临床医学概要类风湿关节炎.pptx

类风湿关节炎类风湿关节炎（Rheumatoid ArthritisRheumatoid Arthritis，RA)RA)柴永宏柴永宏1 1、掌握、掌握RARA的临床表现、诊断和治疗。的临床表现、诊断和治疗。2 2、了解、了解RARA的病因、发病机制。的病因、发病机制。讲授目的和要求讲授目的和要求讲授主要内容讲授主要内容概述概述病因病因发病机制发病机制病理病理临床表现临床表现实验室和其他检查实验室和其他检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗RA是一个是一个累及周围关节为主累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。的多系统性炎症性的自身免疫病。主要表现为滑膜炎反复发作，导致主要表现为滑膜炎反复发作，导致关节破坏关节破坏，甚至残废。，甚至残废。60%70%的患者在活动期血清中出现的患者在活动期血清中出现类风湿因子类风湿因子（rheumatoidfactor,RF）。）。RA发病呈全球性分布。发病呈全球性分布。妇女多见，妇女多见，4050岁发病率最高。岁发病率最高。患病率：我国为患病率：我国为0.32%0.36%，欧美白人，欧美白人1%。概概 述述（一）感染因子：以（一）感染因子：以病毒感染病毒感染较多见，可能通过某些途径影响较多见，可能通过某些途径影响RA的发病和病情进展。的发病和病情进展。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达。改变滑膜细胞或淋巴细胞基因表达。活化活化B细胞、细胞、T细胞和巨噬细胞，释放细胞因子。细胞和巨噬细胞，释放细胞因子。这样，机体的这样，机体的体液免疫和细胞免疫体液免疫和细胞免疫都参与机体都参与机体针对自身针对自身的损伤。的损伤。（二）遗传倾向（二）遗传倾向流行病学调查显示有一定的遗传倾向。流行病学调查显示有一定的遗传倾向。家族史证据家族史证据。易感基因易感基因：HLA-DR、HLA-DQ等基因被证明与等基因被证明与RA的发的发病、发展有关。病、发展有关。病病 因因（一）机体免疫功能异常（一）机体免疫功能异常抗原（抗原（Ag）进入人体进入人体Th细胞（细胞（T辅助细胞）活化辅助细胞）活化分泌细分泌细胞因子胞因子B细胞活化细胞活化浆细胞浆细胞分泌大量免疫球蛋白，形分泌大量免疫球蛋白，形成成免疫复合物免疫复合物免疫复合物免疫复合物（是造成关节局部和关节外病变的重要因素）（是造成关节局部和关节外病变的重要因素）关节炎和关节外病变关节炎和关节外病变。（二）抗原（二）抗原（Ag）滑膜的巨噬细胞活化，滑膜的巨噬细胞活化，Th细胞浸润细胞浸润IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多增多滑膜炎滑膜炎并激活胶原酶和破骨细胞，使并激活胶原酶和破骨细胞，使关节软骨和骨破坏关节软骨和骨破坏。（三）滑膜细胞出现不正常凋亡过程。（三）滑膜细胞出现不正常凋亡过程。发病机制发病机制滑膜炎（滑膜炎（synovitis）关节炎关节炎急性期滑膜炎：渗出性和炎症细胞浸润。急性期滑膜炎：渗出性和炎症细胞浸润。慢性期滑膜炎（慢性期滑膜炎（最基本的病理变化最基本的病理变化）：滑膜细胞增生，）：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，镜下可见间质层大量炎症细胞浸润，镜下可见滑膜层多量绒毛样滑膜层多量绒毛样突起突起软骨和骨破坏，关节畸形及功能障碍。软骨和骨破坏，关节畸形及功能障碍。血管炎（血管炎（vasculitis）可发生于关节外的任何组织，可发生于关节外的任何组织，还可出现类风湿结节，该结节的出现常意味着病情的恶还可出现类风湿结节，该结节的出现常意味着病情的恶化。化。病病 理理正正 常常滑膜炎滑膜炎发病于成人任何年龄，发病于成人任何年龄，80%发病于发病于3550岁。岁。女性多见，男女性多见，男:女女=3:1多数缓慢而隐匿起病。多数缓慢而隐匿起病。病情多呈慢性、反复发作且个体差异大。病情多呈慢性、反复发作且个体差异大。前驱症状有前驱症状有低热、乏力、全身不适、体重下降。低热、乏力、全身不适、体重下降。关节炎特点：主要累及关节炎特点：主要累及小关节尤其是手关节小关节尤其是手关节的对称性多关的对称性多关节炎。节炎。临床表现临床表现 关节表现关节表现 晨僵晨僵(morningstiffness)与关节组织内液体量增加有关，与关节组织内液体量增加有关，是病情活动指标之一。是病情活动指标之一。