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急性脑梗塞的治疗进展

　　【关键词】 脑梗塞 治疗
　　脑梗塞是严重危害人类健康的主要疾病之一，是长期致残的首位病因，其病死率排在心肌梗塞和癌症之后，居第三位。形成脑梗塞的决定性因素是脑组织局部缺血的持续时间和严重程度。75%的脑梗塞是由于急性血栓形成或其他部位的血栓转移，导致局部脑血管闭塞造成的［1］。但是，目前在治疗领域还没有突破性进展，寻求新的治疗方法和途径已成为最紧迫的重要研究课题。笔者就近几年来国内外急性脑梗塞治疗现状与进展综述
　　1 溶栓治疗
　　“时间窗”治疗

　　缺血脑组织的病理损伤呈渐进性发展，因此溶栓时机有时间限度［2］。溶解血栓、恢复血供是目前国际上认可最有效的一种治疗措施。超早期“时间窗”是溶栓治疗的关键。在临床实践中，在发病6～12h之内CT、MRI尚不能充分显示梗塞灶的大小，往往延误了溶栓的最佳时机。1991年，英国的Bamford等人提出了OCSP分型法［3］以指导临床治疗。该法的最大优点是不依赖于CT、MRI的检查结果，能够在极短时间内根据病人的全脑症状和局灶脑损害症状迅速分出4个亚型，提示闭塞血管和梗塞灶的大小和部位，为溶栓争取了时间。溶栓的时机：Ringleb PA等［4,5］研究认为3～6h内溶栓治疗是十分有效的。不同个体对缺血的耐受能力不同，故溶栓时间有个体差异。NINDS报道，6h内溶栓有效率为%，24h有效率为8%。Wise认为，24～72h内半暗带区仍有被救活的希望。
　　溶栓治疗的主要方法
　　静脉溶栓
　　静脉推注或静脉滴注仍是目前国内外应用最广泛的溶栓方法。静脉溶栓要求的技术设备简单，方便快捷，操作技术容易掌握，创伤相对较小，可在短时间内完成，费用较低，患者易于接受。但静脉溶栓用药剂量较大，对纤溶系统影响大，出血较多，尤其对大血管的血栓溶栓效果较差，再通率较低，比较适合弥散性微血栓的溶栓。
　　动脉内溶栓治疗
　　超选择性动脉内溶栓治疗：动脉溶栓的一般方法是采用Seldinger技术穿刺股动脉或颈动脉，借助DSA图像跟踪，由微导管导航进入脑血管，可进行超选择性动脉内溶栓治疗。大脑中动脉是高度特异性的易形成血栓栓塞的部位，在脑梗塞发作6h内施行动脉内溶栓，能够在脑组织不可逆性损伤之前对缺血性脑组织进行缺血再灌注，从而改善脑梗塞的预后。超选择性动脉内溶栓治疗用药剂量小，局部药物浓度高，溶栓效果确切，再通时间短，对纤溶系统影响小，时间长，较为适合大血管的单一血栓或少量血块的栓塞以及术后暂不适宜静脉溶栓的患者［6］。但动脉溶栓需要DSA等昂贵的检查设备、操作复杂、耗时长、需训练有素的介入和神经专科医师的配合，这使得动脉溶栓难以在
　　血浆纤维蛋白原是参与血栓形成的重要因素，所以降纤治疗对急性脑梗塞意义重要。常用东菱精纯克栓酶、降纤酶等，能降解纤维蛋白原，抑制红细胞聚集，增强红细胞的血管通透性和变形能力，降低血小板黏附力，抑制血栓形成，疗效良好［8］。许多研究表明［9，10］，巴曲酶及降纤酶可以降解纤维蛋白的降解产物D-二聚体，均未见出血的不良反应。全国降纤酶临床再评价研究协作组进行的二次大规模双盲临床研究证实了降纤酶的安全性、有效性，同时也提出大面积脑梗塞应作为降纤酶治疗的排除标准之一。但也有研究提出［11］降纤制剂只有在起病3h内使用才有效。
　　3 抗血小板治疗
　　血小板活化在脑血栓的形成中起重要作用，因此在急性脑梗塞的治疗中抗血小板治疗也为人们所关注。抗血小板治疗主要通过抑制血小板聚集以达到改善微循环及抗凝作用，常用的药物有阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷等。

