ICU的镇痛镇静---王海华.ppt

ICU患者(hunzh)的镇痛/镇静王海华 正兴医院正兴医院(yyun)重症医学科重症医学科第一页，共一百零九页。镇静(zhnjng)的定义n狭义：镇静n广义(gungy)：镇静+镇痛第二页，共一百零九页。话题(hut)n镇静(zhnjng)的必要性n镇静的目的、意义和指征n镇静的评估与监测n常用镇静药物n镇静策略第三页，共一百零九页。镇静(zhnjng)镇痛有无必要！“又动了，再加个钉子(dngzi)！”第四页，共一百零九页。ICU不良(bling)经历的现状n患者转出ICU2日内，问卷调查n全国31家三甲教学医院ICUl心理不良事件l导致不良经历的ICU环境因素王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程度与ICU清醒危重(wizhng)患者心理状态的关系全国多中心临床研究.中华医学杂志,2008,88(21):1第五页，共一百零九页。中国ICU的镇静(zhnjng)实践及机械通气期间不舒适感觉第六页，共一百零九页。指指 标标例数例数均数均数s年龄23455.220.0体重23461.414.7APACHE评分23414.45.9机械通气时间16383.6176.8ICU住院天数2346.912.9王宇,马朋林,刘京涛,等.疾病严重程度(chngd)与ICU清醒危重患者心理状态的关系全国多中心临床研究1中华医学杂志,2008,88(21):1来自中国(zhn u)的调查(31个ICU)第七页，共一百零九页。心理(xnl)不良事件 n病人(bngrn)是否感到害怕？第八页，共一百零九页。心理(xnl)不良事件n病人情绪(qngx)变化第九页，共一百零九页。心理不良(bling)事件n是否发生心理(xnl)不良事件？1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可第十页，共一百零九页。心理(xnl)不良事件n转出ICU后是否(shfu)好转？第十一页，共一百零九页。生理不良(bling)事件n调查7项指标的发生率l睡眠l饮食l身体(shnt)不适l疲劳感l出汗l口渴l疼痛马朋林等.镇静(zhnjng)2镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究.解放军医学杂志.2008,33(8):957第十二页，共一百零九页。生理(shngl)不良事件睡眠(shumin)饮食第十三页，共一百零九页。生理(shngl)不良事件nICU期间(qjin)身体不适第十四页，共一百零九页。4、疲劳感(Q6)A:有134(57.3)B:无100(42.7)5、出汗(Q7)A:有107(45.7)B:无127(54.3)6、口渴(Q8)A:是188(80.3)B:否46(19.7)7、疼痛(Q15)A:有176(75.2)B:无58(24.8)第十五页，共一百零九页。生理(shngl)不良事件nICU期间生理不适（7项指标中）l严重：4项以上(yshng)l较严重：1-3项l无不适：0项第十六页，共一百零九页。影响睡眠(shumin)的 ICU因素l记录生命体征l静脉(jngmi)切开术l噪声l诊断检测l护理干预l光线l给药FreedmanNS,KotzerN,SchwabRJ.Patientperceptionofsleepqualityandetiologyofsleepdisruptionintheintensivecareunit.AMJRESPIRCRITCAREMED1999;159:11551162.第十七页，共一百零九页。ICU环境因素噪音(zoyn)医护操作(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺(chunc)或置管、内窥镜检查、大换药等)第十八页，共一百零九页。ICU患者的痛苦(tngk)经历NoplaceismorephobicthanICU没有(miyu)哪个地方比ICU更恐怖了！我们(wmen)成了恐怖分子?!Now I know why they call it ICU (I see you)!第十九页，共一百零九页。镇静镇静(zhnjng)的必要性的必要性躁动躁动躁动躁动(zodng)(zodng)明显增加感染发生率明显增加感染发生率Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757第二十页，共一百零九页。镇静镇静(zhnjng)的必要性的必要性躁动躁动躁动明显增加医疗躁动明显增加医疗(ylio)(ylio)意外的发生率意外的发生率躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.498Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757第二十一页，共一百零九页。