学术讨论—五个为什么与鱼骨图分析法参考资料..ppt
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1、第一页,共七十五页。5 5个个WHYWHY分析,又称分析,又称“为什么为什么-为什么为什么”分析。分析。是一种是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续探索问题原因的方法。对一个问题连续(linx)发问发问5次,次,每一个每一个“原因原因”都会紧跟着另外一个都会紧跟着另外一个“为什么?为什么?”直到问题的根源被确定下来。直到问题的根源被确定下来。为什么?为什么?”为什么?为什么?”为什么?为什么?”为什么?为什么?”为什么?为什么?”5个WHY分析(fnx)第二页,共七十五页。“5 5个个WhyWhy分析分析(fnx)(fnx)”由来由来 5 5个个WhyWhy分析又称分析又称5 5问法问法,最
2、初由丰田公司提出并在丰田公,最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用,因此也被称为丰田司广泛采用,因此也被称为丰田5 5问法。问法。5 5个个WhyWhy报告在日系企业利用的很多,其首创是丰田报告在日系企业利用的很多,其首创是丰田公司的大野奈一,来源于一次新闻公司的大野奈一,来源于一次新闻(xnwn)(xnwn)发布会,有人问,发布会,有人问,丰田公司的汽车质量怎么会这么好?他回答说:我碰到丰田公司的汽车质量怎么会这么好?他回答说:我碰到问题至少要问问题至少要问5 5个为什么。个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去,停下来向工人发大野耐一总是爱在车间走来走去,停下来向工人发问。他反复地就一个问题
3、,问问。他反复地就一个问题,问“为什么为什么”,直到回答令,直到回答令他满意,被他问到的人也心里明白为止他满意,被他问到的人也心里明白为止这就是后来这就是后来著名的著名的“五个为什么五个为什么”。5 5问法的关键所在为:鼓励解决问题的人要努力避开主问法的关键所在为:鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的观或自负的假设假设和和逻辑陷阱逻辑陷阱,从结果着手,沿着,从结果着手,沿着因果关因果关系系链条,顺藤摸瓜,穿越不同的抽象层面,直至找出原链条,顺藤摸瓜,穿越不同的抽象层面,直至找出原有问题的根本原因有问题的根本原因.第三页,共七十五页。“5 5个个WhyWhy分析分析”也是中国也是中国(zhn
4、u)(zhn u)人的智慧人的智慧u我们中国古代以来就有我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底打破沙锅问到底”的习的习惯;惯;“打破沙锅问到底打破沙锅问到底”是一句俗语,形象表达了是一句俗语,形象表达了锲而不舍、不断探索的精神,这是人们常挂在嘴边锲而不舍、不断探索的精神,这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。的一句口头禅。u到了小日本手里就整出一个到了小日本手里就整出一个5why出来出来(chli)了了u呵呵,说明日本人还是挺善于系统化总结的,呵呵,说明日本人还是挺善于系统化总结的,我们用了讲了这么多年的我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底打破沙锅问到底”,也没见有人把它总结出来成为一个方法。,也没
5、见有人把它总结出来成为一个方法。真理诞生于一百个问号真理诞生于一百个问号(wnho)(wnho)之后之后第四页,共七十五页。提取问题提取问题提取问题提取问题澄清问题澄清问题分析问题分析问题查找原因要点查找原因要点把握问题趋势把握问题趋势识别识别/确认直接原因确认直接原因问问5 5个为什么以识别根本原因个为什么以识别根本原因问问5 5个为什么以查找为什么问题没有被发现个为什么以查找为什么问题没有被发现问问5 5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生实施纠正措施;至少,实施临时措施实施纠正措施;至少,实施临时措施杜绝根本原因杜绝根本原因吸取接受教训吸取接受
6、教训问题解决方法的基本步骤问题解决方法的基本步骤第五页,共七十五页。5 5 5 5个为什么分析法的要点个为什么分析法的要点个为什么分析法的要点个为什么分析法的要点一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法,不是只找出最具影响的因素WHY真因真因WHY真因真因WHY真因真因WHY真因真因WHY真因真因现在现在过去过去察觉(异常点、察觉(异常点、变化点等)变化点等)问题问题紧急处紧急处理理一次因一次因(近因)(近因)治标对策治标对策(暂时)(暂时)改善改善行动行动 N N次因次因(远因)(
