T∕CACM 007-2017 中医药单用联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南 急性扁桃体炎.pdf
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1、摇 图书在版编目(CIP)数据摇 急性扁桃体炎/中华中医药学会编 郾 北京:中国中医药出版社,2017郾 6摇(中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南)摇 ISBN 978-7-5132-4310-0摇 玉郾 淤急摇 域郾 淤中摇 芋郾 淤扁桃体炎-急性病-治疗摇 郁郾 淤R766郾 180郾 5摇 中国版本图书馆 CIP 数据核字(2017)第 121643 号中华中医药学会中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南急性扁桃体炎T/CACM 0072017*中 国 中 医 药 出 版 社 出 版北京市朝阳区北三环东路 28 号易亨大厦 16 层邮政编码 100013网
2、址 www郾 cptcm郾 com传真 010 64405750摇 摇 摇 摇 印刷各地新华书店经销*开本 880 伊1230摇 1/16摇 印张 1摇 字数 30 千字2017 年 6 月第 1 版摇 2017 年 6 月第 1 次印刷*书号 ISBN 978-7-5132-4310-0摇 定价 20郾 00 元*如有质量问题请与本社出版部调换版权专有摇 侵权必究社长热线 010 64405720读者服务部电话 010 64065415 84042153书店网址 csln郾 net/qksd/目摇摇次前言玉引言芋1摇 范围12摇 规范性引用文件13摇 术语及定义14摇 流行病学特点15摇 中
3、医药治疗本病的优势26摇 诊断2摇 6郾 1摇 诊断要点27摇 中医辨证2摇 7郾 1摇 辨证要点2摇 7郾 2摇 中医鉴别诊断38摇 治疗3摇 8郾 1摇 基本治疗原则3摇 8郾 2摇 分型论治39摇 并发症预防5摇 9郾 1摇 局部并发症5摇 9郾 2摇 全身并发症510摇 康复调摄511摇 指南制订方法5摇 11郾 1摇 制订计划书、资金来源和利益冲突声明、国际注册5摇 11郾 2摇 证据的检索、筛选、评价和汇编6摇 11郾 3摇 专家共识的实施情况7摇 11郾 4摇 采用的指南制订证据级别和推荐强度标准7摇 11郾 5摇 指南的评议和咨询过程8摇 11郾 6摇 指南初稿 AGREE域工
4、具的评价8摇 11郾 7摇 指南推广应用过程中的推动措施和困难分析8摇 11郾 8摇 更新8参考文献9前摇摇言中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南急性扁桃体炎(以下简称 指南)按照 GB/T1郾 12009 标准化工作导则摇 第 1 部分:标准的结构和编写 规定的规则起草。本 指南 由中国中医科学院中医临床基础医学研究所、中国中医科学院西苑医院提出。本 指南 由中华中医药学会归口。本 指南 起草单位:中国中医科学院中医临床基础医学研究所、中国中医科学院西苑医院、中国中医科学院、天津中医药大学循证医学中心、兰州大学循证医学中心、四川大学华西医院、浙江省中医院、辽宁中医药大学附属医
5、院、上海中医药大学附属曙光医院、中国人民解放军总医院、新疆维吾尔自治区中医医院、天津中医药大学第二附属医院、长春中医药大学附属医院、辽宁中医药大学附属第二医院、云南省中医医院、广西中医药大学附属瑞康医院、深圳市龙岗区中医院、安徽中医药大学第一附属医院、江西中医药大学附属医院、山东中医药大学附属医院、河北省中医院、湖南中医药大学第一附属医院、河南中医药大学第一附属医院、内蒙古自治区中医医院、江苏省中医院、成都中医药大学附属医院、北京中医药大学东直门医院、中日友好医院。本 指南 的研制由中国中医科学院“中医药单用/联合抗生素治疗七项感染性疾病的循证临床实践指南冶 课题资助(项目编号:ZZ10-01