镇静镇静(zhnjng)的必要性的必要性躁动躁动辅助辅助(fzh)(fzh)通气时意外拔管通气时意外拔管参数SE受试者例数（%）（n=50）对照组受试者例数（%）（n=100)吸烟史*从未既往有吸烟史当前为吸烟者医院获得性感染其它医院获得性事件15（35）20（47）8（19）19（38）32（64）31（31）62（62）4（4）010（10）*p0.05；缺少7例SE和3例对照组受试者的数据。SE事件之前获得。p0.001。参数SE受试者例数（%）（n=50）对照组受试者例数（%）（n=100)警觉和定向不安或躁动SE时发生生理性抑制使用镇静剂、麻醉剂或神经肌肉阻滞剂11（22）21（42）18（36）39（78）76（76）12（12）22（22）75（75）*基于病例相应时间的对照组受试者时间。p0.001。p0.05。缺乏缺乏(quf)(quf)休息、休息、躁动躁动和住院期和住院期间疾病恶化（间疾病恶化（BUNBUN、PCO2PCO2升高）升高）是意外拔管独立的危险因素是意外拔管独立的危险因素意外拔管后患者意外拔管后患者ICUICU住院时间延住院时间延长，长，74%74%再插管再插管第二十二页，共一百零九页。镇静镇静(zhnjng)的必要性的必要性躁动躁动ICUICU患者自行撤除设备的频率和费用患者自行撤除设备的频率和费用自行拆除设备的频率：28%88%为胃管、静脉导管、气管插管、胸管等74%的拔管事件前2h出现过明显的躁动估计每个拔管事件费用：$181预计一个42-床位(chungwi)ICU因此增加费用$250,000/年Fraser GL,et al.Pharmacotherapy,2001;21(1):1-6第二十三页，共一百零九页。病例数(N=87)CPR时处理措施对照组26用软布帘隔离心理组33专职护士进行心理护理镇静组28咪唑安定0.1mg/kg静脉注射李秦，中国危重病急救(jji)医学2008；20(4):193-196CPR对邻床清醒(qngxng)患者的影响第二十四页，共一百零九页。心率(xn l)的变化第二十五页，共一百零九页。动脉(dngmi)收缩压的变化第二十六页，共一百零九页。对血糖(xutng)的影响第二十七页，共一百零九页。对血浆肾上腺素水平(shupng)的影响 第二十八页，共一百零九页。镇静镇静的必要性的必要性神经神经(shnjng)内分泌对应激的反应内分泌对应激的反应1.内内分泌分泌:l增加增加 促促肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素,强强的松的松,抗抗利尿激素利尿激素,生长生长(shngzhng)激素激素胰胰高血糖素高血糖素,肾肾素素,醛醛固酮固酮l减少减少 胰胰岛素和醛固酮岛素和醛固酮第二十九页，共一百零九页。镇静镇静(zhnjng)的必要性的必要性神经神经内分泌对应激的反应内分泌对应激的反应2.代谢代谢:l碳碳水化合物水化合物:高高血糖症血糖症,胰胰岛素抵抗岛素抵抗,糖糖耐量降低耐量降低l蛋白蛋白:增加增加(zngji)分解为氨基酸分解为氨基酸,促进糖异生促进糖异生l脂肪脂肪:促促进分解进分解,增加游离脂肪酸增加游离脂肪酸第三十页，共一百零九页。镇静镇静的必要性的必要性神经神经(shnjng)内分泌对应激的反应内分泌对应激的反应3.水水和电解质和电解质:l水水潴留潴留l钠钠潴留潴留,lK+排泄排泄(pixi)增加增加第三十一页，共一百零九页。应激原应激原第三十二页，共一百零九页。镇静(zhnjng)的必要性焦虑、烦躁的原因n疼痛刺激：手术、创伤、换药、有创检查治疗n心理上对疾病恐惧及对ICU环境不适应：不断的护理操作、监测设备的干扰、持续的声光、陌生的环境、长期的卧床等nICU特殊治疗操作：机械通气等n内环境紊乱：缺氧、酸中毒、低血糖等n中枢神经系统疾病、创伤n器质性病变：腹胀、尿储留等n其它：药物过量、中毒，药物品种多产生不可预知的相互作用，生活节律(jil)的破坏、交流能力的丧失、与亲属的长期隔离等第三十三页，共一百零九页。镇静(zhnjng)的必要性焦虑、烦躁的后果n应激反应增强：高血糖、心动过速和代谢增加、耗氧量增加n干扰疾病的诊断、治疗(zhlio)：不配合n增加患者自残发生率：意外拔管第三十四页，共一百零九页。n推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人(bngrn)镇痛和镇静治疗指南(2006).中国实用外科杂志,2006,26(12):893镇静(zhnjng)的必要性第三十五页，共一百零九页。镇静(zhnjng)的必要性n使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和目标.使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南n重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知(gnzh)或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗。ICU病人镇痛镇静治疗指南（2006）第三十六页，共一百零九页。话题(hut)n镇静的必要性n镇静的目的、意义和指征n镇静的评估与监测(jinc)n常用镇静药物n镇静策略第三十七页，共一百零九页。