7、远因)治本对治本对策策 (永久)(永久)第六页,共七十五页。原因原因调查调查鉴别出的问题鉴别出的问题(大的、含糊不清的、复杂的)(大的、含糊不清的、复杂的)阐明的问题阐明的问题为什么?为什么?1 1理由理由为什么?为什么?2 2理由理由为什么?为什么?3 3理由理由为什么?为什么?4 4理由理由为什么为什么5 5?已定位的理由区已定位的理由区理由点理由点根源根源纠正措施纠正措施教训教训基本因果调查基本因果调查问题发生在这个过程中的问题发生在这个过程中的哪一步?哪一步?“去看去看”问题问题(现场现物)现场现物)对根源的对根源的5 5个为什么分析调查个为什么分析调查为什么我们会存在问题为什么我们会
8、存在问题为什么问题会发生在顾客身上为什么问题会发生在顾客身上为什么我们的为什么我们的“系统系统”会失效会失效5 5 5 5个为什么分析法的要点个为什么分析法的要点个为什么分析法的要点个为什么分析法的要点1 1、必须建立在事实基础上,而不是猜测、推测、必须建立在事实基础上,而不是猜测、推测、假设的。假设的。2 2、阐明现象,为避免猜测,需到现场去察看现象。、阐明现象,为避免猜测,需到现场去察看现象。现象现象=能观察到的事件或事实能观察到的事件或事实第七页,共七十五页。为什么?为什么?为什么?为什么?答案:答案:答案:答案:为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为
9、什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?根由:根由:根由:根由:看到的现象看到的现象看到的现象看到的现象表面原因表面原因表面原因表面原因十分接近真相的原因十分接近真相的原因十分接近真相的原因十分接近真相的原因真正原因真正原因真正原因真正原因5 5 5 5个为什么分析法的运用个为什么分析法的运用个为什么分析法的运用个为什么分析法的运用(ynyng)(ynyng)(ynyng)(ynyng)5 5 5 5个为什么分析法的运用个为什么分析法的运用个为什么分析法的运用个为什么分析法的运用原因原因原因原因原因原因原因原因直接原因直接原因直接原因直接原因异常现象异常现象异常现象异常现象异常发
10、生异常发生真正真正原因原因为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?根本原因根本原因根本原因根本原因(原因(原因(原因(原因/效果关系)效果关系)效果关系)效果关系)(原因(原因(原因(原因/效果关系)效果关系)效果关系)效果关系)(原因(原因(原因(原因/效果关系)效果关系)效果关系)效果关系)(原因(原因(原因(原因/效果关系)效果关系)效果关系)效果关系)真正的解决问题真正的解决问题真正的解决问题真正的解决问题必须找出问题的必须找出问题的必须找出问题的必须找出问题的根本原
11、因,而不根本原因,而不根本原因,而不根本原因,而不是问题本身,根是问题本身,根是问题本身,根是问题本身,根本原因总是隐藏本原因总是隐藏本原因总是隐藏本原因总是隐藏在问题的背后。在问题的背后。在问题的背后。在问题的背后。真因必须靠更深入地挖掘,询问问题真因必须靠更深入地挖掘,询问问题何以何以(hy)发生。先问第一个发生。先问第一个“问什么问什么”,获得答案后,再问为何会发生,获得答案后,再问为何会发生,依此类推,问依此类推,问5次次“为什么为什么”问题问题(wnt)发生在哪?发生在哪?其造成问题的根本原因为什么呢?其造成问题的根本原因为什么呢?第八页,共七十五页。5Why5Why分析分析(fnx
12、)(fnx)的基本步驟的基本步驟把握(bw)現狀(5W2H)原因調查改善對策再發防止1.識別問題2.澄清問題3.分解問題4.查找(ch zho)原因採取明確的改善措施來解決問題。至少要求採取短期臨時措施來保護顧客利益實施改善措施來處理根本原因以防止再發生。跟縱並確認改善措施的結果Histograms直方圖Scatter Diagrams散佈圖Control Chart管制圖Data AnalysisCause&Effect魚骨圖Problem IdentificationPareto柏拉圖PrioritizationsFlow Chart(流程圖)SOP,規範,規格 Big Picture運用
13、5Why調查識別根本原因1.針對明確的問題2.為什麼沒有發現3.為什麼系統允許 問題發生Check Sheet 5Why 評估表Data Collection第九页,共七十五页。5个为什么链式图表个为什么链式图表(tbio)1为什么?问题2-为什么?1原因3-为什么?2-原因4-为什么?3-原因5-为什么?4-原因5根源第十页,共七十五页。“5Why分析分析(fnx)”研讨表研讨表次数为什么原因即时的解决方案12345根本根本(gnbn)对对策策源流对策源流对策第十一页,共七十五页。一个使用一个使用5why的有意思的故事的有意思的故事(gsh)为什么丢失一个国家为什么丢失一个国家uwhy1为什
14、么丢失一个国家为什么丢失一个国家因为打败了一场战争因为打败了一场战争uwhy2为什么打败这场战争为什么打败这场战争因为比敌人少了一因为比敌人少了一位士兵位士兵(shbng)uwhy3为什么少了一位士兵为什么少了一位士兵因为这位士兵没有马因为这位士兵没有马骑无法参战骑无法参战uwhy4为什么没马无法参战为什么没马无法参战因为这位士兵的马因为这位士兵的马的马掌掉了的马掌掉了uwhy5为什么马掌会掉为什么马掌会掉因为铁匠在钉马掌的时候因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根,然後马掌脱落了少钉了一根,然後马掌脱落了uwhy6为什么少钉一根钉子为什么少钉一根钉子.第十二页,共七十五页。一个错误一个错误(cuw