6、8-02;Z0465)。课题负责人:谢雁鸣、张俊华、廖星。课题来源于中国中医科学院“抗生素的中医药替代研究冶 项目,项目负责人:张伯礼。本 指南 总指导委员会专家:张伯礼、王永炎、晁恩祥、翁维良、肖承悰、谢雁鸣。本 指南 方法学专家委员会专家:刘建平、杨克虎、詹思延、李幼平、张俊华、陈耀龙。本 指南 首席专家:苗青、杨克虎。本 指南 起草组(按姓氏笔画排序):于雪峰、王真、毛兵、史锁芳、仕丽、曲妮妮、刘静、孙宝君、李风森、李培红、肖泓、张伟、张炜、张琼、张立山、张念志、张洪春、苗青、范伏元、周继红、钟敏、耿立梅、徐立然、黄燕、董滟、廖星、樊长征、樊茂蓉、薛汉荣、魏葆琳。本 指南 执笔人:樊长征
7、、廖星。本 指南 秘书:廖星、樊茂蓉。玉引摇摇言近年来发现导致急性扁桃体炎的细菌感染菌属逐渐扩大,耐药菌株也逐渐增加,使得治疗该病的困难增加。中医药防治急性扁桃体炎具有一定的优势和特色,能够在抑菌和降低抗生素耐药性方面起到积极的治疗作用。如何彰显中医药治疗急性扁桃体炎的优势,在何种情况下单用中医药治疗急性扁桃体炎,在何种情况下联合抗生素治疗急性扁桃体炎,目前缺乏规范性的指导文件。本 指南 充分参考国际临床实践指南制订方法和流程,并在相关法律法规和技术文件指导下,本着“循证为举,共识为主,经验为鉴冶 的原则,在现有最佳证据的基础上,充分结合专家经验以及患者偏好,基于中医药自身特点及临床实际情况形
8、成了单用和联合抗生素使用中医药治疗急性扁桃体炎的推荐意见。本 指南 旨在指导和规范临床医生使用中医药治疗急性扁桃体炎,以减少抗生素使用种类,降低抗生素耐药性和不良反应,提高临床疗效,节约医疗卫生资源。本 指南 由于受到使用者地域、民族、种族等因素的影响,在具体实施过程中,应依照实际情况而定。芋T/CACM 0072017中医药单用/联合抗生素治疗常见感染性疾病临床实践指南急性扁桃体炎1摇 范围本 指南 规定了确诊为急性扁桃体炎的患者(年龄 14 周岁),轻症可以单用中医药治疗,中重症可用中医药联合抗生素的治疗方案。本 指南 适用于各级医院呼吸内科、耳鼻喉科及全科的临床执业医师,也可供相关的护理
9、人员和药师参考。2摇 规范性引用文件下列文件对本 指南 的应用是必不可少的。凡是注明日期的引用文件,仅所注明日期的版本适用于本 指南。凡是不注明日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修订版本)适用于本 指南。中华人民共和国药典(2015 年版)国际疾病分类标准编码 ICD-10(1992 年,世界卫生组织)GB/T 16751郾 11997 中医临床诊疗术语疾病部分GB/T 16751郾 21997 中医临床诊疗术语证候部分GB/T 16751郾 31997 中医临床诊疗术语治法部分国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017 年版)国家基本药物目录(2012 年版)(卫生部令第 9
10、3 号)中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南急乳蛾(2012 年)3摇 术语及定义下列术语和定义适用于本指南。3郾 1急性扁桃体炎 acute tonsillitis急性(腭)扁桃体炎(ICD-10 编码:J03郾 904)是指腭扁桃体的急性非特异性炎症,简称急性扁桃体炎,是上呼吸道感染的一种类型,多伴有不同程度的咽部黏膜和淋巴组织的急性炎症。3郾 2急乳蛾 Acute tonsillitis is referred to as“Ji Ru E冶 in traditional Chinese medicine急乳蛾是指以起病急骤,咽痛,腭扁桃体红肿、表面或有黄白脓点为主要特征的疾病。4摇 流行病学特点
