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不切开骨膜钢板内固定治疗胫骨骨折
【摘要】 目的 比较微创钢板与传统钢板内固定治疗胫骨骨折的临床疗效。方法 采用前瞻性研究，将1998年1月至2005年3月收治的60 例胫骨骨折随机分为两组，两组条件均衡。其中一组采用微创切开复位限制性接触钢板内固定术(微创组)；另一组按传统的AO操作原则行切开复位内固定术(传统组)。对两组的手术时间及结果进行比较。结果 全部病例随访12～18个月，平均14个月。微创钢板内固定治疗胫骨骨折组与传统切开组比较，手术时间微创组 h，传统组 h，差异比较无显着性意义(P＞)。术后吸收热时间微创组 d，传统组为 d，差异比较有显着性意义(P＜)。骨折愈合时间微创组周，传统组周，差异比较有显着性意义(P＜)。微创组无延迟愈合病例，传统组有5 例延迟愈合，差异比较有显着性意义(P＜)。两组均无不愈合病例。结论 微创钢板内固定治疗胫骨骨折，手术操作简单、安全、不进一步加重骨膜软组织损伤、骨折愈合快、无延迟愈合和不愈合病例，符合微创生物学内固定观点。
【关键词】 胫骨骨折；骨折内固定术；前瞻性研究；微创
　　Minimally Invasive Osteosynthesis for Fractures of the Tibi
　　Abstract： Objective To evaluate the effect of minimally invisave plate osteosynthesis for fractures of tibia and compare it with that of traditional plate osteosynthesis. Methods From January 1998 to March 2005， 60 patients with tibial fracture were randomly assigned into minimally invasive group and traditional group. The age，sex， fracture types and soft tissue condition of the patients in both groups were basically matched and balanced. The patients in one group were treated with minimally invasive plate internal fixation(minimally invasive group)， while the patients in traditional group were treated with traditional open reduction and internal fixation according to AO principles(traditional group). Compare the time and results of operations in two groups. Results All patients were followed up from 12 to 18 months with an average of 14 months. The operative time was　h in minimally invasive group and　h in traditional group respectively， and there was no significant statistical difference(P＞). The postoperative fever of the patients in minimally invasive group subsided　d and　d in traditional group. The clinical healing time of the fractures in minimally invasive group were　w and　w in traditional group， there was significant statistical difference between minimally invasive group and traditional group(，P＜). No delayed union happened in minimally invasive group， 5 cases of delayed union in traditional group and no nonunion occurred in both groups， there was significant statistical difference(χ2＝， P＜). Conclusion Minimally invasive plate osteosynthesis for fractures of tibia is described as simple and safe. There is no further injury in periosteum soft tissue， and no delayed union or nounion cases. It meets minimally invasive biological perspective.
