学术讨论—病例导向的肠内营养个体化实施.ppt
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1、危重病例危重病例(bngl)(bngl)导向的导向的肠内营养个体化实施肠内营养个体化实施兰大二院兰大二院李培杰李培杰邱戌陈市乍啊岭咒袭女迹卿俊酗俩涸痕寻毫缨捷价雾凳反咸晰乖酣鲸棚柴病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施第一页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL营养不良的定义营养不良的定义(dngy)ESPEN定义:营养不良是因为营养摄取或吸收缺乏导致身体成分改变(去脂组织和体细胞减少),造成机体机能和精神功能减退,并影响疾病的临床结局。Beisel研究证实:在健康个体
2、实验性感染时,1/3的氮丢失是由于(yuy)发热引起的摄入减少,2/3是由于感染是由于感染本身导致的分解代谢增加。本身导致的分解代谢增加。刑雾朱了禾线厅重夷煞检薪炕圆阻叛撬薪部门(bmn)慰讣墩泻磋腐奉毗仕类庸绿病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第二页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL ICU ICU患者的营养状态患者的营养状态能量能量(nngling)(nngling)负平衡、负氮负平衡、负氮平衡平衡 ICU患者处于严重的应激状态,呈现明显的高分解、高动力状态,合成代谢受限,组织细胞耗氧量增
3、加,负氮平衡加重。如得不到合理及时的营养补充,会出现不同程度的蛋白质消耗,影响器官结构与功能,最终导致不良预后 对ICU患者的营养支持,并不是(b shi)单纯提供营养,尤其不必强调满足热量的需要,只要能使细胞获得所需的营养底物已进行接近正常的代谢,维持其功能,就可改善患者的临床结局。习瘩加翅蓉拳阔栅彭信草宁荷狸龄蜡砷隘左威粒补链速夸淖啥隘尸若醇乎病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施第三页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITALICU营营养养(yngyng)支持的目的支
4、持的目的1、避免饥饿,尽可能减少蛋白质-能量负平衡和肌肉等瘦体质的消耗长期目标;2、维持组织(zzh)功能,尤其是肝脏、免疫、中枢功能短期目标;3、有利于ICU治疗后的恢复。匪幂踌糙差眨聘匹晚楞割牌务民拣赢伪除苔淖属撵积瞧浦都釉寺摘臃汲坏病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施第四页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL一 般 资 料性别:男性别:男年龄:年龄:37岁岁体重:体重:65kg身高身高(shno):170cmBMI(体重(体重/身高身高2):22.5既往史:无
5、特殊既往史:无特殊入急诊科时昏迷,入急诊科时昏迷,GCS 5GCS 5分,右侧瞳孔散大直径分,右侧瞳孔散大直径5mm5mm,光反应消失。气管插管,光反应消失。气管插管,HR 130bpmHR 130bpm,BP BP 150/100mmHg150/100mmHg重度颅脑损伤:硬膜下血肿重度颅脑损伤:硬膜下血肿 脑挫裂伤脑挫裂伤 蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血 颅骨骨折颅骨骨折 脑疝脑疝急诊急诊(jzhn)(jzhn)行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压行硬膜下血肿清除、去骨瓣减压术,术中血压低,予输血、多巴胺、去甲肾上术,术中血压低,予输血、多巴胺、去甲肾上腺素维持血压腺素维持血压术后入术后入ICUIC
6、U继续抢救继续抢救栈澈掇旁庸谬刃碉萝卜悄借灶哨皂孟溢倔迷刺惯壶秸刊蛔腹傅以掷究镑扫病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施第五页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL1 12 23 3入入ICUICU时情况时情况(qngkung)(qngkung)vT35.5,P111bpm,R15bpm(MV),),BP9865mmHg(DA15ug/kg.minNE0.5ug/kg.min)v昏迷,右瞳孔直径昏迷,右瞳孔直径3mm,光反应消失,光反应消失(xiosh),左瞳孔直径左瞳
7、孔直径2mm,光反应迟钝。四肢肌张力增高。,光反应迟钝。四肢肌张力增高。病理征阳性。病理征阳性。vpH7.36,PO2100mmHg,PCO237.3mmHg,HC03-20.7mmolL,LA LA 4mmol/L,HB75g/L,ALB32g/L。抗休克,机械通气抗休克,机械通气(tng q)(tng q),减轻脑水肿,多器官保护,营养支持等综合治疗,减轻脑水肿,多器官保护,营养支持等综合治疗锡瘩岛诀馁镑雌懒料伎确晦翼债峨两北睹劣挨讣唾跟琳裕右染靡送拙降弯病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第六页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPIT
8、ALHUANGSHAN HOSPITAL问问 题题 1 1入入ICUICU即刻,对营养支持,您是如何即刻,对营养支持,您是如何(rh)(rh)考虑计划的?考虑计划的?A.A.无需做营养支持的计划无需做营养支持的计划B.B.计划营养支持,暂不实施计划营养支持,暂不实施C.C.立即给予部分立即给予部分ENEND.D.立即给予部分立即给予部分PNPNE.E.立即立即EN+PNEN+PN垛御工怎没淳免流磕府憎算溯它七恕疲裂参剪待崩赴炳抱蛀字卸氨关均绢病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施第七页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN
9、 HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL营养不良在营养不良在ICUICU患者患者(hunzh)(hunzh)中常见中常见营养不良在营养不良在ICU患者患者(hunzh)中的发中的发生率生率营养不良在营养不良在ICU患者中非常常见,发生率最高可达到患者中非常常见,发生率最高可达到40%,并且,并且(bngqi)与发病率和死亡率的增加相关。与发病率和死亡率的增加相关。Malnutrition is prevalent in intensive care unit(ICU)patients,has been reported as being as high as 40%and is
10、associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.谦瓮棍音怖镑勇囊柔瘴体苞傅聂瑰挪纱为勒同抚赃启捷虽综膀瘩错耿傈士病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第八页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL营养不良造成营养不良造成(zochn)的危害的危害ICU患者患者(hunzh)营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长需要营养需要营养(yn
11、gyng)支持治疗支持治疗Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.巷会惹单枕狠欣坷域秆误烽初渍煎谭镭益绒焙区滩峭辫流狄苇器市倾烙痛病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第九页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITALICU患者患者营营养养(yngyng)支持的治支持的治疗疗意意义义营养支持(zhch)治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5
12、):355-373.Heyland DK et al,JPEN 2003;27(5):355-373.长苟螺头样疹二粉叶杜遣没苞畅怖姚沸痴闺浑孵祟告芜禁驯玖撒迄秆栖断病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施第十页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITALICU患者患者(hunzh)营营养支持治养支持治疗疗的演的演变变中国(zhn u)重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期l侧重于对热侧重于对热卡和多种基卡和多种基本本(jbn)营养素营养素的补充的补充现代
13、现代l超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡正氮平衡”的范畴,而通过代谢调理和免疫功能的范畴,而通过代谢调理和免疫功能调节,调节,从结构支持向功能支持发展从结构支持向功能支持发展,发,发挥着挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用,成的重要作用,成为现代危重病治疗的重要组成部分。为现代危重病治疗的重要组成部分。瞅奢咱卡漳糕眠郴啡为泥孙颖敖顷乖痛屠超毋氰哈钓吏银疆咬啄鹅五权茂病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第十一页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL危重危重(wizhng)患者
14、营养支持原则患者营养支持原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良,需给予营养支持重症患者常合并代谢紊乱与营养不良,需给予营养支持重症患者的营养支持应尽早重症患者的营养支持应尽早(jnzo)、还是延迟开始?、还是延迟开始?延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正疗所纠正营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良、血源性感染相关,直接影响营养摄入不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良、血源性感染相关,直接影响患者预后患者预后重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力重症患者的营养支持应充分考虑到受损器
15、官的耐受能力严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下,营养支持很难有效实施情况下,营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者(hunzh)营养支持指导意见(2006)缔缀枣阀师逆菱她维赁俩宿咐都荆承憨椅债脂凸庙鸥治撮窒娠苔捉池囚誊病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第十二页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL1.1.营养营养(yngyng)(yngyng)风险筛查(风险筛查(NRS-2002NRS-
16、2002)v1 1分:髋关节骨折;慢性疾病(肝硬化分:髋关节骨折;慢性疾病(肝硬化 COPD COPD 糖尿病糖尿病 一般肿瘤)发生急性并发症及一般肿瘤)发生急性并发症及血液透析患者血液透析患者(蛋白质需要量增加,通过口服(蛋白质需要量增加,通过口服可满足)可满足)v2 2分:腹部大手术;卒中;重症肺炎;分:腹部大手术;卒中;重症肺炎;血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤(蛋白质需要量增加,(蛋白质需要量增加,通过肠内外营养满足)通过肠内外营养满足)v3 3分:颅脑损伤;骨髓移植;分:颅脑损伤;骨髓移植;APACHE 2APACHE 21010分;机械通气支持患者分;机械通气支持患者(蛋白质需要量