11、急性扁桃体炎的主要致病菌为 A 群 茁 溶血性链球菌,肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等也可引起本病,该病可迁延不愈或反复发作,出现鼻窦炎、中耳炎等并发症,偶可伴发急性肾小球肾炎、风湿热、风湿性心脏病。青霉素为治疗本病的首选抗生素,红霉素等可作为二线用药,但近年来随着抗生素的广泛应用,甚至滥用,细菌学特点发生了新的变化,对抗生素的耐药性越来越强,由 A 组 茁 溶血性链球菌感染引起的急性扁桃体炎应用青霉素治疗失败率高达 10%30%。同时本病存在多种细菌混合感染的特征,对临床上常用的抗生素容易产生耐药性。青霉素对金黄色葡萄球菌等则大部分耐药,克林霉素和红霉素对链球菌和葡萄球菌大部分耐药,喹诺酮类药物
12、耐药率也逐渐增高。本病属中医学“急乳蛾冶 范畴,中医认为本病多由风热外犯、肺胃热盛所致,是以咽痛、扁桃体红肿及表面可有黄白脓点为主要特征的咽部疾病,是临床常见病、多发病。回顾首都医科大学附属北京友谊医院2009 年 1 月发热门诊的 433 名发热患者中急性扁桃体炎 86 例(19郾 8%),按照中医内科学外感热病的常见证型进行辨证位居前 3 位的证型是卫表证 172 例(39郾 7%)、肺热证 121 例(27郾 9%)、胃热1T/CACM 0072017证 65 例(15%)。2012 年 中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南 中将急乳蛾分为风热外犯证、肺胃热盛证。2016 年 德国扁桃体炎临床指
13、南 指出,德国每年需要治疗超过 12 000 名本病患者,发病高峰人群主要集中在学龄儿童,也可发生在各个年龄阶段,治疗定位在缓解症状,避免并发症,减少疾病相关的误工及误学,增加效益成本,以及提高生活质量。在英国,因本病导致住院的患者正在迅速增加,从 2003 2014 年间增长了 181%。对北京市 10 所三级综合医院城镇职工医疗保险数据资料的调查研究发现,在 2010 2012 年间的 135 979 例急性上呼吸道感染急诊病历资料中,本病占 16 410例(12郾 1%)。广州市 2008 2014 年来自 8 家医院 48 886 例急性上呼吸道感染住院病例中,本病发病例数排在第 5
14、位,占急性呼吸道感染的 5%。5摇 中医药治疗本病的优势急性扁桃体炎按疾病严重程度,根据专家共识分为轻症和中重症。本病轻症一般为发病初期,患者精神状态好,无合并症,体温 38益以下,扁桃体玉度 域度肿大,局部无分泌物,外周血白细胞计数不增高或轻度增高,但不高于 12 伊 109/L,中性粒细胞百分比不增高或轻度增高,但不高于80%,中医辨证多为风热外犯证,不推荐使用抗生素治疗,可单用中医药治疗。本病中重症多为肺胃热盛证,推荐 茁-内酰胺类抗生素为治疗的一线首选药物,在此基础上推荐联合中医药治疗和(或)对症处理。本病轻症在单用中医药治疗的过程中,出现症状明显加重或出现并发症,则需联合抗生素和(或
15、)对症处理。现代药理研究表明,部分中药具有抗细菌及免疫调节作用,对目前日益增多的混合感染及抗生素耐药的本病患者的治疗有一定优势。一则可以抑菌,减少细菌对抗生素的耐药性;二则可调节改善人体的免疫功能,促进该疾病的治愈。另外,一些中药在杀菌及抑菌方面作用显著,为中医药单用或联合抗生素治疗急性扁桃体炎提供了实验依据,如板蓝根水提取液对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌,连翘对大肠杆菌、白色葡萄球菌、甲型链球菌、乙型链球菌、金黄色葡萄球,金银花对溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌、肺炎球菌,鱼腥草对多种革兰阳性及革兰阴性细菌均有抑制作用。针对本病轻症,单用含有上述成分的中医药治疗即可达到抑菌、治愈本
