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37例瘢痕疙瘩的综合治疗

　　【关键词】 瘢痕疙瘩 综合治疗
瘢痕疙瘩的治疗非常棘手, 既往的单一治疗方法，疗效差、复发率高，我们采用综合方法治疗瘢痕疙瘩，效果明显，现报道如下。
1　资料与方法
　一般资料　1997年1月至2007年9月对我院符合以下标准的病例纳入统计分析：①术前临床和术后病理切片检查均诊断瘢痕疙瘩；②综合治疗结束后12~18个月中有完整随访资料者。共37例，其中男性12例，女性25例。年龄15~55岁，平均(±)岁。病程6个月~5年。病因包括烧伤、手术、挫伤、注射和纹身等。瘢痕部位：前胸部22处,面颈部3处，耳部1处,腹部5处，四肢6处。瘢痕疙瘩范围×~7cm×12cm。瘢痕疙瘩的一个重要诊断标准就是瘢痕超过原创口范围[1]。对于临床表现界于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩之间，如瘢痕仅位于原伤口的边缘但未超出该边缘，又有痛痒轻、质坚硬的表现，则先诊断为瘢痕疙瘩，并按瘢痕疙瘩进行治疗。术后送病理证实。如为增生性瘢痕，则停止放疗。
　治疗方法
　手术治疗　切除全部瘢痕疙瘩后减张缝合，创面较大者尽量将创缘两侧皮下游离后缝合。瘢痕疙瘩巨大者切除后植皮，共2例,其中1例耳部巨大疤痕疙瘩手术前后参见封二图3、4。术中注意无菌操作和严密止血。
　放射治疗　瘢痕疙瘩切除后直接缝合者24h内即开始第一次放疗；植皮病例则待皮片成活后开始放疗。采用电子强度为6Mev，源波距ssd=100cm的电子线照射，表面覆盖 cm的组织补偿膜，保证皮肤表面的有效剂量。一般以手术切口外扩1 cm为照射范围。总剂量20Gy/10次/20d，隔日一次。对儿童皮肤、浅色皮肤及暴露部位皮肤适当减少放疗剂量，否则可出现色素沉着。
　曲安奈德的使用　所有患者放疗结束后开始切口边缘皮下注射曲安奈德。使用方法：曲安奈德1ml+2%利多卡因4ml，制成混悬液。切口边缘皮下注射曲安奈德，每部位~，以皮肤略为苍白为度。多部位注射一次总剂量不超过20mg。每月1次，共6个月。
　疗效评价　参照Darzi等的瘢痕疙瘩的疗效判断标准。显效：治疗1年后，瘢痕平，不高于皮肤；有效：瘢痕扁平，稍高出于皮肤，厚度2 mm；无效：瘢痕明显高出于皮肤，厚度2 mm，呈进行性生长。
2　结果
　　所有手术均成功，切口一期愈合，皮片成活。放疗患者中有2例患者出现较明显的副作用，如组织水肿，切口裂开、放射性皮炎和局部色素沉着。切口裂开者可用蝶形胶布拉拢伤口，通过换药愈合。其它的副作用不用特殊处理，可待其自然消失。副作用的出现会延长瘢痕的软化时间。使用曲安奈德者，因用药间隔时间较长，没有出现皮肤萎缩、脱色、毛细血管扩张、皮肤溃疡等毒副作用。
　　全部治疗结束后，根据疗效评价标准，显效16例，有效17例，无效4例。显效+有效共占%，无效患者中皮片边缘和针眼处瘢痕疙瘩复发而植皮者占2例。
　　3　讨论
　瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的诊断　两者均是临床常见的病理性瘢痕，有许多相似之处，有时难于区分，以至于有些疗效较好的报道实际上针对的并不是瘢痕疙瘩，而是增生性瘢痕。我们参照Darzi等的标准诊断瘢痕疙瘩：①瘢痕超出原有基底并逐渐向周围正常皮肤浸润扩大，不断增生；②9个月后仍无自行消退迹象；③术后复发。根据临床表现和术后病理结果仍不能确诊，我们倾向于按瘢痕疙瘩来进行术后治疗，以免耽误放疗时机。
　综合治疗的意义
