学术讨论—爱爱医资源-2010美国自发性脑出血处理指南-南昌大学第二附属医院唐震宇.ppt
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1、2010美国美国(mi u)自发性脑出血处理指自发性脑出血处理指南南南昌大学第二附属南昌大学第二附属(fsh)医医院院唐震宇唐震宇第一页,共五十六页。内容内容(nirng)脑出血概述脑出血概述流行病学流行病学病理病理病理生理病理生理诊断诊断临床临床(ln chun)医师头痛的问题医师头痛的问题血肿扩大血肿扩大治疗治疗展望展望路在何方路在何方第二页,共五十六页。流行病学流行病学(li xn bn xu)特征特征发病率:发病率:1030/10万万 人人全世界每年全世界每年(minin)卒中病人约卒中病人约1500万,其万,其中脑出血患者约中脑出血患者约2百万百万(1015%)浅灰色浅灰色(hus)
2、:深部:深部深灰色:脑叶深灰色:脑叶黑色:后颅窝黑色:后颅窝虚线:所有患者虚线:所有患者脑出血患者脑出血患者10年生存曲线年生存曲线第三页,共五十六页。自发性脑出血部位自发性脑出血部位(bwi)第四页,共五十六页。血肿血肿(xuzhng)神经元、胶质神经元、胶质细胞细胞(xbo)机机械性破坏,缺械性破坏,缺血血神经元、胶神经元、胶质细胞质细胞(xbo)机械性压迫机械性压迫凝血酶凝血酶亚铁离子亚铁离子氯化血红素氯化血红素谷氨酸释放谷氨酸释放钙内流钙内流线粒体衰竭线粒体衰竭钠潴留钠潴留细胞毒性水肿细胞毒性水肿坏死坏死小胶质细小胶质细胞激活胞激活自由基自由基MMP补体补体TNF-IL-1AQ-4BB
3、B连接连接破坏破坏粘附分子粘附分子表达表达凋亡凋亡血管源性血管源性水肿水肿PMNS巨噬细胞巨噬细胞聚集聚集0-60min4h-7d0-4h病理生理变化病理生理变化继发性脑损伤继发性脑损伤第五页,共五十六页。病理生理病理生理(shngl)变化变化止血机制止血机制凝血途径激活凝血途径激活血肿机械填塞血肿机械填塞血肿扩大血肿扩大与与3小时内小时内CT检查相比,检查相比,73%的患者在随后的患者在随后的的CT检查中发现血肿扩大,其中有临床症检查中发现血肿扩大,其中有临床症状者为状者为35%;水肿水肿24小时,血肿周围水肿增加体积小时,血肿周围水肿增加体积75%5-6天达到高峰天达到高峰(gofng)(
4、2-3倍),持续至倍),持续至14天天第六页,共五十六页。超早期超早期(zoq)151 min232 min308 min早期早期(zoq)血肿扩大血肿扩大第七页,共五十六页。脑出血前脑出血前4h14h28h73h7d血肿扩大及血肿周围血肿扩大及血肿周围(zhuwi)水肿水肿第八页,共五十六页。血肿血肿(xuzhng)扩大扩大发生时间发生时间 绝大部分血肿扩大在3小时内,也可发生于12小时内判定标准判定标准 V2-V112.5cm3 或V2/V11.4(V1、V2为别为第1、2次扫描(somio)体积)第九页,共五十六页。血肿继续扩大的危险血肿继续扩大的危险(wixin)(wixin)因素因素
5、l基础病变基础病变l年龄年龄(ninlng)(ninlng)较轻较轻l病变部位较深:病变部位较深:l丘脑丘脑l壳核壳核l脑干脑干l血压过高血压过高200/120mmHg200/120mmHgl急骤过度脱水治疗急骤过度脱水治疗l病前服用阿司匹林或病前服用阿司匹林或其他抗血小板药其他抗血小板药l血肿不规则血肿不规则l血管畸形血管畸形(jxng)、动脉、动脉瘤瘤l破入脑室,内引流者破入脑室,内引流者明显高血压糖尿病肝病饮酒凝血、肝肾功能异常血糖 7.8mmol 第十页,共五十六页。CT增强增强“Spot Sign”提示提示(tsh)血肿扩大血肿扩大CT平扫平扫CTACT增强增强(zngqing)1d
6、 CT平扫平扫第十一页,共五十六页。增强增强(zngqing)CTCTACT平扫平扫12h后后CT平扫平扫CT增强增强(zngqing)“Spot Sign”提示血肿扩大提示血肿扩大第十二页,共五十六页。神经影像神经影像(yn xin)病因鉴别病因鉴别继发性颅内出血继发性颅内出血(ch xi)的常见病因的常见病因动静脉畸形动静脉畸形肿瘤肿瘤Moyamoya脑静脉血栓形成脑静脉血栓形成第十三页,共五十六页。神经神经(shnjng)影像影像病因鉴别病因鉴别下述情况提示颅内出血为继发性下述情况提示颅内出血为继发性临床证据临床证据以头痛为前驱症状以头痛为前驱症状影像学证据影像学证据蛛网膜下腔出血蛛网膜
7、下腔出血非圆形血肿非圆形血肿初次影像学检查发现与初次影像学检查发现与ICH不相称的水肿不相称的水肿(shuzhng)其它脑内异常结构其它脑内异常结构第十四页,共五十六页。神经影像神经影像(yn xin)诊断诊断CT是首选是首选(shu xun)检查方法检查方法MRI梯度回波序列能分辨超早期出现,对小出血梯度回波序列能分辨超早期出现,对小出血更加敏感更加敏感增强增强CT能发现继续出血能发现继续出血脑血管造影对于诊断继发出血是必须的脑血管造影对于诊断继发出血是必须的CTA、MRI+MRA 也能用于继发出血的诊断也能用于继发出血的诊断第十五页,共五十六页。治治 疗疗第十六页,共五十六页。ICH治疗治