镇静(zhnjng)的目的和意义n减轻生理应激反应，降低代谢和氧需氧耗，以适应受到损害的灌注与氧供水平，从而减轻强烈(qin li)病理因素所造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件；n消除人机对抗，减轻或消除病人焦虑、烦躁甚至谵妄，防止病人的无意识行为干扰治疗，以保证治疗的顺利；n帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的回忆；n控制抽搐第三十八页，共一百零九页。镇静(zhnjng)的具体目标n消除或减轻疼痛n消除心理应激反应n减轻植物神经功能紊乱n保障机械(jxi)通气的顺利实施与撤除n保证和改善睡眠第三十九页，共一百零九页。目标化镇静(zhnjng)/镇痛何谓(hwi)“目标化”明确的治疗(zhlio)(zhlio)目的有效的实施过程监控恰当的撤除时机选择第四十页，共一百零九页。镇静(zhnjng)的指征n疼痛：因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉n焦虑：一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状(zhngzhung)（如心慌、出汗）和紧张感n躁动：一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态n谵妄：因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等多种原因引起的一过性的意识混乱状态n睡眠障碍：包括失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等v术后镇静：术后24h镇静渡过手术后急性恢复期n脑外伤病人预防颅内压升高v机械通气支持、纤维支气管镜检查等第四十一页，共一百零九页。话题(hut)n镇静的必要性n镇静的目的(md)、意义和指征n镇静的评估与监测n常用镇静药物n镇静策略第四十二页，共一百零九页。镇静的评估(pn)与监测n对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证nICU病人理想的镇静水平，既能保证病人安静入睡又容易被唤醒既能保证病人安静入睡又容易被唤醒n应在镇静治疗开始时就明确所需的镇静水平，定时、系统地进行评估和记录，并随时调整镇静用药(yn yo)，以达到并维持所需镇静水平第四十三页，共一百零九页。镇静的评估(pn)与监测疼痛疼痛(tngtng)评估评估1 1、语言评分法、语言评分法(Verbal rating scale,VRS)Verbal rating scale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度2、数字评分法数字评分法(Numeric rating scale,NRS)Numeric rating scale,NRS)：NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛 不痛 痛但可忍受 疼痛难忍第四十四页，共一百零九页。镇静(zhnjng)的评估与监测疼痛评估疼痛评估3、视觉模拟法(Visual analogue scale,VAS)：用一条100 mm的水平直线(zhxin)，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS 已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛 疼痛难忍 第四十五页，共一百零九页。镇静(zhnjng)的评估与监测疼痛疼痛(tngtng)评估评估4 4、面部表情评分法：（、面部表情评分法：（Faces Pain ScaleFaces Pain Scale，FPS FPS）:由六种面部表情及0-10 分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。第四十六页，共一百零九页。镇静(zhnjng)的评估与监测疼痛评估疼痛评估5 5、术后镇痛、术后镇痛(zhn tn)(zhn tn)（Prince-HenryPrince-Henry）评分法）评分法:分 值 描 述 0 咳嗽时无疼痛 1 咳嗽时有疼痛 2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛 3 安静状态下轻度疼痛，可以忍受 4 安静状态下有剧痛，难以忍受第四十七页，共一百零九页。