　手术治疗　瘢痕疙瘩切除术应选择在稳定期，病灶与周围正常组织的界限已确定。切除范围必须以术后切口无张力为原则。本次研究观察到术后切口发生的瘢痕多起源于缝线压迫处和针眼孔，局麻时应直接从瘢痕上或边缘处进针，并将该处皮肤随病灶一起切除，电凝止血，用细线间断全层缝合皮肤。若创面较大，尽量采用减张后缝合创面。
　放射治疗　①目前常用的放射线有X线、电子线、同位素Sr90和P32的贴敷放疗。电子线是由直线加速器产生的高速电子束，穿透深度比放射性核素敷贴深。在电子束的照射视野上覆盖的组织等效物，提高了皮肤表面的剂量。电子线不像X线一样逐渐衰减，而是产生一个从皮肤表面开始的高剂量平顶区，然后能量锐减至零，故我们认为，对于仅侵犯皮肤的瘢痕疙瘩，应用电子线是最佳选择。②10次放疗总剂量为20Gy，术后24~48h皮肤组织对放疗最为敏感，故具有疗效高、复发率低和皮肤放射反应小的优点。③对瘢痕疙瘩术后开始放疗的最佳时机文献报道不一致。瘢痕在创伤愈合过程中，胶原的形成和降解平衡受到干扰和破坏，引起胶原纤维堆积，形成大量胶原纤维团，使胶原的合成代谢大于分解代谢。该过程在术后24h内开始并长出纤维母细胞，对放射线敏感。此时开始放疗，能有效地抑制纤维母细胞的增殖以及切口处毛细血管芽的增生，使胶原纤维代谢达到相对平衡，同时还有一定的止血和抗感染作用，故我们选择术后24h开始放疗。接受放疗后拆线时间应推迟2~3d。近几年国内外采用术后及时放疗的方法治疗瘢痕疙瘩，取得了良好效果。Roseborough等报道了术后24h内接受放疗20~26Gy/2~3周，复发率仅为2%。④放疗时间的长短、剂量大小、照射强度和治疗部位对副作用的产生均有影响。常见的副作用有皮肤红斑、干性脱屑、湿性脱皮、皮肤萎缩和溃疡、毛细血管扩张和切口延迟愈合等。因此，应严格掌握放疗剂量及强度，避免照射眼、胸腺和性腺等重要器官。我们认为采用10次放疗，总剂量控制在20Gy是合适的。⑤复发率：复发病例中有一些患者与手术切口张力过大有关，故术中要进行皮下充分游离，减少切口的张力。
　曲安奈德的治疗　曲安奈德属于类固醇激素，使用一段时间后，能使治疗局部变薄，能完全停止正趋向愈合处的肉芽组织的生长和成纤维细胞的增殖，从而使瘢痕软化。我们认为，曲安奈德起的仅是辅助作用，使切口瘢痕软化和色素沉着减轻，手术和放疗的作用更重要。
　综合治疗瘢痕疙瘩应注意的事项　①手术切除后减张缝合，尽量不植皮；②早期放疗，采用10次放疗方法；③照射结束后继续使用曲安奈德注射治疗。
　　本次研究结果显示综合治疗方法疗效优于单一疗法，但尚难准确判断每种疗法产生的独立效果。另外，还需加强随访，以了解长期的疗效及副作用。
【参考文献】
１ Eishi K, Bae SJ, Ogawa F, et al. Silicone gel sheets relieve pain and praritus with clinical improvement of keloid:pos-sible target of mase cells[J]. J Dermatology Treat, 2003, 14(4):248-252.
2 Darzi MA, Chowchi NA, Kaul ST, et al. Evalution of various methods of treating keloids and hypertrophy scar: a 10-year follow-up study[J]. Br J Plast Surg, 1992, 45(5):374.
3 鲍卫汉. 实用瘢痕学[M]. 北京：人民卫生出版社, 2000. 295-296.