心理痛苦温度计.doc

首先，请在最符合您近一周所经历的平均痛苦水平的数字上画“○”。
亲爱的患友：您好!
首先感谢您对我院的信任，选择到我院进行治疗。我们全体医护人员忠心希望与您携手共抗病魔，并祝您早日康复！
在疾病的治疗和康复中，您可能会因为一些身体或心理上的不适而产生痛苦的体验。比如睡眠问题、疼痛、食欲不振、心烦心慌等。作为医护人员，我们非常希望能够了解您的痛苦并提供专业的服务。
请认真填答这份短小的问卷，如实告诉我们是什么原因或哪儿不舒服使您感到痛苦，以及痛苦的程度。只要您告诉我们，我们会在医疗中尽力减轻您的痛苦，给予您更多的人文关怀。

姓名：____________ 病区：_________ 病历号：_____________ 填表日期：_____________

极度痛苦
10

9

8

7

6

5

4

3

2

没有痛苦
1

接着，请指出下列哪些选项是引起您痛苦的原因？并在该项目前打“√”。

实际问题
□
无时间精力照顾孩子/老人
□
无时间精力做家务
□
经济问题
□
交通出行
□
工作/上学
□
周围环境

交往问题
□
与孩子/老人相处
□
与伴侣相处
□
与亲友相处
□
与医护人员相处

情绪问题
□
抑郁
□
恐惧
□
孤独
□
紧张
□
悲伤
□
担忧
□
对日常活动丧失兴趣
□
睡眠问题
□
记忆力下降/注意力不集中

身体问题
□
外表/形体
□
洗澡/穿衣
□
呼吸
□
排尿改变
□
便秘
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腹泻
□
进食
□
疲乏
□
水肿
□
发烧
□
头晕
□
消化不良
□
口腔疼痛
□
恶心
□
鼻子干燥/充血
□
疼痛
□
性
□
皮肤干燥
□
手/脚麻木
□
身体活动受限制

信仰/宗教问题
□
信仰/宗教问题
其他问题：________________________