只要是产生费用的手术操作、只要是产生费用的手术操作(cozu)(cozu)都应编入首页。都应编入首页。随着单病种和临床路径的推行,随着单
21、病种和临床路径的推行,按病种付费按病种付费势在必行。势在必行。手术信息填写的完整与否对医院来说是争取最大限额手术信息填写的完整与否对医院来说是争取最大限额费用报销费用报销的有力数据。的有力数据。第二十一页,共五十三页。三、手术三、手术(shush)(shush)情况情况3 3、主要手术及操作的选择、主要手术及操作的选择 主要手术和操作的选择一般主要手术和操作的选择一般(ybn)(ybn)要与要与主要诊断相对应,即选择的主要手术或操主要诊断相对应,即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。作是针对主要诊断的病症而施行的。一般一般是是风险最大风险最大、难度最高难度最高、花费最多花费最多的
22、手术的手术和操作。和操作。第二十二页,共五十三页。三、手术三、手术(shush)(shush)情况情况4 4、手术编码的书写顺序、手术编码的书写顺序 例如:患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院例如:患者因子宫颈鳞状上皮典型增生入院(r yun)(r yun),先行手,先行手 术为子宫颈锥形切除术,病理报告为子宫颈鳞术为子宫颈锥形切除术,病理报告为子宫颈鳞 状细胞癌,再进行根治性子宫切除术状细胞癌,再进行根治性子宫切除术。1 1、经腹根治性子宫切除术、经腹根治性子宫切除术68.668.6,2 2、子宫颈锥形切除术、子宫颈锥形切除术67.267.2。按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自然因果顺序
23、,按规定选择主要手术或操作虽然打乱了疾病的自然因果顺序,但对科研、管理、医疗付费、卫生统计等却十分有用。但对科研、管理、医疗付费、卫生统计等却十分有用。第二十三页,共五十三页。三、手术三、手术(shush)(shush)情况情况5 5、一个、一个(y(y)相符合相符合 手术栏手术栏 手术风险评估表中手术风险评估表中伤口愈合伤口愈合(yh)等级等级手术切口清洁程度手术切口清洁程度 第二十四页,共五十三页。四、其他四、其他(qt)(qt)情况情况1 1、损伤、中毒、损伤、中毒(S T码)在国际疾病分类中,作为损伤、中毒和其他有害在国际疾病分类中,作为损伤、中毒和其他有害效应的原因对效应的原因对环境
24、环境(hunjng)(hunjng)时间时间和和情况情况进行分类进行分类.适用适用于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素于流行病学对影响人类健康的社会环境和性质等因素进行分析。重点强调进行分析。重点强调:受伤者的境况、发生场所、进受伤者的境况、发生场所、进行的活动行的活动等。等。它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。它直接反映了患者损伤或者中毒的根本原因。第二十五页,共五十三页。四、其他四、其他(qt)(qt)情况情况根本原因包括根本原因包括一、意外一、意外二、故意自害二、故意自害三、加害三、加害四、意图不确定事件四、意图不确定事件五、依法处置和作战行动五、依法处置和作战行动六、医疗
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