疼痛疼痛(pain)、压痛压痛(tenderness)上述表现呈上述表现呈对称性、持续性对称性、持续性。腕、掌指和近端指间。腕、掌指和近端指间关节最常受累。关节最常受累。关节肿胀关节肿胀(swelling)因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起。因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起。关节畸形关节畸形(jointdeformity)系晚期表现系晚期表现梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜严重畸形严重畸形n颈椎受累颈椎受累 颈痛、活动受限，脊髓受压。颈痛、活动受限，脊髓受压。n肩、髋关节受累肩、髋关节受累 局部疼痛和活动受限，但很难发现肿局部疼痛和活动受限，但很难发现肿胀。胀。n颞颌关节受累颞颌关节受累 讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。讲话或咀嚼时疼痛加重，甚至张口受限。特殊关节表现特殊关节表现关节功能状态分级关节功能状态分级（美国风湿病学会）（美国风湿病学会）级：能照常进行日常生活和各项工作；级：能照常进行日常生活和各项工作；级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限；但参与其他项目活动受限；级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业 工作或其他项目活动受限；工作或其他项目活动受限；级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。1.1.类风湿结节类风湿结节:较较特异的特异的皮肤表现皮肤表现，多在关节隆突，多在关节隆突及受压部位，质硬、无压及受压部位，质硬、无压痛，对称性分布。痛，对称性分布。2.2.类风湿血管炎类风湿血管炎 可出现在任何系统。可出现在任何系统。3.3.肺肺 肺间质病变（最常见）肺间质病变（最常见）结节样改变结节样改变 胸膜炎（气促、发绀）胸膜炎（气促、发绀）关节外表现关节外表现类 风 湿 皮 下 结 节类 风 湿 皮 下 结 节类 风 湿 皮 下 结 节4.4.心脏损害：心脏损害：心包炎心包炎是最常见心脏受累的表现。是最常见心脏受累的表现。5.5.胃肠道：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药的损伤。胃肠道：上腹痛、恶心、黑便等，应注意抗风湿药的损伤。6.6.肾损害：药物损伤，淀粉样变性。肾损害：药物损伤，淀粉样变性。7.7.神经病变损害：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。神经病变损害：脊髓受压、腕管综合征、多发性神经炎。8.8.眼：多见于病史眼：多见于病史1010年以上者，一般症状不明显，少数可影年以上者，一般症状不明显，少数可影响患者视力。响患者视力。9.9.肌病：病变关节周围甚至全身肌肉酸痛。肌病：病变关节周围甚至全身肌肉酸痛。8.血液系统血液系统贫血、白细胞减少、血小板减少贫血、白细胞减少、血小板减少Fetly综合征：综合征：RA伴有脾大、中性粒细胞减少等。伴有脾大、中性粒细胞减少等。9.干燥综合征（干燥综合征（Sjgrenssyndrome,SS）一种以侵犯一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体为主的慢性自身免疫性泪腺、唾液腺等外分泌腺体为主的慢性自身免疫性疾病，又称为自身免疫性外分泌腺体病。约疾病，又称为自身免疫性外分泌腺体病。约30%40%的的RA患者有继发性患者有继发性SS。实验室和其他检查血常规血常规(bloodroutine)轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。红红细细胞胞沉沉降降率率(erythrocytesedimentationrate,ESR)观观察察疾病活动性和严重性的指标。疾病活动性和严重性的指标。C反应蛋白反应蛋白(Creactiveprotein,CRP)观察疾病活动性和严重性的指标。观察疾病活动性和严重性的指标。自身抗体检查类风湿因子（类风湿因子（rheumatoidfacter,RF）有有IgM型型RF、1gG型型RF和和IgA型型RF。临床工作中多检测临床工作中多检测IgM型型RF，见于约见于约70的患者，其数量与的患者，其数量与RA的活动性和严重性呈比例。