16、病的作用。针对本病重症则在使用抗生素治疗的基础上,联合使用中医药可快速缓解症状、改善体征、缩短病程、减少并发症的发生,并可减少抗生素使用种类。另外,中医药治疗本病的优势也在于其远期疗效好,总体费用较抗生素低廉。6摇 诊断6郾 1摇 诊断要点6郾 1郾 1摇 症状局部症状主要为剧烈咽痛,多伴有吞咽痛,疼痛常放射至同侧耳部。部分病例出现颌下淋巴结肿大压痛。全身症状多见于急性化脓性扁桃体炎,表现为恶寒、高热、头痛、食欲下降、疲乏无力等。6郾 1郾 2摇 体征急性病容,局部检查可见扁桃体及双侧腭弓充血,扁桃体可以肿大,或伴有咽部黏膜弥漫性充血。本病化脓时在扁桃体表面可出现黄白色脓点,脓点可连接成片,形
17、成假膜,不超出扁桃体范围,易拭去但不遗留出血创面。双侧颌下淋巴结常肿大,压痛。实验室检查显示外周血白细胞增多,中性粒细胞增高,血沉和 C 反应蛋白增高。7摇 中医辨证7郾 1摇 辨证要点7郾 1郾 1摇 风热外犯证淤咽部疼痛或咽部不适感;于扁桃体充血,无分泌物;盂恶风发热;榆头痛、全身酸痛;虞舌质红,苔薄黄,脉浮数。具备淤于项,加盂榆虞中的 1 项。2T/CACM 00720177郾 1郾 2摇 肺胃热盛证淤咽部疼痛,连及耳根或吞咽困难;于扁桃体充血,肿大明显,有分泌物,颈部淋巴结肿大;盂身热,口渴,咳黄稠痰;榆口臭,腹胀,多有便秘;虞舌质红,苔黄厚,脉滑数。具备淤于项,加盂榆虞中的 1 项。
18、7郾 2摇 中医鉴别诊断7郾 2郾 1摇 急喉痹(西医急性咽炎)急喉痹与急乳蛾均有咽痛、发热等症状,急喉痹以咽后壁黏膜肿胀、充血为主,扁桃体不化脓。7郾 2郾 2摇 白喉(西医咽白喉)多有白喉疫毒接触史,属急性传染病,临床症见咽喉疼痛,声音嘶哑,犬吠样咳嗽,饮水反呛,吞咽困难,或见吸气性呼吸困难,喘鸣,甚则心悸怔忡。全身可见发热、头痛、面色苍白、烦躁不安、倦怠无力、食欲减退等。检查可见扁桃体上灰白色假膜,假膜可超越腭弓,覆盖软腭、悬雍垂或咽后壁。假膜与组织紧密粘连,不易剥离,如强行剥离可出血。细菌学检查有助于诊断。7郾 2郾 3摇 急喉风(西医急性喉梗阻)急喉风有咽痛、吞咽困难、声音嘶哑等症状
19、,严重者可出现呼吸困难,检查见会厌充血肿胀,或喉部黏膜充血肿胀、水肿,声门裂狭窄等。急乳蛾病位在口咽部,咽痛、发热、扁桃体红肿化脓较明显,不出现呼吸困难。7郾 2郾 4摇 喉关痈(西医扁桃体周围脓肿)喉关痈多有乳蛾发作史,或咽部创伤染毒史,一侧咽痛剧烈,吞咽时尤甚,痛引耳窍,吞咽困难,口涎外溢,言语含糊,似口中含物,汤水易从鼻中呛出,甚则张口受限,检查见一侧软腭红肿隆起,同侧扁桃体充血、肿胀、表面有脓性分泌物,同侧扁桃体及悬雍垂被推向对侧。急乳蛾咽痛、发热、扁桃体红肿化脓较明显,不出现呼吸困难,且病变局限于扁桃体。8摇 治疗8郾 1摇 基本治疗原则8郾 1郾 1摇 西医指南不推荐使用抗生素时,
20、可用中医药治疗本病。8郾 1郾 2摇 西医指南推荐使用抗生素时,可联合应用中医药治疗本病,旨在减少抗生素使用种类,减少抗生素耐药,降低抗生素不良反应,提高临床疗效。8郾 1郾 3摇 中医药治疗本病的介入时机:在本病早期推荐单用中医药治疗,如果病情有进展或合并并发症,则联用西医指南中推荐的抗生素治疗。若发病即为中重症,则联用西医指南中推荐的抗生素治疗。若确为中医药治疗而导致的严重不良反应,则停用相关中医药治疗。8郾 2摇 分型论治8郾 2郾 1摇 风热外犯证8郾 2郾 1郾 1摇 治法疏风清热,利咽解毒。8郾 2郾 1郾 2摇 推荐方剂8郾 2郾 1郾 2郾 1摇 银翘散加减(推荐强度:强推荐使
