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异位妊娠三种保守治疗方法临床疗效分析
【摘要】 目的:探讨异位妊娠三种保守治疗方法的疗效。方法:回顾性的对三种甲氨蝶呤治疗方案用于异位妊娠保守治疗进行疗效分析，临床诊断为异位妊娠共103例纳入分析对象，三种治疗方法为:A组:联合疗法MTX+米非司酮，B组:MTX2d注射法，C组:MTX5d注射法。结果:以最后手术为保守治疗失败，三组的成功率:A组，B组，C组，A组较C组有显着差异;7d血β-HCG下降15%者比率:A组，B组，C组，A组较C组有显着差异。结论:MTX+米非司酮联合应用提高了保守治疗的成功率。
【关键词】 异位妊娠;保守治疗;米非司酮;甲氨蝶呤
异位妊娠是育龄期妇女的常见病，该病的发病率呈上升趋势，但随着近年来阴道超声和绒毛膜促性腺激素放免技术的应用，使异位妊娠的早期诊断率大大提高，为实施保守治疗赢得了时间。本文回顾分析了近6年来保守治疗异位妊娠3种不同的甲氨蝶呤方法，了解是否MTX+米非司酮联合应用提高了保守治疗的成功率。

　　1 资料与方法
　　一般资料

　　2001年1月～2006年12月共收治异位妊娠786例，其中保守治疗103例，占所有异位妊娠病人总数的%;平均年龄29岁;平均住院天数12d;有停经史74例;无明确停经史表现为不规则阴道流血、少于月经量者29例;有轻微腹痛72例;带环15例;人流史90例，其中一次人流37例，两次人流33例，三次以上人流20例;未孕妇8例;经产妇55例，顺产36例，剖腹产19例;有一次异位妊娠史10例;B超均提示宫内未见明显孕囊，后穹隆见少量积液均3cm，103例中除1例外其余均未见心管搏动。治疗前A、B、C三组血β-HCG均值各是IU/L、IU/L、IU/L，无显着性差异。

　　保守治疗指征

　　一般情况稳定，血β-HCG2000IU/L，B超提示附件区包块直径，无腹腔内活动性出血，肝肾功能及血常规均正常 ［1］ 。仅有1人血β-HCG2200IU/L，因病人坚决要求，给予保守治疗。
　　治疗方法

　　A组患者38例，给予MTX肌肉注射50mg×2d共100mg，同时加服RU48650mg，2次/d，连续6d，共600mg，服药前后2h空腹;B组患者34例，给予MTX50mg肌肉注射，1次/d，连续2d;C组患者31例，给予MTX20mg肌肉注射，1次/d，连续5d。三组患者在年龄、孕龄、血β-HCG及包块大小上均无显着差异。治疗后动态观察血β-HCG，每周测2次，并每周测量盆腔包块1次，复查肝肾功能及血常规1次，同时记录药物副反应。

　　判断标准及方法

　　判断标准:成功:血β-HCG每周持续下降15%，阴道流血停止，无腹痛和手术。失败:①在用药期间出现腹痛并腹腔内出血增加。②血β-HCG持续不下降或上升。③盆腔包块逐渐增大。 符合上述3项标准中的一项而手术者视为失败。

　　判断方法:观察各组不同用药方式下的成功率和治疗7d后血β-HCG下降15%的病例数，以了解不同用药方式下的治疗效果。

　　统计学方法 采用χ 2 检验。

　　2 结果

　　治疗成功率

　　表1 三组患者保守治疗疗效比较　略

　　表1显示:①成功率比较:A与C:，A与B:，B与C:;②血β-HCG7d下降比较:A与C:，A与B:，B与C:;③A、B、C各组中血β-HCG下降未达15%者中，第二次使用MTX者分别为2例、1例、2例，其血β-HCG值范围各为IU/L、456IU/L、IU/L;④B组中有两例因放弃保守治疗而手术。

　　治疗副反应比较

　　表2 三组患者有记录的副反应比较 　

　　三组中均有少数患者出现轻度SGPT升高，最高1例到196IU/mL，均在停药后不久即恢复正常。

　　3 讨论

　　氨甲喋呤是叶酸拮抗剂，可与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸形成障碍，从而干扰DNA合成。MTX对增殖细胞敏感，妊娠时滋养细胞增生活跃，大多处于细胞增殖周期，故对MTX极为敏感，使滋养细胞生长停止，胚胎发育停滞萎缩，最终被吸收。1982年Tanck首先应用MTX治疗异位妊娠获得成功，90年代起中国国内开始应用MTX治疗异位妊娠，后逐渐推广。我院于1995年起用于临床。由于进入医院的MTX剂量不同，而分别采用20mg5d疗法、50mg2d疗法及100mg1d疗法，后两种方法成功率相当，均高于5d疗法。同样剂量的MTX，进入体内的时间越集中，治疗异位妊娠成功率越高。