镇静(zhnjng)的评估与监测-镇静(zhnjng)评估 Ramsay Ramsay 评级评级镇静深度镇静深度判判 断断R 6深度昏迷、嗜睡，无任何反应深度昏迷、嗜睡，无任何反应镇静过深镇静过深R 5麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉刺激麻醉状态、嗜睡，对叩击眉间或大声听觉刺激反应迟钝反应迟钝镇静镇静 深深R 4深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激深度镇静、嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷反应敏捷镇静充分镇静充分R 3镇静、对指令有反应镇静、对指令有反应镇静充分镇静充分R 2合作有定向力、安静合作有定向力、安静（人机通气协调）（人机通气协调）镇静充分镇静充分R 1焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机焦虑、躁动不安、不耐受呼吸机镇静过轻镇静过轻R 0清醒、有定向力清醒、有定向力清清 醒醒Ramsay评级评级(png j)第四十八页，共一百零九页。镇静(zhnjng)的评估与监测-镇静(zhnjng)评估Riker Riker 镇静镇静(zhnjng)(zhnjng)和躁动评分（和躁动评分（SASSAS）分值 定 义 描描 述述 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽 气管内插管，在床上挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静(njng)4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 第四十九页，共一百零九页。镇静的评估(pn)与监测-镇静评估(pn)肌肉肌肉(jru)(jru)运动评分法（运动评分法（MAASMAAS：motor activity assecsment scalmotor activity assecsment scal）分值 定义 描 述 7 危险躁动 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管等各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻床，静不下来。6 躁动 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿，不能 服从指令，即便听命躺下马上又坐起或将肢体伸出床沿。5 烦躁但能配合 无外界刺激就有活动，摆弄床单和插管，不盖好被子，能服从命令 4 安静、配合 无外界刺激就有活动，有目的地整理床单或衣服，能服从指令 3 触摸呼叫有反应 可睁眼、抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声(d shn)叫名字时有肢体运动 2 仅对恶性刺激有反应 可睁眼、抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动 1 无反应 恶性刺激时无运动 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 第五十页，共一百零九页。镇静的评估(pn)与监测-镇静评估(pn)脑电双频指数脑电双频指数(zhsh)监测（监测（BIS：bispectral index）第五十一页，共一百零九页。镇静(zhnjng)的评估与监测-镇静(zhnjng)评估脑电双频指数监测（脑电双频指数监测（BIS：bispectral index）0100：0代表代表(dibio)完全无脑电活动状态（大脑皮层抑制）完全无脑电活动状态（大脑皮层抑制）100代表完全意识状态代表完全意识状态清醒状态：清醒状态：85100镇静状态：镇静状态：6584麻醉抑制状态：麻醉抑制状态：4064可能成爆发性抑制：可能成爆发性抑制：72h）：宜选用：宜选用劳拉西泮劳拉西泮。第七十三页，共一百零九页。ICU常用的镇静(zhnjng)药物非巴比妥类非巴比妥类n依托咪酯（etomidate)：中枢性镇静催眠药，多用于麻醉诱导，近 年来也常用于ICU及急诊科镇静治疗。l更安全：对心肌收缩、压力感受器、外州血管及呼吸均无影响，呼吸循环最稳定，可用于血流动力学不稳定、同步(tngb)电复律者。l30s起效，10min内苏醒，易于掌控。l安全剂量范围（LD50/ED50=26.4)最宽，更放心。l减少脑血流、降低颅内压(ICP)、降低脑氧代谢率（CMRO2)。常用剂量：负荷量：1520g/kg（10min内）维持量：2.57.5 g/kg/min第七十四页，共一百零九页。谵妄(zhnwng)的治疗n氟哌啶醇（氟哌啶醇（haloperidol）丁酰类神经安定药，通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用。用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物。用法：间断静脉注射210mg（或0.030.15mg/kg)，2-4h可重复。副作用：锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，应用过程中须监测ECG。