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机械通气治疗连枷胸的临床分析
【摘要】 目的 探讨双水平正压通气在连枷胸中的治疗作用。方法 将我院1999年1月～2005年3月符合连枷胸条件的43例患者，其中14例采用无创正压通气BiPAP模式作为BiPAP组，另外29例患者采用的机械通气模式为常规的间歇正压通气岁，最大为52岁，最小为14岁。合并腹部外伤7例，骨盆骨折13例，其他部位骨折9例。
方法
病例选择 经X线或CT证实患者有相连3根或3根以上的肋骨至少有2处骨折，并形成反常呼吸。合并有肺挫伤，严重的呼吸困难，呼吸25次/min以上，经1～３min吸入10L/min的氧，血氧饱和度仍在９０％以下。无无创正压通气禁忌证如血流动力学不稳定、昏迷、频繁呕吐等患者(在IPPV组也被剔除)，符合以上条件的既往所有病例，被选出研究，共43例。
分组 本科一直推行无创正压通气模式(CPAP)治疗肺挫伤，在CPAP模式上联用PSV成为BiPAP模式，将运用BiPAP模式通气的14例患者分为BiPAP组，将其余运用常规IPPV模式通气的患者称为IPPV组。
监测项目 统计两组患者监测24、48、72h的血气分析，入院的ISS评分，ICU住院时间、并发症、死亡率。

　一般处理 患者反常呼吸的胸壁采用弹力绷带固定，其他处骨折给予相应的固定，腹部创伤的给予相应处理。
特殊处理 BiPAP组，采用硬膜外穿刺置管外接配有布比卡因、芬太尼或吗啡镇痛泵持续镇痛，以不影响患者的呼吸、咳嗽为准，3～7日拔出硬膜外镇痛导管。拔管后仍觉不适，可口服药物镇痛。采用面罩持续正压通气，。根据氧合指数调整患者的吸气相与呼气相的压力由2～3cmH2O至8～15cmH2O，使患者得到满意的潮气量、氧合指数与氧分压。当患者，24h氧合指数维持在200以上PO275mmHg，呼吸在14~25次/min，可考虑停用BiPAP，从重症监护病房转入普通病房治疗。
IPPV组，采用气管插管，间歇正压通气，PEEP值为5～10cmH2O，潮气量为6～10 ml/kg，吸气峰压(PIP)在30cmH2O以下，，PEEP值由2～3cmH2O逐渐调整，不超出10cmH2O，使患者获得满意氧分压，氧合指数，可靠的肋骨内固定。患者无明显并发症，呼吸在25次/min以下， SpO2 90%， PaO2 75mmHg。PaO2 75mmHg，考虑改用SIMV模式逐步停机，停机后病情稳定，转出ICU病房。

　统计学方法 采用SPSS for Windows 统计软件进行统计学分析。数据以表示，采用t检验，率的比较采用χ2检验，以为差异有显着性。

2 结果
两组患者各项监测项目比较，见表1，表2。 表1 两组患者ISS评分、住ICU时间、并发症、死亡率的比较
从表1可以看出，两组患者的创伤严重度评分是一样的，无统计学意义，两组患者的ICU住院时间、并发症、死亡率有显着的统计学意义。
　　表2 两组患者24、48、72h时PO2，PCO2，PO2/FiO2的比较
从表2可以看出，两组患者随时间的推移，氧分压在升高，氧合指数在增加，而两组患者相互比较，差异无显着性。
3 讨论

