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上胸段病变的经胸骨前入路手术治疗
【摘要】 ［目的］探讨上胸段病变的经胸骨前入路治疗的手术方式。［方法］介绍5年来对6例颈胸交界椎疾患的患者，采用经胸骨前入路的手术方法，暴露病变的上胸段椎体，对病变予以清除、减压、植骨内固定，并对相关文献予以复习。［结果］6例患者分别为C7椎体完全移位1例，T1、2椎体结核1例，颈胸结合部肿瘤2例，T2、3椎间盘突出1例，C7T1骨折1例。年龄11～82岁；平均岁。均采用经胸骨前入路，手术入路显露良好，病灶暴露充分。术后平均随访个月。除1例肿瘤患者术后复发，1例术后呼吸道梗阻死亡外，余4例患者均获得满意疗效。［结论］颈胸交界处椎体疾病的发生率较低，此部位结构复杂，单纯颈部入路不能很好的显露T2、3椎体，经胸侧入路对于上胸椎也难以显露，经胸骨前入路可以很好的暴露下颈椎及T4以上椎体，该入路对颈胸交界处椎体的病变的处理是一种很好的选择。
【关键词】 上胸椎； 颈胸段； 前入路； 手术
Abstract：［Objective］To investigate the method of anterior transsternal approach for the patients with upper thoracic spine diseases and the clinic results.［Method］Six cases upper thoracic spinal diseases,1 case of C7/T1 grade V dislocation，1 case of T1、2 TB, 2 cases of upper thoracic tumor,1 case of T2 fracture and 1 case of T2、3 disc prolapse,were treated with the anterior transsternal approach operation since　lesions areas were exposed via partial or complete　relative articles were reviewed.［Result］The average followup was　months (range from 6 to 22 months,except the died one).The case of C7/T1 grade V dislocation died of respiratory tract obstruction and one case of malignant schwannoma recurred 6 months post results were obtained in the other 4　operative complication happened in all cases.［Conclusion］While the transthoracic lateral approach cannot expose the upper thoracic spine clearly,the anterior cervical approach cannot expose the T2、3 clearly　anterior transsternal approach can provide a safe access to the lesions located on the upper thoracic spine above T4.
Key words：upper thoracic spine; cervicothoracic junction; anterior approach; operation
常规颈部斜切口的下端可以达到T2椎体水平，而经胸腔侧入路最高可以处理T3椎体的病变。当上胸段椎体病变时，这些常规切口往往难以解决问题。近年来作者遇到几例上胸椎病变的病例，通过经胸骨前入路予以治疗，手术显露及操作均非常满意，在此将手术入路及初步临床结果予以介绍，同时复习相关文献。
1 临床资料
　一般资料
2001年10月～2006年6月，经胸椎前入路治疗上胸椎疾患6例，患者具体情况详见表1。
　手术方式
气管插管全麻，取仰卧、头后伸右斜位。自左或右侧胸锁乳突肌前方斜切口向下沿胸骨柄的中线切开皮肤、皮下，下颈部切口切开颈扩肌，于胸锁乳突肌及颈动脉鞘的内侧与条状肌、气管及食道的外侧间隙进入，可以很好的显露下颈椎。胸部切口显露胸骨柄及胸骨体，以电锯正中劈开，劈开胸骨的长度根据病变的范围确定，可以部分或全胸骨劈开。部分胸骨劈开时，下端经肋间以电锯将胸骨体向一侧切断，以胸腔撑开器卡于劈开的胸骨柄及部分胸骨体之间予以撑开。全胸骨劈开时，下端直达胸骨剑突。撑开胸骨后可见其后的胸腺及左侧头臂静脉干，在成人可将胸腺予以摘除，这样可以更好的显露其后部的结构。于头颈干的上方，自气管及食道的左侧或右侧间隙钝性分离进入至椎体的前方。到达椎体前方后，将椎前筋膜予以分离，可以很好地显露下颈椎及T1～3椎体。术中将左无名静脉稍作分离，向下方牵拉可以显露T4椎体的上部。显露过程中注意保护迷走神经、喉返神经、隔神经及食道。手术操作可以通过气管食道-颈动脉左侧间隙或右侧间隙进行。一般作者通过左侧间隙予以椎体或椎间盘摘除、植骨内固定，因为左侧的喉返神经经主动脉弓向上，发出的位置较右侧低，可操作的空间较大，相对比较安全。在本组病例中有1例肿瘤患者，由于右侧胸壁后上部有肿瘤组织，所以在通过左侧间隙进入将病变椎体切除后，再通过右侧间隙进入，并将胸膜近中隔的壁层打开，肿瘤病变区域得以充分显露。
对于骨折脱位及椎间盘突出的患者，即可在显露的范围内予以减压、椎间盘摘除、植骨及内固定。表1 上胸段前路手术患者情况一览表
