中西医儿科肾病综合征剖析.pptx

肾病综合征肾病综合征广东省中医院儿科广东省中医院儿科许尤佳许尤佳 目的要求：目的要求：1.了解激素及免疫抑制剂的毒副作了解激素及免疫抑制剂的毒副作用。用。2.熟悉中西医结合治疗的方法及脾熟悉中西医结合治疗的方法及脾虚湿困型证治。虚湿困型证治。3.掌握定义、诊断要点及脾肾阳虚掌握定义、诊断要点及脾肾阳虚型证治。型证治。重点：定义、诊断要点、脾重点：定义、诊断要点、脾虚湿困型证治及激素的使用。虚湿困型证治及激素的使用。难点：对难点：对“三高一低三高一低”的理解及的理解及如何进行中西医结合治疗如何进行中西医结合治疗 一一 、概述：、概述：定义：肾综是指以大量蛋白尿，定义：肾综是指以大量蛋白尿，高度浮肿，低蛋白血症，高脂血症高度浮肿，低蛋白血症，高脂血症为主要临床表现的一种病症（俗称为主要临床表现的一种病症（俗称“三高一低三高一低”）。）。（二）发病情况：（二）发病情况：1.本病属中医本病属中医“阴水阴水”范畴。范畴。阴水为儿科临床常见病证之一，阴水为儿科临床常见病证之一，它与阳水合称为小儿水肿。它与阳水合称为小儿水肿。2.2.发病季节：发病季节：一年四季均可一年四季均可发病。发病。3.3.年龄与性别：年龄与性别：3-83-8岁，男女岁，男女比例约为比例约为1.5-41.5-41 1。4.4.预后：本病疗程长，预后：本病疗程长，临床多为虚证的表现，易反临床多为虚证的表现，易反复发作，预后较差。复发作，预后较差。（三）祖国医学认识：（三）祖国医学认识：1.1.祖国医学对小儿水肿的描述祖国医学对小儿水肿的描述很多，有风水、正水、涌水、石水很多，有风水、正水、涌水、石水等，到金元时代，名医朱丹溪才首等，到金元时代，名医朱丹溪才首次把小儿水肿分为阳水与阴水两大次把小儿水肿分为阳水与阴水两大类。金元以前对小儿水肿的诸多描类。金元以前对小儿水肿的诸多描述中，以正水、石水的表现与阴水述中，以正水、石水的表现与阴水类似。类似。2.2.病因病因：有内因与外因两方面。：有内因与外因两方面。内因内因先天禀赋不足，后天失养，身体先天禀赋不足，后天失养，身体虚弱，肺、脾、肾三赃虚损，功能失调。虚弱，肺、脾、肾三赃虚损，功能失调。外因外因风邪、湿毒侵袭，诱发本病。风邪、湿毒侵袭，诱发本病。外因外因是诱发因素，是诱发因素，内因内因是发病根本条件。是发病根本条件。肺肺脾脾肾肾感感受受外外邪邪肺失宣肃肺失宣肃脾失运化脾失运化肾失气化肾失气化水液泛溢水液泛溢 而为肿而为肿3.病机：病机：（四）西医认识：（四）西医认识：1.肾病综合征为现代医学肾病综合征为现代医学名称名称 2.2.分类分类：原发性肾病综合征、继发：原发性肾病综合征、继发性肾病综合征及先天性肾病综合征。性肾病综合征及先天性肾病综合征。先天性先天性：1 1岁以下，隐性遗传疾病。岁以下，隐性遗传疾病。继发性继发性：多继发于某些疾病，如过敏性：多继发于某些疾病，如过敏性紫癜等，它约占小儿肾综的紫癜等，它约占小儿肾综的2 24%4%。原发性原发性：也称特发性。：也称特发性。3.3.本节所重点介绍的是原发性肾综。此本节所重点介绍的是原发性肾综。此型约占小儿肾综的型约占小儿肾综的858595%95%。3-1.3-1.