21、用,证据级别:D)处方来源:清吴瑭 温病条辨。药物组成:金银花、连翘、桔梗、薄荷、牛蒡子、淡竹叶、荆芥穗、甘草、淡豆豉。注意事项:凡外感风寒及湿热病初起者禁用。因方中药物多为芳香轻宣之品,不宜久煎,第一煎煮沸后再煎煮 15 20min,第二煎比第一煎时间略短。不良反应:以胃肠道反应为主,偶见轻度腹泻、口干。随症加减:大便秘者,加大黄、芒硝;渴甚者,加天花粉;肿痛明显者,加玄参、山豆根;衄者,加侧柏炭、栀子炭;咳者,加麻黄、苦杏仁;胸膈闷者,加广藿香、佩兰。3T/CACM 00720178郾 2郾 1郾 2郾 2摇 疏风清热汤加减(推荐强度:强推荐使用,证据级别:D)处方来源:2012 年中华中
22、医药学会发布的 中医耳鼻咽喉科常见病诊疗指南急乳蛾。药物组成:荆芥、防风、牛蒡子、甘草、金银花、连翘、桑白皮、赤芍、桔梗、黄芩、天花粉、玄参、浙贝母。注意事项:凡外感风寒及湿热病初起者禁用。因方中药物多为芳香轻宣之品,不宜久煎,第一煎煮沸后再煎煮 15 20min,第二煎比第一煎时间略短。不良反应:偶见呕吐。随症加减:同 8郾 2郾 1郾 2郾 1。8郾 2郾 1郾 2郾 3摇 五味消毒饮加减(推荐强度:弱推荐使用,证据级别:D)处方来源:清吴谦 医宗金鉴。药物组成:蒲公英、野菊花、紫花地丁、玄参、板蓝根、桔梗、桃仁、牛蒡子、浙贝母、金银花、连翘、荆芥、山豆根、甘草。注意事项:凡外感风寒及湿热
23、病初起者禁用。因方中药物多为芳香轻宣之品,不宜久煎,第一煎煮沸后再煎煮 15 20min,第二煎比第一煎时间略短。不良反应:偶见皮疹。随症加减:同 8郾 2郾 1郾 2郾 1。8郾 2郾 1郾 3摇 推荐中成药8郾 2郾 1郾 3郾 1摇 蒲地蓝消炎口服液(推荐强度:弱推荐使用,证据级别:D)处方来源:中华人民共和国药典(2015 年版)(以下简称“2015 年版 药典冶)。功能主治:用于疖肿、腮腺炎、咽炎、扁桃体炎(药品说明书)。用法用量:口服,一次 10mL,一日 3 次。如有沉淀,摇匀后服用。不良反应:偶见胃部不适、恶心呕吐;偶见胸背部皮肤散在红斑,皮肤瘙痒。8郾 2郾 1郾 3郾 2摇
24、 双黄连口服液(推荐强度:弱推荐使用,证据级别:D)处方来源:国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017 年版)(以下简称“2017 年版 医保目录冶)。功能主治:用于外感风热所致的感冒,症见发热、咳嗽、咽痛(药品说明书)。用法用量:口服。一次 20mL,一日 3 次。不良反应:偶见皮肤瘙痒、胃肠道反应、头痛。8郾 2郾 1郾 3郾 3摇 金喉健喷雾剂(推荐强度:弱推荐使用,证据级别:D)处方来源:2017 年版 医保目录。功能主治:用于风热所致咽痛,咽干,咽喉红肿,牙龈肿痛,口腔溃疡(药品说明书)。用法用量:喷患处,每次适量,一日数次。不良反应:偶见轻微胃肠道反应。8郾 2郾 2
25、摇 肺胃热盛证8郾 2郾 2郾 1摇 治法清热解毒利咽。8郾 2郾 2郾 2摇 推荐方剂8郾 2郾 2郾 2郾 1摇 清咽利膈汤加减(推荐强度:弱推荐使用,证据级别:D)处方来源:明陈实功 外科正宗。药物组成:大黄、芒硝、金银花、连翘、知母、锦灯笼、黄芩、黄连、桔梗、射干、甘草。注意事项:本方含有凉性及泻下作用的药物,注意中病即止,脾胃虚寒者慎用。随症加减:恶风者,加荆芥、防风;渴甚者,加天花粉;肿痛明显者,加玄参、山豆根;衄者,4T/CACM 0072017加白茅根、侧柏炭、栀子炭;咳者,加麻黄、苦杏仁;胸膈闷者,加广藿香、佩兰。8郾 2郾 2郾 3摇 推荐中成药8郾 2郾 2郾 3郾 1摇
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