学术讨论—病例讨论58(主动脉夹层).ppt
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1、病例讨论病例讨论(toln)(toln)(58)(58)南通市急诊医学提高班南通市急诊医学提高班 (第(第120120期)期)南通市第一人民南通市第一人民(rnmn)(rnmn)医医院院 急诊科急诊科 朱保锋朱保锋第一页,共四十一页。病史病史(bnsh)(bnsh)患者,男性,患者,男性,7676岁,因岁,因“间隙性胸背痛间隙性胸背痛2727小时小时”急诊就诊急诊就诊 患患者者于于20132013年年6 6月月1010日日晚晚上上8:008:00时时回回家家走走楼楼梯梯上上四四楼楼后后,突突发发(t(tf)f)双双肩肩部部持持续续性性疼疼痛痛,性性质质为为钝钝痛痛,以以两两侧侧肩肩胛胛内内侧侧
2、明明显显,伴伴出出汗汗,约约一一小小时时后后自自然然缓缓解解,未未于于重重视视。次次日日晚晚上上1111:0000时时,患患者者在在睡睡眠眠中中再再发发双双肩肩背背痛痛,后后背背部部更更明明显显,性性质质为为持持续续性性钝钝痛痛,同同时时伴伴心心前前区区隐隐痛痛不不适适,程程度度较较前前加加重重,伴出汗,无黑曚、晕厥。当晚伴出汗,无黑曚、晕厥。当晚1212:3030时急诊来院时急诊来院 既既往往有有高高血血压压史史,正正规规服服药药治治疗疗,血血压压控控制制平平稳稳。无无糖糖尿尿病病史史,无无药物过敏史药物过敏史第二页,共四十一页。病史病史(bnsh)(bnsh)查查体体:T36.8T36.8
3、,BP135/85mmHgBP135/85mmHg,P83P83次次/分分,Sp02100%Sp02100%,神神志志清清楚楚,步步入入(b(br)r)诊诊室室,双双肺肺呼呼吸吸音音清清,肺肺底底部部未未及及湿湿罗罗音音。HR83HR83次次/分分,律律齐齐,未未闻闻及及病病理理性性杂杂音音。全全腹腹软软,无无压压痛痛、反反跳跳痛痛。肩肩背背部部无无压压痛痛,叩叩之之舒舒适适感感,四四肢肢活动自如,肌力正常,无病理征出现活动自如,肌力正常,无病理征出现第三页,共四十一页。病史病史(bnsh)(bnsh)诊疗经过诊疗经过(jnggu)(jnggu):入院后立即给予硝酸甘油:入院后立即给予硝酸甘油
4、1mg1mg含服,含服,仍有仍有肩背肩背痛,胸闷痛感觉,但尚能忍受。检查血常规、痛,胸闷痛感觉,但尚能忍受。检查血常规、肾功能、电解质无异常。肾功能、电解质无异常。01:0001:00:肌红蛋白(:肌红蛋白(MYOMYO)127ng/ml127ng/ml(参考值(参考值0-900-90ng/mlng/ml),肌酸激酶同工酶(),肌酸激酶同工酶(CKMBCKMB)1.0ng/ml1.0ng/ml,肌钙蛋,肌钙蛋白(白(TnITnI)0.05ng/ml0.05ng/ml01:3001:30:窦性心律,:窦性心律,V1-3V1-3导联导联STST段斜型上抬,段斜型上抬,V1-5V1-5,5R-6R5
5、R-6R呈呈QSQS型;型;V5-6TV5-6T波高尖波高尖 第四页,共四十一页。讨论讨论(toln)(toln):一、初步诊断是什么?其依据一、初步诊断是什么?其依据(yj)(yj)是什么?是什么?二、现该再采取哪些措施?二、现该再采取哪些措施?三、应该与哪些疾病相鉴别?三、应该与哪些疾病相鉴别?第五页,共四十一页。入院入院(ryun)(ryun)诊诊断断1.1.急性急性(jxng)(jxng)冠脉综合症?冠脉综合症?不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞(前壁)急性心肌梗塞(前壁)2.2.主动脉夹层伴累及冠脉?主动脉夹层伴累及冠脉?3.3.胆心综合症?胆心综合症?第六页,共四十一页。诊断:诊