临床分型：把本病分为单纯型与临床分型：把本病分为单纯型与肾炎型，或是从病理角度分为微小病变型肾炎型，或是从病理角度分为微小病变型与非微小病变两大类。与非微小病变两大类。3-2.3-2.病因病理：迄今对其发病机理认病因病理：迄今对其发病机理认识尚未完全明了，一般认为蛋白尿起因于识尚未完全明了，一般认为蛋白尿起因于肾小球滤过膜的电化学或结构改变肾小球滤过膜的电化学或结构改变 3-3.3-3.预后：一般来说，单纯预后：一般来说，单纯型肾综对药物敏感度高，疗效好，型肾综对药物敏感度高，疗效好，预后佳；肾炎型肾综对药物敏感预后佳；肾炎型肾综对药物敏感度比较低，临床反复性大，预后度比较低，临床反复性大，预后较差。较差。二、诊断二、诊断 （一）临床表现（一）临床表现 1.1.症状与体征：全身明显浮肿，呈症状与体征：全身明显浮肿，呈凹陷性，腰以下肿甚，皮肤苍白，甚则凹陷性，腰以下肿甚，皮肤苍白，甚则出现胸水，腹水，脉沉无力。出现胸水，腹水，脉沉无力。2.2.病程较长，常反复发作，缠绵难病程较长，常反复发作，缠绵难愈愈。二、诊断二、诊断 (二二)辅助检查辅助检查 1.1.尿常规：以大量蛋白尿为主，尿常规：以大量蛋白尿为主，PROPRO（3+3+4+4+），可有），可有RBCRBC、WBCWBC等。等。2.2.尿蛋白定量大于尿蛋白定量大于0.05g/Kg/d0.05g/Kg/d。3.3.血浆总蛋白量下降，白蛋白小于血浆总蛋白量下降，白蛋白小于30g/kg/d30g/kg/d，白蛋白与球蛋白比例例置。，白蛋白与球蛋白比例例置。4.4.血清胆固醇升高，常大于血清胆固醇升高，常大于5.98mmol/L5.98mmol/L。三、鉴别诊断三、鉴别诊断与与阳水阳水鉴别，还有营养性、心鉴别，还有营养性、心性、肝性水肿等。性、肝性水肿等。四、辨证施治四、辨证施治 (一一)辨证要点辨证要点 1.1.辨正虚性质：根据临床表现，常辨正虚性质：根据临床表现，常证有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚三证有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚三型，即为气虚、阳虚、阴虚三方面。临型，即为气虚、阳虚、阴虚三方面。临证时首先辨明上述虚证偏重。证时首先辨明上述虚证偏重。(一一)辨证要点辨证要点 2.2.重视重视血瘀血瘀表现：本证病程长，表现：本证病程长，关键为本虚。久病入络，气虚则血瘀，关键为本虚。久病入络，气虚则血瘀，故本证常表现出面色晦暗，口唇紫暗，故本证常表现出面色晦暗，口唇紫暗，舌质紫暗等血瘀症状，故治当有所兼舌质紫暗等血瘀症状，故治当有所兼顾。顾。(一一)辨证要点辨证要点 3.3.辨邪实：邪实指水肿明显或辨邪实：邪实指水肿明显或兼有标证（外感、水湿、湿热、血兼有标证（外感、水湿、湿热、血瘀等），邪实症重者当以治标为先。瘀等），邪实症重者当以治标为先。(二二)治疗法则治疗法则 本证性质属虚，治以扶正祛邪，本证性质属虚，治以扶正祛邪，健脾宣肺，通阳利水为法。治疗过健脾宣肺，通阳利水为法。治疗过程若复感外邪，治当按程若复感外邪，治当按“急则治其急则治其标标”原则而先治之，外邪去方治其原则而先治之，外邪去方治其本。