氯丙嗪（氯丙嗪（chlorpromazine)：因为因为(yn wi)抗副交感作用、镇静、抗副交感作用、镇静、-肾上腺素能拮抗作用强，肾上腺素能拮抗作用强，现已不常规用于危重病患者。现已不常规用于危重病患者。第七十五页，共一百零九页。ICU常用的镇痛(zhn tn)/镇静药物右美托咪啶(dexmedetomidine)可能是目前拔管管理最满意的药物之一n对ICU患者的多中心研究发现,右美托咪啶可减少吗啡需要量,对呼吸频率、氧饱和度、撤机准备时间及拔管时间,均无影响。n大多数患者维持血压在正常范围,停药后无血压反跳。n撤机失败的患者,给予(jy)右美托咪啶,约120 min后,所有患者都被拔管。n在撤机期间和拔管后,均未出现躁动和血流动力学不稳定。第七十六页，共一百零九页。右旋美托咪定(dexmedetomidine)兼具镇静镇痛作用，诱人(yu rn)的选择？第七十七页，共一百零九页。ICU常用的镇痛/镇静(zhnjng)药物ICUICU中右美托咪啶常用给药方案中右美托咪啶常用给药方案n规格/剂型：2ml:200g。n需用5%GS、NS稀释达浓度4g/ml。n用法：负荷剂量：1g/kg，缓慢静注超过10分钟 维持剂量：0.2-0.7g/kg/hn与其他(qt)镇静剂或阿片类药物同时给药时，需要减少给药剂量。第七十八页，共一百零九页。ICU常用(chn yn)的镇痛/镇静药物右美托咪啶副作用与应用限制右美托咪啶副作用与应用限制副作用：n低血压、心动过缓和窦性停搏n暂时性高血压n停药症状应用限制：n严重(ynzhng)肝功能损伤n心脏传导阻滞，严重的心功能不全第七十九页，共一百零九页。话题(hut)n镇静的必要性n镇静的目的、意义和指征n镇静的评估(pn)与监测n常用镇静药物n镇静策略第八十页，共一百零九页。ICU患者镇静患者镇静(zhnjng)/镇痛策略镇痛策略n分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药n在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激 基础治疗:a患者的体位、姿势的变化a各种导管的固定(gdng)和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）a减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音a减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）a建立接近正常的睡眠周期 a对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 第八十一页，共一百零九页。ICU患者镇静患者镇静(zhnjng)/镇痛策略镇痛策略n对躁动不安的病人,应注意保护(boh)安全,必要时加以床栏,予约束带绑住其手或肩部,防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。第八十二页，共一百零九页。ICU患者镇静患者镇静(zhnjng)/镇痛策略镇痛策略n在准备实施镇静治疗时，必须对患者实施基本(jbn)生命指标的监护 n镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则第八十三页，共一百零九页。ICU患者镇静患者镇静/镇痛镇痛(zhn tn)策略策略n镇静药的给药方式镇静药的给药方式l以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。l经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。l间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁(pnfn)用药的病人。第八十四页，共一百零九页。连续输注镇静(zhnjng)的利弊与间断给药镇静(intermittentbolusInfusion)比较n优点：l提供更稳定的镇静水平，增加患者舒适度n缺点：l延长机械通气、ICU留住和住院(zhyun)时间l妨碍神经学检查，难鉴别神智改变的原因(镇静?神经学损害?)KressJP,PohlmanAS,OConnorMF,HallJB.Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.NewEnglandJournalofMedicine.May182000;342(20):1471-1477.第八十五页，共一百零九页。我国我国ICU患者镇静患者镇静/镇痛尴尬镇痛尴尬(n)现状现状nICUICU患者镇静患者镇静/镇痛要以常规化的客观监测手段与充足的护理人力资源镇痛要以常规化的客观监测手段与充足的护理人力资源为基础，这在为基础，这在ICUICU护士与病床比例达到护士与病床比例达到5 57 7：1 1的部分欧洲国家可以做的部分欧洲国家可以做到，但对于护理人力资源极度匮乏、又大多未正规培训上岗、且客观到，但对于护理人力资源极度匮乏、又大多未正规培训上岗、且客观监测设备尚未普及的我国，目前仍只是一个理想的努力目标。