的活动性和严重性呈比例。RF也出现在多种其他疾病，也出现在多种其他疾病，5的正常人可以出现低度的的正常人可以出现低度的RF。抗角蛋白抗体抗角蛋白抗体(anti-keratinantibodies,AKA)抗核周因子抗核周因子(anti-perinuclearfactors,APF)抗体抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体抗聚角蛋白微丝蛋白抗体(anti-filaggrinantibody,AFA)抗环瓜氨酸肽抗体抗环瓜氨酸肽抗体(anti-cycliccitrullinatedpeptideantibody,anti-CCP)上述各抗体对上述各抗体对RA的敏感性较的敏感性较RF低，但特异性较低，但特异性较RF高，达高，达90以上。有助于以上。有助于RA的早期诊断。的早期诊断。抗角蛋白抗体谱 名称名称 阳性率（阳性率（%）特异性（特异性（%）RF 60 RF 6078 8678 86 AKA 44 AKA 4473 90 73 90 APF 48 APF 4866 9266 92 AFA 47 AFA 4769 9369 93 anti-CCP 47 anti-CCP 4782 9682 96类风湿关节炎的自身抗体其他免疫学检查免疫复合物免疫复合物（immunocomplex,IC）70患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和动期和RF阳性患者。阳性患者。补体（补体（complement,C）急急性性期期和和活活动动期期，患患者者血血清清补补体体均均有有升升高高，少少数数有有血血管管炎者出现低补体血症。炎者出现低补体血症。关节滑液关节滑液(synovial fluid)synovial fluid)正常关节腔滑液不超过正常关节腔滑液不超过3.53.5mlml；关节有炎症时滑液增多。关节有炎症时滑液增多。正常滑液中正常滑液中WBC WBC 20020010106 6/L L，粘度高；粘度高；关节炎滑液关节炎滑液WBC WBC 2000102000106 6/L L750001075000106 6/L/L，中性粒细胞占优势，粘度差。中性粒细胞占优势，粘度差。类风湿结节的活检类风湿结节的活检 其他辅助检查 关节关节X X线检查线检查 关节病变的分期关节病变的分期 I I 期期 关节端的骨质疏松；关节端的骨质疏松；II II期期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；期期 关节面出现虫凿样破坏性改变；关节面出现虫凿样破坏性改变；期期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直CTCT：可以显示在可以显示在X X线片上尚看不出的骨破坏线片上尚看不出的骨破坏MRIMRI：可以显示关节软组织早期病变可以显示关节软组织早期病变ECTECT：可显示全身骨骼及关节情况可显示全身骨骼及关节情况影像学检查关节间隙狭窄关节间隙狭窄骨质疏松骨质疏松关节影像关节影像X线ECT肺间质病变n 美国风湿病学会美国风湿病学会19871987年的年的RARA分类标准。分类标准。n 一些早期或不典型的患者，需结合一些早期或不典型的患者，需结合RARA临床特点，结合临床特点，结合抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析。抗角蛋白抗体谱等辅助检查进行综合分析。诊断标准RA分类标准 （美国风湿病学会1987年）晨僵持续晨僵持续1 1小时小时/天，病程至少天，病程至少6 6周；周；有有3 3个或个或3 3个以上的关节肿胀，至少个以上的关节肿胀，至少6 6周；周；腕、掌指、近端指关节肿胀，至少腕、掌指、近端指关节肿胀，至少6 6周；周；对称性关节肿胀至少对称性关节肿胀至少6 6周；周；有皮下结节；有皮下结节；手手X X线片改变线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；血清类风湿因子含量升高。血清类风湿因子含量升高。有上述有上述7 7项中项中4 4项者项者即可诊断为类风湿关节炎。即可诊断为类风湿关节炎。