出现危重变证时，宜审因立法，本。出现危重变证时，宜审因立法，组织抢救。组织抢救。(三三)分型用药分型用药 A.A.本证本证 1.1.肺脾气虚肺脾气虚 主症：面色苍白，神疲肢冷，疲倦乏主症：面色苍白，神疲肢冷，疲倦乏力，肢体浮肿，尿少便溏，舌淡红、苔力，肢体浮肿，尿少便溏，舌淡红、苔白浊或黄腻脉沉缓或滑。白浊或黄腻脉沉缓或滑。治法：健脾益气，宣肺利水治法：健脾益气，宣肺利水 方药：防己黄芪汤合五苓散加减方药：防己黄芪汤合五苓散加减 2.2.脾肾阳虚脾肾阳虚 主症：主症：全身明显浮肿，以腰腹以下为全身明显浮肿，以腰腹以下为甚，以指压深陷难起，常伴有胸水与腹水，甚，以指压深陷难起，常伴有胸水与腹水，形寒肢冷，精神不振，面色形寒肢冷，精神不振，面色/白，舌淡胖边白，舌淡胖边有齿印、苔白，脉沉细无力。偏于脾虚者，有齿印、苔白，脉沉细无力。偏于脾虚者，大便多溏，神疲纳呆；偏于肾阳虚者，多见大便多溏，神疲纳呆；偏于肾阳虚者，多见腰酸肢冷，小便清长，夜尿多。腰酸肢冷，小便清长，夜尿多。治法：温肾健脾，化气行水治法：温肾健脾，化气行水方药：肾虚方药：肾虚真武汤合黄芪桂枝五物汤真武汤合黄芪桂枝五物汤 脾虚脾虚实脾饮实脾饮 3.3.肝肾阴虚肝肾阴虚 主症：浮肿已消，但常伴有头晕头痛，面主症：浮肿已消，但常伴有头晕头痛，面色潮红，神态兴奋，手足心热或有潮热，腰酸色潮红，神态兴奋，手足心热或有潮热，腰酸腿软，舌红、舌体瘦长，少苔或剥苔，脉弦细腿软，舌红、舌体瘦长，少苔或剥苔，脉弦细数。数。治法：滋阴补肾，平肝潜阳治法：滋阴补肾，平肝潜阳 方药：知柏地黄丸加减方药：知柏地黄丸加减加减法：加减法：适用于以上各型。适用于以上各型。浮肿重浮肿重：腰以上甚者，重用腰以上甚者，重用苏叶苏叶、蝉衣蝉衣助疏风消肿；助疏风消肿；腰以下肿甚者加防己、车前草、泽泻助利水消肿腰以下肿甚者加防己、车前草、泽泻助利水消肿湿热症重湿热症重：减去补益之药，加用绵茵陈、鸡蛋花、蛇减去补益之药，加用绵茵陈、鸡蛋花、蛇舌草、土茯苓以助清热利湿舌草、土茯苓以助清热利湿腹胀腹胀：加大腹皮、川朴花助理气渗湿加大腹皮、川朴花助理气渗湿血尿明显血尿明显：加小蓟、加小蓟、琥珀末琥珀末、蒲黄、益母草、仙鹤草、蒲黄、益母草、仙鹤草、紫珠草，助凉血止血紫珠草，助凉血止血气虚夹湿气虚夹湿：去北芪、加去北芪、加五爪龙五爪龙、助化湿益气、助化湿益气纳呆纳呆：加砂仁、藿香以芳香化湿消滞：加砂仁、藿香以芳香化湿消滞 4.4.水毒内闭水毒内闭 主症：主症：全身浮肿严重，尿少或尿闭，腹全身浮肿严重，尿少或尿闭，腹胀或腹痛，大便溏而量少，恶心呕吐，神疲纳胀或腹痛，大便溏而量少，恶心呕吐，神疲纳呆，气促胸闷，心悸痰鸣，舌质淡，体胖，苔呆，气促胸闷，心悸痰鸣，舌质淡，体胖，苔白浊，脉细数。白浊，脉细数。治法：温阳利水，辟秽解毒。治法：温阳利水，辟秽解毒。方药：吴茱萸汤合附子理中汤加减方药：吴茱萸汤合附子理中汤加减B.标证标证1.外感风邪：风寒：辛温宣肺祛风外感风邪：风寒：辛温宣肺祛风麻黄汤麻黄汤 风热：辛凉宣肺祛风风热：辛凉宣肺祛风银翘散银翘散2.水水湿湿：从从主主证证治治法法，采采用用益益气气健健脾脾，逐逐水水消消肿肿防己黄芪汤合杞椒苈黄丸加减防己黄芪汤合杞椒苈黄丸加减3.