连枷胸是较常见且严重的胸部外伤，常合并肺挫伤，因反常呼吸、胸壁浮动、难治性的低氧血症，易导致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，是胸部外伤死亡的原因之一。此类患者的早期治疗主要是纠正低氧血症，固定连枷胸。早期认为患者的低氧血症，呼吸衰竭是连枷胸、连枷胸患者的胸壁软化、反常呼吸、纵隔摆动对循环系统造成不良影响所致，经过学者研究，证实呼吸功能障碍更主要是肺挫伤所致［1］。连枷胸和肺挫伤是两个相互影响、相互作用的因素，共同加重呼吸、循环功能障碍。
对于患者浮动胸壁的固定，填塞加压包扎因限制胸廓运动，造成畸形而只能作为临时治疗措施，对于手术外固定，有学者极力主张，认为可缩短病程。国外学者做过临床对比试验［2］得出结论，对于不合并肺挫伤的连枷胸，手术固定的确可缩短病程，这类患者的手术指征，临床已取得一致，对于合并有肺挫伤的连枷胸患者，是否手术，两组病程长短对比，无统计学显着差异。况且，对此类患者进行手术，必然造成患者的病理生理学变化，形成第二次打击，其带来的危害，处理不当，有可能更甚第一次［3］。正压机械通气能对胸壁进行理想的内固定，有效地控制反常呼吸，保证足够通气量，使萎缩的肺泡再度扩张，增加氧合通气，可改善患者的低氧血症、呼吸窘迫。已作为临床首选治疗方案［4，5］。国外学者Tzelepis等在CMV、IMV、CPAP 3种通气模式上调查，发现对胸廓损伤、胸廓变形最小的是CPAP模式［6］，而BiPAP其实质是CPAP联合PSV，是CPAP的一种改良模式。
从表1中可看出，两组患者的ISS评分相同，说明两组病例资料具有可比性。表2显示：两组患者的氧分压、二氧化碳分压、氧合指数前3天临测无明显差异，说明间歇正压通气、气管插管虽能保证患者的足够通气量与充分氧合，排出二氧化碳，迅速纠正低氧血症、呼吸窘迫。但这一点采用BiPAP通气模式也能达到目的，IPPV模式在通气方面并无明显优势。理由如下2点：BiPAP模式在整个自主呼吸周期中，呼吸机始终向气道输送恒定的正压气流，正压气流大于吸气气流，气道内一直是正压，这样可防止肺与上下呼吸道萎陷，改善肺顺应性，可使功能残气量增加，分流量下降，氧分压升高，吸气省力舒适，对血流动力学影响较小；BiPAP模式能显着降低呼吸频率，降低呼吸功耗，改善呼吸肌疲劳，克服内源性呼气末正压，增加氧合，纠正高碳酸血症［5］。
从表1中可以看出，两组患者入住ICU病房时间、并发症、死亡率有显着统计学差异，BiPAP组明显优于IPPV组。采用IPPV模式，可改善通气，经气道内固定骨折，降低死亡率。但它使患者丧失了呼吸系统的自我保护功能，增加了医源性肺部感染，气压伤与容积伤［7］。BiPAP组在很确切的止痛而又不影响呼吸的前提下，自主咳嗽、排痰功能不受影响，并可在通气的间隙，排痰甚至进食，人体对吸入气体的调节功能，呼吸道对吸入气体的过滤及清洁，咳嗽排出异物与黏液等生理功能得到了很好的保护，患者在整个通气治疗过程中始终保持清醒，可以一同参与自己的治疗。只要低氧血症纠正，呼吸窘迫消失，就可撤机。连枷胸的胸部反常呼吸运动消失约需2周时间，时间较长，为达到此目的，在常规间隙正压给氧的患者中，加上气管插管等有创机械通气撤机困难，通气时间较长因而呼吸机相关性肺炎、呼吸机相关性肺损伤、呼吸肌萎缩等相应并发症常难以避免。这些又使得病情反复、感染加重，机械通气时间进一步延长、呼吸机无法撤离，有的甚至危及患者生命［8］。BiPAP组患者有2例并发肺炎，但并不是呼吸机相关性肺炎。只要掌握好吸气峰压值，呼吸机相关性肺损伤如气胸也少有发生。因为上机时间较短，停机后患者可能仍有反常呼吸，但患者肺挫伤，急性肺损伤已或已近愈合，低氧血症、呼吸衰竭已纠正，加上弹力绷带的固定，临床证实，对患者已无明显大碍。而IPPV组患者有半数出现肺部感染与2例气胸，有13例患者死于呼吸道感染、呼吸衰竭，也说明了常规IPPV有创呼吸机通气感染率、气压伤高的观点。
综上所述，双水平正压通气，对连枷胸的患者，在气道内固定、缩短ICU入住时间，防止并发症，降低死亡率，有其明显的优势，值得临床推广。【参考文献】
1 Bourvine A， Shemesh YI， Joffe B， et　of flail chest. Harefuah， 1991， 121(9)： 302-305.
2 Voggenreiter G， Neudeck F， Aufmkolk M， et al. Operative chest wall stabilization in flail chest：outcomes of patients with or without pulmonary contusion. J Am Coll Surg， 1998， 187(2)： 130-138.
3 Bianchi M， Cataldi　thoracic trauma. Considerations on surgical treatment of flail chest. Minerva Chir， 2000， 55(12)： 861-868.
4 Davignon K， Kwo J， Bigatello LM. Pathophysiology and management of the flail chest. Minerva Anestesiol， 2004， 70(4)： 193-199.
5 葛慧青， 袁月华， 骆荣华，等. 无创正压通气在连枷胸患者中的应用. 中华胸心血管外科杂志， 2005， 21(1)： 51.
6 Tzelepis GE， McCool FD， Hoppin FG， et al. Chest wall distortion in patients with flail chest. Am Rev Respir Dis， 1989， 140(1)： 31-37.
7 马文江， 王晓燕. 无创双水平正压通气治疗连枷胸. 中国呼吸与危重监护杂志， 2002， 1(1)： 46-49.
8 周发春， 余应喜， 黄桃，等. 连枷胸的无创正压通气治疗. 重庆医学， 2005， 34(1)： 90-91.