6、断:(通州区人民(rnmn)医院 陆袁洲)诊断为主动脉夹层伴累及冠脉诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据:依据:1.1.患者男,患者男,7676岁岁 2.2.因因“间隙性胸背痛间隙性胸背痛2727小时小时”3.3.活动后发病及夜间活动后发病及夜间(y jin)(y jin)睡眠发病睡眠发病 4.4.硝酸甘油硝酸甘油1mg1mg含服效果差含服效果差 5.5.辅助检查辅助检查 第七页,共四十一页。致胸痛主要致胸痛主要(zhyo)(zhyo)疾病疾病胸廓各部病变胸廓各部病变胸腔及胸腔脏器胸腔及胸腔脏器(znq)(znq)病变病变纵隔纵隔 及纵膈内脏病变及纵膈内脏病变第八页,共四十一页。胸廓胸廓(xing
7、ku)(xingku)各部病各部病变变带状疱疹(疹前)带状疱疹(疹前)肋间神经炎肋间神经炎胸髓受压胸髓受压肋间神经肋间神经(shnjng)(shnjng)根痛根痛肋软骨炎肋软骨炎胸椎结核胸椎结核第九页,共四十一页。胸腔及胸腔胸腔及胸腔脏脏器器(znq)(znq)病病变变心绞痛心绞痛 心肌梗死心肌梗死冠脉瘤冠脉瘤肥肥厚厚(fi(fihu)hu)梗梗阻阻性性心心肌肌病病心脏瓣膜病心脏瓣膜病先心病先心病心肌炎心肌炎主动脉窦动脉瘤主动脉窦动脉瘤原发性脉动脉(dngmi)高压肺动脉栓塞气胸胸膜炎胸廓出口综合症膈疝肺炎肺癌第十页,共四十一页。纵纵膈及膈及纵纵膈内膈内脏脏(nizng)(nizng)病病变变
8、纵膈炎纵膈炎纵膈气肿纵膈气肿食管炎食管炎胃胃-食管反流食管反流食管憩室食管憩室食管痉挛食管痉挛贲贲门门(bnmn)(bnmn)失失弛弛缓缓食管破裂食管破裂(pli)气管炎胸主动脉瘤胸主动脉瘤主动脉夹层第十一页,共四十一页。鉴别诊断鉴别诊断(如皋市第四人民医院(如皋市第四人民医院(yyun)(yyun)吴亚军吴亚军 )急诊思路:先考虑常见病多发病;先考虑致死性或者危重病急诊思路:先考虑常见病多发病;先考虑致死性或者危重病1 1、胸主动脉夹层动脉瘤、胸主动脉夹层动脉瘤1.11.1老年男性,高血压病史老年男性,高血压病史1.21.2活动后出现肩胛骨区钝痛,伴出汗活动后出现肩胛骨区钝痛,伴出汗1.31
9、.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛,伴心前区不适,程次日晚上休息时再次出现后背疼痛,伴心前区不适,程度加重伴出汗度加重伴出汗1.41.4查体生命查体生命(shngmng)(shngmng)体征平稳无明显阳性体征体征平稳无明显阳性体征1.51.5试用硝酸甘油治疗无效试用硝酸甘油治疗无效1.61.6肌钙蛋白稍微升高;肌钙蛋白和肌钙蛋白稍微升高;肌钙蛋白和CKMBCKMB同工酶正常。心同工酶正常。心电图异常电图异常疑点:疼痛不是剧烈,疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和疑点:疼痛不是剧烈,疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和四肢血压鉴别四肢血压鉴别第十二页,共四十一页。鉴别诊断鉴别诊断(zhndun)(
10、zhndun)(如皋市第四人民医院(如皋市第四人民医院 吴亚军吴亚军 )2 2、变异型心绞痛、变异型心绞痛2.12.1老年男性,高血压病史老年男性,高血压病史2.22.2活动后出现肩胛骨区钝痛,伴出汗活动后出现肩胛骨区钝痛,伴出汗2.32.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛次日晚上休息时再次出现后背疼痛(tngtng)(tngtng),伴心前区不适,伴心前区不适,伴出汗伴出汗2.42.4查体生命体征平稳无明显阳性体征查体生命体征平稳无明显阳性体征2.52.5肌钙蛋白稍微升高;肌钙蛋白和肌钙蛋白稍微升高;肌钙蛋白和CKMBCKMB同工酶正常。心电同工酶正常。心电图异常图异常不支持是试用硝酸甘油治疗