为了达监测设备尚未普及的我国，目前仍只是一个理想的努力目标。为了达到有效的镇痛镇静，多数情况下必然会出现不同程度的到有效的镇痛镇静，多数情况下必然会出现不同程度的“过过”度。临度。临床医师需要尽量减少床医师需要尽量减少“过过”的程度，积极开展每日镇静中断的程度，积极开展每日镇静中断(DIS)(DIS)或或实施计划镇静方案（实施计划镇静方案（SASA），以保证每天短暂停药期间对患者意识状态），以保证每天短暂停药期间对患者意识状态(zhungti)(zhungti)和重要生命体征的必要监测和评估，减少镇痛镇静药物用量，和重要生命体征的必要监测和评估，减少镇痛镇静药物用量，扬利抑弊，保护患者安全。扬利抑弊，保护患者安全。第八十六页，共一百零九页。过度镇静(zhnjng)的危害n昏迷n呼吸抑制、撤机困难n麻痹(mb)性肠梗阻n低血压n心动过缓n免疫抑制n肾功能不全n深静脉血栓形成第八十七页，共一百零九页。杰克逊死于丙泊酚?!第八十八页，共一百零九页。如何(rh)安全有效地进行镇静治疗第八十九页，共一百零九页。ICU患者患者(hunzh)镇静镇静/镇痛策略镇痛策略n每日唤醒计划每日唤醒计划(dailyinterruptionofsedation，DIS)a每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态。a可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。a病人清醒期须严密监测(jin c)和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。第九十页，共一百零九页。Kress的 DIS试验(shyn)KressJP,PohlmanAS,OConnorMF,HallJB.Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.机械通气危重患者(hunzh)每日中断镇静输注NEnglJMed2000;342:1471-1477第九十一页，共一百零九页。Kress的 DIS试验(shyn)n随机对照试验n128例内科ICU成人患者接受(jishu)机械通气和连续输注镇静药n分组l干预组：每日中断镇静输注，至患者唤醒l对照组：经治医生判断是否中断输注NEnglJMed2000;342:1471-1477第九十二页，共一百零九页。镇静(zhnjng)方案第九十三页，共一百零九页。Kress的 DIS试验(shyn)n平均机械通气时间：l干预组4.9天、对照组7.3天(P=0.004)n平均留住(lizh)ICU天数：l干预组6.4天、对照组9.9天(P=0.02)n并发症(自行拔管)：l干预组3例(4%)、对照组4例(7%,P=0.88).NEnglJMed2000;342:1471-1477第九十四页，共一百零九页。机械通气时间(shjin)的KaplanMeier分析Afteradjustmentforbase-linevariables(age,sex,weight,APACHEIIscore,andtypeofrespiratoryfailure),mechanicalventilationwasdiscontinuedearlierintheinterventiongroupthaninthecontrolgroup(relativeriskofextubation,1.9;95percentconfidenceinterval,1.3to2.7;P0.001).第九十五页，共一百零九页。ICU留住(li zh)时间的KaplanMeier分析Afteradjustmentforbase-linevariables(age,sex,weight,APACHEIIscore,andtypeofrespiratoryfailure),dischargefromtheICUoccurredearlierintheinterventiongroupthaninthecontrolgroup(relativeriskofdischarge,1.6;95percentconfidenceinterval,1.1to2.3;P=0.02).第九十六页，共一百零九页。Kress的 DIS试验(shyn)n结论lDIS用于机械通气患者的一种安全和实用的方法l此举缩短机械通气和ICU留住时间，减少苯二氮卓类药的剂量l也有助于医生进行每日神经学检查，以评估难以解释(jish)的精神状态改变NEnglJMed2000;342:1471-1477第九十七页，共一百零九页。得到广泛(gungfn)认可n后续相继发表的研究，结果同样喜人l“镇静休假(Sedationholidays)”l“每日镇静休假(DailySedationVacations)”l每日唤醒试验(Dailyawakening)n得到选为指南和机构的认可推荐lSSC指南(2012)lIHI(美国健康研究院)lACCM和SCCM镇静指南(2002)l重症加强治疗病房病人(bngrn)镇痛和镇静治疗指南(2006)第九十八页，共一百零九页。