性别年龄诊 断手术时间及方式病例1女11 C7T1先天性脱位2001年10月前路C7切除内固定病例2男82T2结核并不全瘫2005年2月前路病灶清除植骨内固定病例3女25C7T1骨折并瘫痪2005年10月前路减压植骨内固定病例4男30神经鞘膜瘤术后复发2005年12月前路肿瘤切除术病例5男38T2、3椎间盘突出2006年4月前路减压植骨内固定病例6女41T2椎体浆细胞瘤2006年6月前后路肿瘤切除植骨内固定
　　2 临床结果
术后随访6～62个月，平均个月。1例C7T1先天性脱位患者，术后由于呼吸道梗阻而死亡。分析原因可能与术后予以Halo架固定，限制咳嗽，不能将痰及时咳出有关。1例恶性神经鞘膜瘤术后5个月局部复发，由于第3次复发，未行外科治疗，而予以放、化疗。T2椎体结核及T2、3椎间盘突出患者，神经功能完全恢复。C7T1骨折并全瘫的患者，内固定牢固，但神经功能无改善。1例T2椎体浆细胞瘤患者目前尚在随访中。
3 典型病例
患者，男，38岁，出现胸背痛3 d，伴左下肢无力、右下肢麻木。入院查体：轻度跛行，T6平面以下右侧躯干及下肢皮肤痛触觉减退，左下肢肌力Ⅲ～Ⅳ级，病理征阴性。入院后MRI检查示：T2、3椎间盘脱出、L4、5椎间盘突出。入院第3 d予以“后路L4、5椎间盘髓核摘除术、前路经胸骨T2椎体次全切椎间盘摘除植骨融合钢板内固定术。”手术顺利，术后下肢肌力、感觉恢复，次日下地。术后3个月复查，植骨愈合良好，症状完全消失。
图1手术显露示意图图2术前、术后MRI及所取出脱入椎管的椎间盘组织
4 讨 论
　手术适应证
本术式适用于T2～4椎体病变的手术治疗。如T2、3、T3、4椎间盘突出，T2、3椎体肿瘤、结核等。有文献报道此入路可以处理到T5的病变，但术前一定要确定主动脉弓与椎体的关系〔1〕。在本组病例中，作者体会到达T5相当困难，有损伤无名静脉的危险。T4以下的病变，作者还是主张选择经胸腔侧入路为佳。
　术前及术中注意事项
术前详细的影像学检查，以确定病变的部位及范围。对于单纯的胸椎间盘突出，这一点的意义不大，但对于椎体肿瘤，完善的术前定位有利于指导手术中的具体操作。
术中操作时应注意：①于肩胛间垫软枕，使颈部后伸、双肩外展，以利于手术切口的充分显露；②以电锯劈开胸骨时，应首先通过上端的胸骨柄的后方，下端通过剑突的后方将胸骨与其后的软组织分离，切割时将胸骨提起，以免损伤胸骨后方的重要血管；③以自动撑开器将胸骨撑开后，可将胸腺组织切除，以利于充分显露胸腺下方的血管，予以保护；④处理病变椎体时，予以保护器保护血管组织，避免损伤；⑤牵拉气管、食道时操作要轻柔，避免损伤喉返神经；⑥避免损伤胸导管〔1～4〕。
　该术式的优缺点
Sundaresan〔5〕于1984年报道了1组7例T1～2病变的患者，采用前入路手术治疗的病例。其手术方法是于锁骨上一横指作一横切口，再于中线作一直切口，将一侧的锁骨内段部分切断，并将胸骨柄从中间劈开，于无名静脉的上缘、食管气管与颈动脉鞘的间隙进入。同年，日本医生Yasui采用相同入路治疗了10例颈胸交界处OPLL的患者，手术切口可以较好的显露T3椎体。此方法多年来临床上一直延用。具体操作上虽有所改良，如部分劈胸骨、全胸骨劈开以及不对锁骨切断，颈部横切口改为与胸骨正中切口相连的胸锁乳突肌前斜切口等，基本技术上并没有多少改变〔2～6〕。本入路的主要优点在于直接显露病变椎体，术野中可以很好的暴露主要血管结构，对于T4以上的病变可以直视下予以切除、植骨、内固定；对于椎体周围有病变时，由于此入路可以有左右两个间隙进入，病变可以相对清除彻底。但本入路由于上纵隔的存在，术野有限，对于T4以下的病变难以显露，同时椎体后部结构如有破坏也难以达到，所以对于采取何种入路作者主张根据病变的类型、涉及椎体的部位来确定〔7〕。
【参考文献】
〔1〕 Stillerman CB,Weiss　of thoracic disc disease［J］.Clin Neurosurg，1992，38：325352.
〔2〕 Seol HJ,Chung CK,Kim　approach to anterior compression in the upper thoracic spine［J］.J Neurosurg，2002，97：337342.
〔3〕 陈宗雄，徐皓，贾连顺，等.上胸椎肿瘤手术治疗后的椎体重建［J］.中国矫形外科杂志，2004，12：969971.
〔4〕 Tamura M,Saito M,Machida M,et　transsternoclavicular approach for the anterior decompression and fusion of the upper thoracic spine［J］.J Neurosurg Spine，2005，2：226229.
〔5〕 Sundaresan N,Shah J,Foley Km,et　anterior surgical approach to the upper thoracic vertebrae［J］.J Neurosurg，1984，61：686690.
〔6〕 张泽华，许建中，谭祖键，等.改良前方入路结核病灶清除、同种异体骨移植、内固定治疗颈胸段脊柱结核［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006，16：4144.
〔7〕 Kaya RA,Turkmenoglu ON,Koc ON,et　perspective for the selection of surgical approaches in patients with upper thoracic and cervicothoracic junction instabilities［J］.Surg Neurol，2006，65：454463.