　　RU486是一种受体水平的抗孕激素药，同时具有抗糖皮质激素的活性。可竞争性地结合人早孕蜕膜组织的孕激素受体，使孕酮与其受体的相互作用受到干扰。孕酮是维持早期蜕膜正常形态与机能的主要激素。孕酮作用退化，蜕膜组织细胞变性坏死，绒毛继而受损，HCG下降，继而黄体溶解。孕酮水平进一步下降，加速蜕膜退行性变化，从而使胚胎发育受到影响。1986年Paris ［2］ 首次在法国的妇产科杂志发表了RU486用于宫外孕28例的报道，1986年～1990年间国内外均有不少单用RU486治疗异位妊娠的报道，药物剂量600mg，因所选病人标准不同，成功率在60%～90%之间。因国内外均出现米非司酮联合米索前列醇药物流产时，引起输卵管妊娠破裂，危及孕妇生命安全，故国内专家反对单独使用RU486用于异位妊娠的治疗。

　　1998年英国的Gazvani ［3］ 比较了单次注射MTX与MTX联合RU486治疗未破裂输卵管妊娠的临床比较，第一疗程成功率前者是72%，后者92%;需再次注射MTX者，分别是16%和4%，认为MTX和RU486联合解决异位妊娠比单用MTX更快，更适合于HCG水平较高的病人。1999年，法国的Perdu ［4］ 用MTX联合RU486治疗作Ⅱ期宫外孕临床研究，结果单用MTX组成功率%，联合疗法成功率%，认为联合疗法降低了药物治疗宫外孕失败的风险。2004年法国的Garbin ［5］ 在作了大样本连续双盲对照研究，两药联合疗法治疗的成功率%不比单用%更高。但当孕激素水平高达10ng/L以上时，联合疗法的成功率%明显高于单药疗法%，认为对于血浆孕激素浓度高的异位妊娠，MTX联合RU486保守治疗具更高的优越性。

　　我院于1995年起使用MTX治疗输卵管妊娠，1998起开始应用MTX+RU486联合治疗异位妊娠。2001年起，血β-HCG放免测定仪器的升级，敏感性提高，放免测定的血β-HCG数值曲线与2001年以前不平行，无可比性。所以我们总结2001年以后的资料作比较。但2001年后，腹腔镜在治疗宫外孕的广泛应用，使宫外孕患者接受的药物保守治疗的比例明显减少。

　　本文通过对应用MTX及RU486联合给药和MTX分次不同给药方法治疗异位妊娠的疗效进行观察，三组病例中保守治疗成功率，联合给药法最高，达%，接近法国的Garbin ［5］ 的报道。5d疗法最低，仅%。计算7d内血β-HCG下降率，A组下降明显较快，7d内血β-HCG下降15%的人数占了%;而5d疗法仅占%。联合疗法从2条途径阻止了异位妊娠的发展，提高了治疗的成功率。MTX抑制了妊娠滋养叶细胞DNA的合成，使血β-HCG生成减少，抑制了卵巢黄体的发育。RU486的抗孕激素作用，使蜕膜组织细胞变性坏死，绒毛继而受损，血β- HCG下降，黄体溶解，孕酮水平进一步下降，加速蜕膜退行性变化，阻碍了异位妊娠的发育。A组的成功率高于B组，但无显着性差异，可能与样本太少有关。

　　分析血β-HCG的数值，A组中800U/L者4例，其中1000IU/L者2人，最高达2220IU/L，B组、C组800IU/L者各2例，三组除C组1例外保守治疗均获成功。对三组中未成功病例进行分析，发现B组血β-HCG水平均值524IU/L;C组均值519IU/L。与成功者相比，无显着性差异，可能失败原因在于卵巢分泌的孕激素仍有作用有关。因此MTX+RU486有
［1］ 乐 杰主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2002:111～113.
　　［2］ Paris FX，Henry-Suchet J，Tesquier L，et　value of an antiprogesterone steroid in the treatment of extra-uterine　results Rev Fr Gynecol Obstet，1986，81:33～35.
　　［3］ Gazvani MR，Baruah DN，Alfirevic Z，et　in combination with methotrexate for the medical treatment of tubal preg-nancy:a randomized，controlled　Reprod，1998，13:1987～1990.
　　［4］ Perdu M，Camus E，Rozenberg P，et　ectopic preg-nancy with the combination of mifepristone and methotrexate:a phaseⅡnonrandomized study Am J Obstet Gynecol，1998，179:640～643.
　　［5］ Garbin O，de Tayrac R，de Poncheville L， treat-ment of ectopic pregnancy:a randomized clinical trial comparing metotrexate-mifepristone and methotrexate-placebo J Gynecol Obstet Biol Reprod，2004，33