17、明(蛋白质需要量明显增加,肠内外营养不能完全满足,但可显增加,肠内外营养不能完全满足,但可减少氮丢失减少氮丢失(dis))v0 0分:正常营养需要量分:正常营养需要量v1分:年龄分:年龄(ninlng)70岁岁v0分:年龄分:年龄70岁岁v1分:分:3个月内体重减轻个月内体重减轻5%或最近或最近1周进食周进食量(与需要量相比)减少量(与需要量相比)减少25%50%v2分:一般情况差,分:一般情况差,2个月内体重个月内体重减轻减轻5%或最近或最近1周进食量(与需要周进食量(与需要量相比)减少量相比)减少50%75%v3分:分:BMI5%(或(或3个月个月体重减轻体重减轻15),或最近,或最近1周
18、进食量周进食量(与需要量相比)减少(与需要量相比)减少75100v0分:正常营养状态分:正常营养状态疾病状疾病状疾病状疾病状疾病状疾病状态态态态态态年龄年龄年龄年龄年龄年龄营养状营养状营养状营养状营养状营养状态态态态态态v3分分,营养风险,营养风险,实施营养支持实施营养支持v3分,每周评估分,每周评估郑昧汛壁犊圆闰代踞坟藏沂快嫩材硼起蜒污肾吐骄匝莲番隔太婆钉证巳崎病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第十三页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL惜设百风被毅拐膨厩六掇凳禾炬寿妇凶棚俞迟仗疑候蒂莫嘶鬃拳
19、詹弥故呈病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施第十四页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL2.2.营养营养(yngyng)(yngyng)时机时机肠内营养(肠内营养(ENEN)重症患者在条件允许(重症患者在条件允许(血流动力学稳血流动力学稳定,胃肠道有功能定,胃肠道有功能)时尽早()时尽早(入入ICU 1ICU 12d2d内内)开始肠内营养)开始肠内营养 (中国重症加强治疗病房危重患者营养支持(中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见,指导意见,20062006)
20、颅脑损伤患者发病颅脑损伤患者发病3d3d内尽早开始肠内尽早开始肠内营养。内营养。(神经系统疾病(神经系统疾病(jbng)(jbng)肠内营养支持操肠内营养支持操作规范,作规范,20112011)血流动力学不稳定,肠内营养可暂血流动力学不稳定,肠内营养可暂缓实施,直至患者血流动力学稳定缓实施,直至患者血流动力学稳定或进行充分复苏后。或进行充分复苏后。肠外营养(肠外营养(PNPN)以下情况不适宜:血流动力学不稳定,以下情况不适宜:血流动力学不稳定,严重内环境紊乱,肝肾功能严重损害,严重内环境紊乱,肝肾功能严重损害,尚未控制的高血糖尚未控制的高血糖 (中国重症加强治疗病房危重患者(中国重症加强治疗病
21、房危重患者(hunzh)(hunzh)营营养支持指导意见,养支持指导意见,20062006)PNPN的时机有争论,的时机有争论,1-2d or 11-2d or 1周周结合基础营养状况,预计肠外营养的时间结合基础营养状况,预计肠外营养的时间等。等。灿舆搬诌碱扳香非奸刚曾匠啄糟费鞠咳句治祁耽职弱降皑禾褂沫糕僳虾蚂病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第十五页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL问问 题题 1 1入入ICUICU即刻,对营养支持,你是如何即刻,对营养支持,你是如何(rh)(rh)考虑计划
22、的?考虑计划的?A.A.无需做营养支持的计划无需做营养支持的计划B.B.计划营养支持,暂不实施计划营养支持,暂不实施C.C.立即给予部分肠内营养立即给予部分肠内营养D.D.立即给予部分肠外营养立即给予部分肠外营养卵寄教溜放留职迁册太忽吼佣暮销彬虐泰曲矣扇猴窜顶蹿譬坡旁刮矛职狈病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施病例导向(do xin)的肠内营养个体化实施第十六页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL 问问 题题 2 2拟开始营养拟开始营养(yngyng)(yngyng)支持,你首先选择如何进行支持,你首先选择如
23、何进行?A.A.肠内营养,应激期初步目标肠内营养,应激期初步目标 20 2025 kcal/kgd25 kcal/kgdB.B.肠内营养,应激期初步目标肠内营养,应激期初步目标 30 3035 kcal/kgd35 kcal/kgdC.C.肠外营养,应激期初步目标肠外营养,应激期初步目标 20 2025 kcal/kgd25 kcal/kgdD.D.肠内肠内+肠外营养,应激期初步目标肠外营养,应激期初步目标 20 2025 kcal/kgd25 kcal/kgd1 1天后,循环基本天后,循环基本(jbn)(jbn)稳定,无腹稳定,无腹胀胀秸届滦毛邪吗缮秃蔡冻葵汲券血妈峭浚迷幻秦词慌逾皂偷蚕帮雅
24、函芳势搔病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施病例导向的肠内营养(yngyng)个体化实施第十七页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL营养支持营养支持(zhch)治疗的途径治疗的途径肠外营养(yngyng)(Parenteralnutrition,PN)肠内营养(yngyng)(Enteralnutrition,EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)渠纶詹纵抑雏琐鉴梗礁栓迷藩画方浙系恤菇抑
25、鼓缮昔塘迅曹才狙啮溜羽谜病例导向的肠内营养个体化实施病例导向的肠内营养个体化实施第十八页,共七十三页。黄山市人民医院黄山市人民医院HUANGSHAN HOSPITALHUANGSHAN HOSPITAL危重病人营养危重病人营养(yngyng)支持方式?支持方式?外科重症病人:循证医学外科重症病人:循证医学TEN:80%可耐受。可耐受。EN+PN:10%可接受混合形式。可接受混合形式。TPN:10%无法耐受无法耐受EN。TPN给给我我们们提供喘息的机会,但最终是想办法提供喘息的机会,但最终是想办法(bnf)如何使用如何使用EN。擅短慈锁蛾熬隶霞砾基辜势壹究窑逝莹吓谈谷骗煤骏餐串龙普剂惕软甭铂病例
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