湿湿热热：分分上上中中下下焦焦湿湿热热分分别别治治疗疗五五味味、甘甘露、八正散露、八正散4.血瘀血瘀活血化瘀活血化瘀桃红四物汤加减桃红四物汤加减(四四)西医治疗西医治疗 1.1.一般治疗一般治疗 (1)(1)休息：适当休息，除严重浮肿外，一休息：适当休息，除严重浮肿外，一般不必严格限制活动。般不必严格限制活动。(2)(2)饮食：宜营养丰富，全面食物。饮食：宜营养丰富，全面食物。浮肿者当戒盐；浮肿消退后改低盐；病浮肿者当戒盐；浮肿消退后改低盐；病情好转稳定时，可恢复正常饮食。有呕情好转稳定时，可恢复正常饮食。有呕吐、腹泻及夏季多汗者，要适当多补充吐、腹泻及夏季多汗者，要适当多补充钠盐。钠盐。1.1.一般治疗一般治疗 (3)(3)防治感染：临床多用防治感染：临床多用青霉素青霉素治疗。治疗。(4)(4)利尿剂使用：一般可予双氢克尿噻，利尿剂使用：一般可予双氢克尿噻，每天每天1 12mg/kg,2mg/kg,或加用安体舒通，每天或加用安体舒通，每天1 12 2 mg/kgmg/kg，分次口服，严重低蛋白血症者可先用，分次口服，严重低蛋白血症者可先用白蛋白白蛋白0.250.250.5 g/kg0.5 g/kg，或血浆，或血浆5 510 ml/kg10 ml/kg静滴，或用静滴，或用低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐，每次，每次5 510 10 mg/kgmg/kg静注。必要时每天可重复使用利尿剂一静注。必要时每天可重复使用利尿剂一至三次。至三次。(5)(5)适当补钙：每天适当补钙：每天1 13 3克，克，vitDvitD每天每天400IU400IU。2.2.特异治疗：特异治疗：（1)1)激素治疗：长程疗法，首选激素治疗：长程疗法，首选用强的松每天用强的松每天1.51.52 mg/kg2 mg/kg，分次口，分次口服，尿蛋白转阴后巩固服，尿蛋白转阴后巩固4 4周，足量用周，足量用药不超过药不超过1010周周 (2)(2)免疫抑制剂治疗：可单独或免疫抑制剂治疗：可单独或与激素联合使用与激素联合使用 (3)(3)抗凝剂：潘生丁：每天抗凝剂：潘生丁：每天10 10 mg/kgmg/kg，分次口服，或用肝素。，分次口服，或用肝素。3激素与免疫抑制剂的副作用：激素与免疫抑制剂的副作用：3.1激素副作用：激素副作用：脂肪代谢障碍：柯兴氏征脂肪代谢障碍：柯兴氏征 蛋白质代谢紊乱：肌萎缩或伤口愈合不良蛋白质代谢紊乱：肌萎缩或伤口愈合不良 糖代谢紊乱：糖尿病糖代谢紊乱：糖尿病 高血压高血压 钙吸收不良致骨质疏松钙吸收不良致骨质疏松 胃肠道溃疡，甚穿孔胃肠道溃疡，甚穿孔 神经、精神症状：兴奋、易怒、睡眠不宁、癫痫神经、精神症状：兴奋、易怒、睡眠不宁、癫痫 降低机体免疫功能降低机体免疫功能 对抗生长激素对抗生长激素 升高白血球升高白血球 抑制肾上腺皮质抑制肾上腺皮质 柯兴氏征3.2免疫抑制剂副作用：免疫抑制剂副作用：脱发脱发 胃肠反应胃肠反应 肝功能损害肝功能损害 白细胞减少白细胞减少 出血性膀胱炎出血性膀胱炎 免疫抑制免疫抑制 性腺损害性腺损害4.