11、无效不支持是试用硝酸甘油治疗无效第十三页,共四十一页。鉴别诊断鉴别诊断(如皋市第四人民(如皋市第四人民(rnmn)(rnmn)医院医院 吴亚军吴亚军 )3 3、前壁急性心肌梗死、前壁急性心肌梗死 3.1 3.1老年男性,高血压病史老年男性,高血压病史 3.2 3.2活动后出现肩胛骨区钝痛,伴出汗活动后出现肩胛骨区钝痛,伴出汗 3.3 3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛,伴心前区不适,伴次日晚上休息时再次出现后背疼痛,伴心前区不适,伴 出汗出汗 3.4 3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征查体生命体征平稳无明显阳性体征 3.5 3.5试用硝酸甘油治疗无效试用硝酸甘油治疗无效 3.6 3.6肌钙
12、蛋白稍微肌钙蛋白稍微(showi)(showi)升高升高(18-30(18-30小时恢复正常小时恢复正常);肌钙蛋白和;肌钙蛋白和 CKMB CKMB同工酶正常。心电图异常同工酶正常。心电图异常 不支持是理论发病不支持是理论发病2727小时,心肌梗死指标应该阳性。且小时,心肌梗死指标应该阳性。且STST应红旗飘飘,该心电图是斜型上抬(急性损伤期表现)。硝酸应红旗飘飘,该心电图是斜型上抬(急性损伤期表现)。硝酸甘油无效甘油无效第十四页,共四十一页。鉴别诊断鉴别诊断(如皋市第四人民医院(如皋市第四人民医院(yyun)(yyun)吴亚军吴亚军 )4 4、胆心综合征、胆心综合征 晚上饭后发病晚上饭后发
13、病 肩背部疼痛肩背部疼痛 心前区疼痛不适心前区疼痛不适 硝酸甘油无效硝酸甘油无效 心梗指标基本正常心梗指标基本正常 心电图异常心电图异常(ychng)(ychng)不支持是全腹部软不支持是全腹部软 无压痛无压痛 反跳痛反跳痛第十五页,共四十一页。鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)诊断诊断(如皋市第四人民医院(如皋市第四人民医院 吴亚军吴亚军 )5 5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔 其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯,可以引起胸背部疼痛,不会突然发生、肝胆疾病犯,可以
14、引起胸背部疼痛,不会突然发生、肝胆疾病肌钙蛋白升高原因:肌钙蛋白升高原因:骨骼肌损伤(胸背部疼痛);肌病(其他骨骼肌损伤(胸背部疼痛);肌病(其他 心肌梗死指标正常);休克(血压正常排除);急性肾衰竭(肾功能正心肌梗死指标正常);休克(血压正常排除);急性肾衰竭(肾功能正 常排除)常排除)后背疼痛思路后背疼痛思路:1 1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核 2 2、心血管(心绞痛、心肌梗死)、心血管(心绞痛、心肌梗死)3 3、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔 4 4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移、骨肿瘤或者肿瘤骨转移 5 5、颈椎病、颈
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