8、疗(zhlio)全面管理:气道及循环的管理,血压,全面管理:气道及循环的管理,血压,吸氧,血糖,营养,并发症管理吸氧,血糖,营养,并发症管理颅内压增高颅内压增高(znggo)的治疗的治疗最初的几小时内止血治疗最初的几小时内止血治疗血肿清除血肿清除神经保护:无可推荐的药物神经保护:无可推荐的药物预防复发预防复发康复康复第十七页,共五十六页。血糖血糖(xutng)管理管理ICH 患者血糖控制的最佳方案以及血糖患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目标仍有待控制目标仍有待(yudi)明确明确推荐推荐监测血糖,维持正常血糖监测血糖,维持正常血糖低血糖应该尽量避免低血糖应该尽量避免 第十八页,共五十六页。体
9、温体温(twn)管理管理动物模型研究表明发热预示较差的预后动物模型研究表明发热预示较差的预后72小时小时(xiosh)仍存活的患者,发热持续时仍存活的患者,发热持续时间与预后相关间与预后相关 但没有治疗发热与预后关系的证据但没有治疗发热与预后关系的证据治疗性降温需要进一步证据治疗性降温需要进一步证据第十九页,共五十六页。深静脉血栓深静脉血栓(xushun)形成形成ICH患者血栓形成疾病风险升高患者血栓形成疾病风险升高单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成单用弹力袜不能预防深静脉血栓形成推荐:推荐:间断气压动力治疗联合弹力袜有效间断气压动力治疗联合弹力袜有效1-4天后天后(tin hu)活动较少者,出
10、血停止后,可活动较少者,出血停止后,可应用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉应用小剂量低分子肝素或普通肝素预防静脉血栓形成血栓形成第二十页,共五十六页。血压血压(xuy)尚不充分的证据尚不充分的证据SBP200mmHg或或MAP150mmHg,持续持续静脉应用静脉应用(yngyng)降压药物快速降压降压药物快速降压SBP180mmHg或或MAP130mmHg存在颅内高压,监测颅内压,间断或持续静脉存在颅内高压,监测颅内压,间断或持续静脉应用降压药物,保持脑灌注压不低于应用降压药物,保持脑灌注压不低于60mmHg.没有颅内高压,间断或持续应用降压药物温和没有颅内高压,间断或持续应用降压药物温和降
11、压降压收缩压收缩压150-220mmHg的住院患者,快速降压至的住院患者,快速降压至140mmHg可能可能(knng)是安全的是安全的第二十一页,共五十六页。抽搐和抗癫痫药物抽搐和抗癫痫药物(yow)应用应用2周内抽搐的发生率:周内抽搐的发生率:2.7%17%动态脑电图:动态脑电图:28%-31%出现癫痫样放电出现癫痫样放电预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生预防性应用抗癫痫药物大大减少抽搐的发生 但是,抽搐与预后但是,抽搐与预后(yhu)差和死亡率增高无相关性差和死亡率增高无相关性EEG发现的亚临床抽搐的临床意义不明确发现的亚临床抽搐的临床意义不明确无癫痫发作者应用抗癫痫药(大部分为苯妥英
12、钠),无癫痫发作者应用抗癫痫药(大部分为苯妥英钠),90天死亡和残疾率增加天死亡和残疾率增加第二十二页,共五十六页。抽搐抽搐(chuch)和抗癫痫药物应用和抗癫痫药物应用推荐推荐抽搐的患者应该抽搐的患者应该(ynggi)应用抗癫痫药物应用抗癫痫药物精神抑郁超过脑损伤程度的患者,精神精神抑郁超过脑损伤程度的患者,精神状态改变且状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电可应捕捉到癫痫样放电可应用抗癫痫药物用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物不建议预防性应用抗癫痫药物第二十三页,共五十六页。高颅压的治疗高颅压的治疗(zhlio)抬高床头抬高床头床头抬高床头抬高30度可增加颈静脉回流和降低度可增加颈静脉回流和
13、降低颅内压颅内压注意:头部应在中线注意:头部应在中线(zhngxin)位置位置 排除低血容量排除低血容量止痛镇静止痛镇静第二十四页,共五十六页。高颅压的治疗高颅压的治疗(zhlio)渗透性治疗渗透性治疗最常见的药物是最常见的药物是甘露醇甘露醇使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透使液体从水肿及非水肿的脑组织中渗透到血液中到血液中提高心脏提高心脏(xnzng)的前负荷及脑灌注压的前负荷及脑灌注压降低血粘度,导致反射性血管收缩和血降低血粘度,导致反射性血管收缩和血管体积减小管体积减小缺点:副作用较多缺点:副作用较多第二十五页,共五十六页。高颅压的治疗高颅压的治疗(zhlio)渗透性治疗渗透性治疗高渗盐
14、高渗盐有效降低颅内压有效降低颅内压确切机制仍不明确切机制仍不明最佳最佳(zu ji)剂量不明剂量不明最佳浓度不明:最佳浓度不明:7.523.4%;第二十六页,共五十六页。高颅压的治疗高颅压的治疗(zhlio)巴比妥酸盐昏迷巴比妥酸盐昏迷(hnm)高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压高剂量的巴比妥药物治疗顽固性高颅压有效有效降低脑代谢降低脑代谢缩小脑体积缩小脑体积脑血管收缩,抑制脑血管收缩,抑制CSF的产生的产生保护脑组织保护脑组织缺点:缺点:潜在潜在(qinzi)有害有害性性与高并发症风与高并发症风险相关险相关第二十七页,共五十六页。高颅压的治疗高颅压的治疗(zhlio)神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞
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