激素冲击疗法：激素冲击疗法：甲基强的松龙：甲基强的松龙：2030毫克毫克/公斤体重公斤体重/次次 地塞米松：地塞米松：12毫克毫克/公斤体重公斤体重/日静滴日静滴 (五五)其它疗法其它疗法 辨证使用中成辨证使用中成 （1 1）川芎嗪注射液静滴：功能活血祛）川芎嗪注射液静滴：功能活血祛瘀，改善微循环，可用治本病各型。瘀，改善微循环，可用治本病各型。（2 2）鱼腥草注射液静滴：功能清热解毒，）鱼腥草注射液静滴：功能清热解毒，适用于本病合并有其它感染者。适用于本病合并有其它感染者。（3 3）二至丸：功能滋阴补肾，用治本病）二至丸：功能滋阴补肾，用治本病之肝肾阴虚者。之肝肾阴虚者。2 2经验方经验方 （1 1）益母草、粟米芯、苏叶、葫芦）益母草、粟米芯、苏叶、葫芦茶、蝉衣，水煎服，每天一剂，用于本茶、蝉衣，水煎服，每天一剂，用于本病各型。病各型。（2 2）熟附子）熟附子2020克、白僵蚕克、白僵蚕6060克、碾克、碾成细末，装瓶备用。每次成细末，装瓶备用。每次0.50.52g2g，每天，每天三次，温开水送服。三次，温开水送服。(六六)辨证施食辨证施食 本证以虚证为主，故饮食不宜饮本证以虚证为主，故饮食不宜饮用生冷、寒凉、攻伐之品，且由于早用生冷、寒凉、攻伐之品，且由于早期水肿明显，故不宜食用过咸，以免期水肿明显，故不宜食用过咸，以免伤及肾气。宜食营养价值高、易消化、伤及肾气。宜食营养价值高、易消化、结构合理、全面的饮食。结构合理、全面的饮食。(六六)辨证施食辨证施食 1.1.北芪炖兔肉：健脾滋肾，消肿，北芪炖兔肉：健脾滋肾，消肿，适用于本病各型。适用于本病各型。2.2.鲤鱼一条、赤小豆鲤鱼一条、赤小豆500500克，煮熟克，煮熟食用，起健脾利湿作用，适用于脾虚湿食用，起健脾利湿作用，适用于脾虚湿困型。困型。3.3.冬茹煲猪肚：起益气健脾养胃冬茹煲猪肚：起益气健脾养胃之功，用于本病脾虚湿困型。之功，用于本病脾虚湿困型。(六六)辨证施食辨证施食 4.4.淮山炖水鱼：功能健脾养血凉淮山炖水鱼：功能健脾养血凉血，用于肝肾阴虚型。血，用于肝肾阴虚型。5.5.冬虫草炖瘦肉：功能补肾固冬虫草炖瘦肉：功能补肾固本。用于脾肾阳虚型。本。用于脾肾阳虚型。五、临证心得五、临证心得1.1.正确区分单纯与肾炎型关系到对治疗正确区分单纯与肾炎型关系到对治疗效果及疾病预后的判断，意义重大。效果及疾病预后的判断，意义重大。2.2.中医药治疗的优势。中医药治疗的优势。3.3.科学的中西医结合治疗。科学的中西医结合治疗。4.4.激素的减量方法。激素的减量方法。5.5.高度重视治疗过程中的任何一次感染高度重视治疗过程中的任何一次感染参考书籍：参考书籍：1.江育仁主编江育仁主编.中医儿科学中医儿科学2.刘弼臣主编刘弼臣主编.中医儿科学中医儿科学3.张大宁主编张大宁主编.实用中医肾病学实用中医肾病学4.诸福堂主编诸福堂主编.实用儿科学实用儿科学5.罗笑容、许尤佳主编罗笑容、许尤佳主编.中医儿科疾病证治中医儿科疾病证治复习题：复习题：1.何谓何谓“三高一低三高一低”？2.肾综的诊断条件？肾综的诊断条件？3.简述脾肾阳虚型证治。简述脾肾阳虚型证治。4.简述本病病因病机。简述本病病因病机。5.强的松的使用方法是什么？强的松的使用方法是什么？6.激素的副作用是什么？激素的副作用是什么？谢谢 谢！谢！