机械通气(tng q)患者镇痛/镇静简易流程躁动患者躁动患者口头劝说口头劝说仍然躁动仍然躁动检查呼吸机检查呼吸机仍然躁动仍然躁动疼痛测试疼痛测试无疼痛无疼痛调整呼吸机调整呼吸机治疗疼痛治疗疼痛镇静镇静患者安静患者安静第九十九页，共一百零九页。简易(jiny)镇静流程图deWitM,etal.CritCare.2008;12(3):R70.第一百页，共一百零九页。原因(yunyn)何在？第一百零一页，共一百零九页。ICU患者患者(hunzh)镇静镇静/镇痛策略镇痛策略n谵妄状态必须及时治疗谵妄状态必须及时治疗一般少用镇静药物，以免加重意识(y sh)障碍。对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。第一百零二页，共一百零九页。ICU患者镇静患者镇静/镇痛指南镇痛指南(zhnn)推荐推荐意见意见n持续静脉注射阿片类镇痛药物是持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICUICU常用的方常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。剂量，以达到满意镇痛的目的。（C C级）级）n局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为为ICUICU术后病人术后病人(bngrn)(bngrn)的镇痛方法，但应合理选的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测。（择药物、适时调整剂量并加强监测。（C C级）级）第一百零三页，共一百零九页。ICU患者镇静患者镇静(zhnjng)/镇痛指南推荐镇痛指南推荐意见意见n对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。（人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。（B B级）级）n急性急性(jxng)(jxng)疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C C级）级）n瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人。（全病人。（C C级）级）第一百零四页，共一百零九页。ICU患者患者(hunzh)镇静镇静/镇痛指南推荐镇痛指南推荐意见意见n对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。得快速的镇静。（C C级）级）n需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B B级）级）n短期的镇静可选用短期的镇静可选用(xunyng)(xunyng)咪唑安定或丙泊酚。咪唑安定或丙泊酚。(A(A级级)n长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C(C级级)第一百零五页，共一百零九页。ICU患者镇静患者镇静/镇痛指南镇痛指南(zhnn)推荐推荐意见意见n应常规评估应常规评估ICUICU患者患者(hunzh)(hunzh)是否存在谵妄；是否存在谵妄；CAM-CAM-ICUICU是对是对ICUICU患者患者(hunzh)(hunzh)进行谵妄评估的可靠方进行谵妄评估的可靠方法。法。(B (B级级)ICUICU谵妄诊断的意识状态评估法（谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICUCAM-ICU）(The confusion assessment method for the(The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICUdiagnosis of delirium in the ICU，)第一百零六页，共一百零九页。小结(xioji)nICU患者有大量不良经历中国ICU的镇静(zhnjng)治疗现状不容乐观n合理的镇静方案甚为重要也应警惕过度镇静警惕过度镇静n谵妄值得重视n镇静，依然有许多问题值得探讨第一百零七页，共一百零九页。欢迎(hunyng)指教，谨此致谢！第一百零八页，共一百零九页。内容(nirng)总结ICU患者的镇痛/镇静。31（31）。缺少7例SE和3例对照组受试者的数据。12（12）。22（22）。大多数患者维持(wich)血压在正常范围,停药后无血压反跳。分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药。干预组4.9天、对照组7.3天(P=0.004)。干预组6.4天、对照组9.9天(P=0.02)。对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。欢迎指教，谨此致谢第一百零九页，共一百零九页。