Key words： tibial fractures； fracture fixation； prospective studies； minimal invasion
　　由于现代化大工业的发展，胫骨骨折大多数是由高速、高能创伤引起，部分为开放骨折，软组织损伤严重，骨折为粉碎性且移位明显，损伤瞬间便使骨折端血运遭到严重破坏，故胫骨骨折尤其是胫骨中下1/3骨折，经常发生骨折延迟愈合甚至不愈合。为此，我们在对胫骨的解剖、血供、影响骨折愈合因素进行研究的基础上，自1998年1月至2005年3月，应用微创钢板内固定治疗胫骨骨折，取得了满意的临床效果，现报告如下。
　　1 临床资料
　　一般资料 胫骨中下1/3骨折60 例，男49 例，女11 例；年龄20～55 岁，平均30 岁。闭合性骨折45 例，开放性骨折15 例。按AO分型［1］，A型48 例，B型8 例，C型4 例。
　　治疗分组 将60 例病人按完全随机设计分组。两组年龄、性别、骨折类型、软组织损伤程度等均相近。手术者由同一人担任，使用的钢板完全相同。术后用药相同。
　　手术方法 传统组方法：以骨折断端为中心取小腿前内侧直切口入路。切开皮肤、皮下组织及骨膜，骨膜下剥离、显露两骨折断端，清除两断端内血块及嵌入的软组织，解剖复位骨折，用限制性接触钢板按AO操作原则固定骨折。
微创组方法(见图1～4)：以骨折断端为中心取小腿前内侧直切口入路。切开皮肤、皮下组织，在皮下组织与骨膜间向切口两侧分离各约2 cm，以备安放钢板，清除断端间嵌入的软组织。直视下运用手法复位骨折，如难复则可用复位钳协助复位，达到对位、对线良好，无旋转移位。限制性接触钢板安放在骨膜上，按AO操作原则固定骨折。
　　图1 男42岁。撞车致胫骨中1/3段闭合粉碎骨折，AO分型为42B2型

　　图2 术中切开皮肤、皮下组织，不剥离骨膜软组织，手法复位骨折后安装钢板
图3 术后正侧位片
　　图4 术后20周骨折线消失，髓腔通畅，骨折愈合，钢板取出后拍片
　　疗效判断 骨折临床愈合标准［2］：骨折端有编织骨连接，X线片显示有明显连续骨痂，仍可见骨折线，断端无异常活动度，承受轻微应力时疼痛，骨痂仍然不结实，虽然可以去除外固定(本组病例未行外固定)，但不允许负重。
　　统计学处理 病人术后每隔2周行X线摄片，判断愈合情况。对两组病人手术时间、术后吸收热时间、骨折临床愈合时间、延迟愈合例数进行比较。数据分析采用t检验和χ2检验。
　　2 结果
全部患者均获随访，随访时间12～18个月，平均14个月。两组结果见表1。两组手术时间差异无显着性意义(P＞)；微创组术后吸收热时间平均 d，明显短于传统组 d，差异有显着性意义(P＜)；微创组骨折愈合时间周，传统组周，差异有显着性意义(P＜)。微创组无延迟愈合，传统组有5 例延迟愈合，差异有显着性意义(P＜)。
　　表1 微创组与传统组结果比较
　　3 讨论

　　影响胫骨骨折愈合的因素很多，有的因素在骨折发生前已经存在，是客观的，如病人的年龄、骨折的部位与严重程度等，医生无法改变。医生对骨折转归可以发挥作用的因素是治疗方法的选择。在治疗中应选择简单易行、不进一步破坏骨折局部血供，且骨折复位后固定确实的方法，骨折断端间不存在剪力或旋转力，这样才能使骨折尽早愈合。治疗中应充分重视局部软组织的血运，把医源性创伤减小到最低限度。AO学派从原来强调生物力学的观点，逐渐演变为以生物学为主的观点，即生物的、合理的接骨术的观点(biological osteosynthesis，BO)。生物学固定的内涵是充分重视局部软组织的血运，固定坚强而无加压。其原则是：a)远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织附着；b)不以牺牲骨折部的血运来强求粉碎性骨折的解剖复位，如必须复位较大骨折块，也应尽力保存其供血的软组织蒂部；c)使用弹性模量、生物相容性好的内固定器材；d)减小内固定物与所固定骨之间的接触面(皮质外及髓内)；e)尽可能地减少手术暴露时间［3］。
引起胫骨干中下1/3骨折延迟愈合或不愈合的重要因素是由于骨折两端血供不足。胫骨的滋养血管从胫骨干中、上1/3交界处进入骨内，降支沿髓腔下降发出分支营养皮质骨。当胫骨发生中下1/3骨折时，髓内营养动脉断裂，供应骨折远侧段的髓内血供中断，只剩下骨膜干骺端血液供应系统。如果经营养动脉的血循环和干骺端血管中断，骨膜血管会增殖，血流量增加，常常伴有骨膜新骨的形成。当髓内营养动脉中断，骨膜从骨干剥离时会发生整个骨干的皮质骨坏死。骨膜动脉系统由围绕管状骨肌肉中的血管供给和形成，是骨循环中较大的血管系统［4］。胫骨干的3个供血系统是：a)骨端、骨骺和干骺端血管系统；b)滋养血管系统；c)骨膜的血管系统。它们虽然在解剖学上是分开的，但实际上彼此相连，相互形成动脉供血网络，在功能上为一个供血系统。