　　目前阿司匹林对于急性脑梗塞的预防作用已得到肯定。大样本多中心随机对照临床试验显示，在急性脑梗塞患者发病48h内服用阿司匹林100～300mg/d，可有效降低病死率及复发率［11］。血栓素A2(TXA2)合成酶抑制剂：Ridogrel(利多格雷)、Ozagrel(OKY-046，奥扎格雷)、Isbogrel(cv-4151)等。奥扎格雷钠是血栓素A2合成酶抑制剂，亦是抗血小板聚集药，能抑制血栓素A2生成，同时促前列环素I2的生成，因此具抗血小板聚集、扩张血管、增加血流量和供氧量的作用，对脑梗塞有溶通和预防作用，抑制脑血管痉挛。对增加颈动脉的血流量和流速有一定作用，改善微循环有相当作用［12］，可使缺血半暗带的血供尽快恢复，进一步促进神经功能恢复［13］。
　　4 脑保护治疗(NPT)

　　随着对脑梗塞病理生理机制研究的不断深入，神经保护治疗也成为急性脑梗塞治疗研究的热点之一。使用神经保护药的目的是减轻缺血后的细胞损害，延迟神经细胞死亡，以争取时间恢复脑灌注。按作用于受体的不同， NPT药物可分为:钙通道拮抗剂、天门冬氨酸调节剂(NMDA)、钠通道拮抗剂、γ-氨基丁酸转氨酶(γ-GABA)增强剂、钾通道开放剂和生长因子受体调节剂等。最近的研究多集中在选择性的阻断NMDA受体的某一亚型，或者寻找一种既不干扰突触活性，又能阻断NMDA神经毒性信号的新办法［14］。按作用于脑缺血与再灌注损伤过程的不同， NPT的药物可分为：自由基清除剂、神经元凋亡抑制剂、NO调节剂、神经营养因子和促代谢剂等。Toyoda等［15］报道应用自由基清除剂依达拉奉(Edaravone)治疗急性大面积脑梗塞患者时可以降低病死率，但不能显着改善存活者的神经功能缺损。国内阳清伟［16］随机对照试验认为，在治疗期末依达拉奉组疗效高于对照组，差异有显着性。
　　5 外科治疗

　　内科治疗常不能遏止脑水肿→颅内压增高→脑疝→死亡的病理变化过程，临床上在患者出现脑疝症状时，才外科手术治疗。外科的治疗手段包括去骨瓣减压手术和缺血脑组织切除术。目前临床上采用的大多是单纯去骨瓣减压术。去骨瓣减压手术是去除额颞顶的大骨瓣，剪开硬膜，减轻脑组织的压力，防止颞叶钩回疝的形成，增加脑灌注，这种方法被认为是一项救命的方法。虽然去骨瓣减压手术能够降低患者的病死率，但是，手术后患者的生存质量受到争议。去骨瓣减压术并不能减轻缺血脑组织的局部损伤［17］，也不能改善梗塞灶引起的神经功能缺损，但去骨瓣后颅内压降低，可减轻或缓解由于颅内压升高引起的继发性脑损伤，从而改善临床预后［18，19］，所以目前仍提倡进行去骨瓣减压手术。但是，关于手术时间、患者状态、患者年龄以及梗塞部位等对于手术的影响方面一直存在不同的看法，有待于进一步研究。
　　6 基因及生物工程治疗

　　这是脑梗塞未来治疗研究的发展方向。主要集中在促进血管内皮细胞增生形成大量新生血管、保护神经元和减轻脑水肿等方面，达到缩小梗塞体积、改善神经功能的目的。Sun等［20］发现，神经球蛋白(neuroglobin， Ngb)是一种与组织缺氧和大脑缺血相关的蛋白，用腺病毒载体介导Ngb基因在脑内表达，能使大鼠脑梗塞的体积减少。Paul等［21］发现， Src激酶的抑制剂能减轻脑梗塞的发生，用Src基因敲除后的小鼠诱导脑梗塞发生时，并未出现血管内皮生长因子(VEGH)介导的血管渗透作用，而且还能减少脑缺血后的神经元凋亡。Asoh等［22］用生物工程方法从抗凋亡基因bcl-x产生强力抗凋亡因子FNK，将FNK与HLV /Tat蛋白的蛋白转导结合域(PID)融合，产生具有神经元保护活性的PTD-FNK复合蛋白，再将这种复合蛋白注入沙鼠。随后发现PTD -FNK能明显减轻沙鼠大脑缺血时的神经元死亡。虽然距离临床应用尚有很长的路要走，但这些方法普遍被认为是未来脑梗塞治疗的发展方向。
　　7 其他治疗方法

　　物理治疗、防治脑水肿、中药治疗、其他内科治疗、其他外科治疗以及康复治疗等都是临床常用的治疗方法。
　　8 展望
　　脑梗塞可有不同的病因、发病机制和临床病理类型，应根据患者的具体情况，选择针对性强、个体化的治疗措施。目前，去骨瓣减压手术联合内科药物以及术后康复、物理综合治疗是治疗大面积脑梗塞的首选方法。仍需要进行大样本的临床随机对照试验来进一步证实其疗效。如何有效地减轻脑损伤和改善存活者的神经功能应是今后研究的重点。
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