鉴别诊断强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitisankylosing spondylitis，AS)AS)银屑病关节炎银屑病关节炎(psoriatic arthritispsoriatic arthritis，PA)PA)骨性关节炎骨性关节炎(osteoarthritisosteoarthritis，OA)OA)系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus,SLE)systemic lupus erythematosus,SLE)其他病因的关节炎其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎风湿性关节炎，反应性关节炎治 疗目的目的 减轻关节肿痛和关节外的症状；减轻关节肿痛和关节外的症状；控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏，保持受累关节的功能；保持受累关节的功能；促进已破坏的关节骨的修复。促进已破坏的关节骨的修复。措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以以药物治疗药物治疗最为重要。最为重要。早期诊断、早期治疗早期诊断、早期治疗是是RARA治疗的关键。治疗的关键。一般性治疗休息休息急性期关节制动急性期关节制动恢复期关节功能锻炼恢复期关节功能锻炼物理疗法物理疗法药物治疗(一一)非甾体抗炎药非甾体抗炎药(nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAID)作用机制：通过抑制环氧酶作用机制：通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶有两种同功酶(COX-1，COX-2)。种类种类：非选择性非选择性COX抑制剂抑制剂:消炎痛（吲哚美辛）等消炎痛（吲哚美辛）等选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂:西乐葆（塞来昔布）等西乐葆（塞来昔布）等不良反应不良反应（二）改变病情抗风湿药（二）改变病情抗风湿药(diseasemodifyingantirheumaticdrug，DMARD)能改善能改善RA患者的关节症状，阻止关节结构的破坏，患者的关节症状，阻止关节结构的破坏，但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。但它们不能彻底消除滑膜炎症反应。早期、联合应用早期、联合应用DMARD控制控制RA活动性和防止关节活动性和防止关节破坏。破坏。起效较慢。起效较慢。常用的DMARD种类n甲氨蝶呤甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)n柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶(sulfasalazine)n来氟米特来氟米特(1eflunomide)n羟氯喹羟氯喹(hydroxychloroquine)n金制剂金制剂(goldsalts)n青霉胺青霉胺(penicillamine)n雷公藤总苷雷公藤总苷(tripterygiumglycosides)n硫唑嘌呤硫唑嘌呤(azathioprine)n环孢素环孢素(ciclosporin)n肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF)拮抗剂拮抗剂（三（三）糖皮质激素糖皮质激素(glucocorticoid,GC)强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功强大的抗炎作用，可迅速缓解关节炎症状，改善关节功能。能。适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作者。不良反应。不良反应。(四四)实验性治疗实验性治疗外科疗法：外科疗法：滑膜切除术、人工关节置换术。滑膜切除术、人工关节置换术。其他治疗：其他治疗：包括物理、康复、职业训练、心理等治疗。包括物理、康复、职业训练、心理等治疗。预 后 影响预后的因素：影响预后的因素：疾病的自然病程规律。疾病的自然病程规律。治疗的早晚和治疗方案的合理性。治疗的早晚和治疗方案的合理性。n死亡原因死亡原因内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。内脏血管炎、感染、淀粉样变性等。1 1、如何诊断类风湿关节炎？、如何诊断类风湿关节炎？2 2、RARA有哪些特殊临床表现？有哪些特殊临床表现？3 3、什么是、什么是RARA的治疗目的？的治疗目的？4 4、影响、影响RARA预后的因素有哪些？预后的因素有哪些？复习思考题