胫骨干骨折时，滋养动脉多随之断裂，远侧骨折段的血液供应主要靠骨膜动脉供给，通过微循环系统代偿完成皮质骨的血供。传统的胫骨骨折切开复位内固定手术时，由于完全剥离两骨折端骨膜，仅有的骨膜动脉也遭受破坏，直接中断骨折远侧端的血供，使骨折愈合减慢［4］。剥离近折端骨膜时，不但破坏了骨膜供血系统，有时造成滋养动脉在胫骨后方入口处损伤或断裂，造成近折段髓内血供受损。如果骨折的两端血供中断，发生缺血性骨坏死，皮质骨需要再血管化，需要时间长，血供质量差，骨折愈合速度缓慢，甚至会发生不愈合。皮质骨微循环对骨折愈合起着极其重要的作用，直接影响愈合的时间和质量。正常情况下，滋养动脉主要供应皮质骨内侧2/3的血供，并与骨骺、干骺端血管系统存在吻合；皮质骨外侧1/3则由骨膜动脉供应，并与发自滋养动脉的骨内膜小动脉相互吻合。因为髓腔的血流压力高于骨膜，正常血流方向是离心性的，髓内血压低于骨膜血压导致离心性血流被向心性血流取代。因此，在滋养血管血供恢复前，皮质骨血供主要依靠骨膜，对骨干骨折骨膜血供的保护显得非常重要［5］。Miclau等［6］研究证明，钢板内固定技术的成功有赖于骨折部位的血液供应。所以，在治疗胫骨骨折时，应高度重视保护好两骨折端的骨膜软组织不进一步遭受破坏。我们用的微创钢板内固定治疗胫骨骨折，就是通过保护好骨膜的血供系统来保障骨折断端的血液供应，实现骨折及早愈合的目的。
由于胫骨表浅，全长位于皮下，因此可通过触摸胫骨嵴作为复位标志［7］。所以，微创钢板内固定治疗胫骨骨折，可在不剥离骨膜及周围肌肉组织，不再加重骨折端血运破坏的前提下，直视下闭合复位骨折。绝大多数胫骨骨折可运用中医整骨八法行手法复位。少数复杂粉碎骨折难整复时，可用间接复位技术，用整复器把持上下骨折段，恢复长度和骨折对位关系，将中间的骨折块归拢复位。但决不可以破坏局部血运的手段强求解剖复位。对粉碎性骨折，复位主要是恢复骨干的长度、轴线和无旋转。应特别注意保护和利用完整的软组织铰链，这不但可以维护尚存的血运，而且还可借助已完成和维持复位。微创组30 例病人术后拍片显示骨折均达解剖复位，长度和力线正常，无旋转，对位良好。
在胫骨干中下1/3，胫前动脉及腓深神经位于前侧骨筋膜鞘内偏前，即胫骨外侧面以外偏前方。胫后动脉及神经位于后骨筋膜鞘内侧，即胫骨后侧面的内侧缘。我们用的限制性接触钢板安放于胫骨内侧骨膜外，在前缘与内侧缘之间。在拧入螺钉时，对侧骨皮质孔位于胫前动脉、腓深神经与胫后动脉、胫神经之间的安全区域内，无伤及胫前动脉、腓深神经、胫后动脉、胫神经之虞，手术安全，不会发生医源性损伤。
微创胫骨骨折切开复位钢板内固定术，既适合胫骨干闭合性骨折，也适合开放性骨折；既可用于胫骨干一般骨折，也可用于胫骨干粉碎骨折，该手术的特点表现为以下几点。
a)只切开安放钢板处的皮肤及皮下组织，不损伤骨膜及周围软组织，术后吸收热时间短，病人局部、整体康复快。
b)术中无医源性损伤骨折两端的血液供应，使骨折两端可通过骨膜血管系统更好地供应血液，骨折愈合快。
c)术中骨折的复位采取“开放”的闭合复位方法，避免直接在骨折断端操作。难复的粉碎性骨折用复位钳进行间接复位，追求的是生物学复位。
d)应用限制性接触加压钢板作内固定，减少钢板与骨膜的接触，从而减少了钢板对骨膜血供的破坏。
e)该手术不剥离骨折端骨膜及周围软组织，在骨膜外进行骨折复位及钢板固定，无医源性损伤之虞，非常安全可靠。
f)该手术方法与传统方法比较，术后吸收热时间短、骨折愈合快、无延迟愈合或不愈合病例。
我们认为，成功的关键在于不剥离胫骨骨膜及胫骨周围软组织、采用开放式的闭合复位技术、应用限制性接触自动加压钢板，即骨折端有良好的血供、合理的复位方法和可靠的内固定技术是骨折愈合的基础。该手术具有操作简单、创伤小、固定可靠、骨折愈合快和功能恢复好的优点，是治疗胫骨干尤其是中下1/3骨折的一种好方法。
【参考文献】
　　［1］荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨折内固定(AO组织推荐)［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1998：106109.
　　［2］陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学［M］.第1版.北京：人民军医出版社，1991：2058.
　　［3］王亦璁.骨折治疗的微创术式［J］.中华骨科杂志，2002，22(3)：190.
　　［4］郭世绂.临床骨科解剖学［M］.第1版.天津：天津科学技术出版社，1992：873894.
　　［5］吴雪晖，李起鸿，杨柳，等.锥状点式接触钢板内固定对局部皮质骨微循环影响的实验研究［J］.中华骨科杂志，2000，20(3)：137141.
　　［6］Miclau T，Martin R　evolution of modern plate osteosynthesis［J］.Injury，1997，28(1)：36.
　　［7］王根林，杨惠林，唐天驷，等.急诊交锁髓内钉治疗胫骨骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7(1)：93.