15、)使用使用5why的案例:的案例:一个人摔了一跤一个人摔了一跤u5why的分析的分析(fnx)不是随意进行的,必须是朝解决问题的方向进不是随意进行的,必须是朝解决问题的方向进行分析行分析(fnx),如果脱离了这个方向,如果脱离了这个方向,5why就可能会走上死胡同。就可能会走上死胡同。例如:一个人摔了一跤,分析原因:例如:一个人摔了一跤,分析原因:1、为什么摔跤?-因为地面滑2、为什么地面滑?-因为地面有水3、为什么有水?-因为喝水水洒了4、为什么水洒了?-因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了?-因为没有杯托因为没有杯托6、为什么没有杯托?-因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了
16、?-因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了?u如果按照这样的方法进行分析的话,你会发现离主题越来越远,如果按照这样的方法进行分析的话,你会发现离主题越来越远,要想分析出真正原因,几乎是不可能了,到头来只能是无头案。要想分析出真正原因,几乎是不可能了,到头来只能是无头案。第十三页,共七十五页。上述上述(shngsh)分析错在何处?分析错在何处?u找原因要找可控的原因,基于组织内部,要找内部的原因,找原因要找可控的原因,基于组织内部,要找内部的原因,而不能去找不可控的(比如顾客的原因)。而不能去找不可控的(比如顾客的原因)。1.为什么滑倒了为什么滑倒了因为没看到地上有水因为没看到地上有水2.为
17、什么没看到地上有水为什么没看到地上有水仰头走路,没有防范意识仰头走路,没有防范意识3、为什么仰头走路,没有防范意识?、为什么仰头走路,没有防范意识?.思维方式的差异,有些喜欢找借口,这些借口就是那些不可控思维方式的差异,有些喜欢找借口,这些借口就是那些不可控的原因。的原因。u1、问到第二个、问到第二个W时,可以采取纠正措施了,将水清除。时,可以采取纠正措施了,将水清除。2、第一个至第四个、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者的潜在因子都存在摔跤者“大意大意(dy)摔摔跤跤”,如果他走路小心点,既使地面滑、既使地面有水,如果他走路小心点,既使地面滑、既使地面有水,只要他小心一点,他完全可以一步
18、跨过或者绕道走。只要他小心一点,他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个、第五个W的回答存在逻辑错误。的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗?、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗?B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗?、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗?第十四页,共七十五页。从车间扫油看(从车间扫油看(5why分析分析(fnx))真实案例真实案例现象:车间现象:车间(chjin)(chjin)每天都有扫不完的油每天都有扫不完的油uWhy1为什么车间每天都有扫不完的为什么车间每天都有扫不完的油油因为油抽在抽油过程中漏油因为油抽在抽油过程中漏油uWhy2为什么油抽在抽油过程中漏油为什么油抽
19、在抽油过程中漏油因为油抽新买来就是漏的因为油抽新买来就是漏的uWhy3为什么油抽新买来就为什么油抽新买来就是漏的是漏的因为油抽质量不过关因为油抽质量不过关第十五页,共七十五页。uWhy4为什么买质量不过关的油抽为什么买质量不过关的油抽因为因为油抽价格低油抽价格低uWhy5为什么买价格低的油抽为什么买价格低的油抽因为要因为要控制成本控制成本(chngbn)uWhy6漏油浪费成本,为什么不权衡,到漏油浪费成本,为什么不权衡,到底如何才能有效控制成本底如何才能有效控制成本因为采购坚持因为采购坚持的是价低采购的是价低采购车间车间(chjin)每天都有扫不完的油每天都有扫不完的油第十六页,共七十五页。u
20、提问还可继续,直到提问还可继续,直到(zhdo)找到根源找到根源车间车间(chjin)每天都有扫不完的油每天都有扫不完的油第十七页,共七十五页。“5Why5Why”原因追究原因追究(zhuji)(zhuji)例子例子-1 1好的好的分析分析(fnx)(fnx)WhyWhy螺栓螺栓(lushun)(lushun)松松了了螺栓的螺栓的直徑變更直徑變更M8-M12M8-M12WhyWhyWhyWhy螺栓的螺栓的直徑太小直徑太小螺栓螺栓松松了了系紧系紧扭扭力太少力太少加強加強系紧系紧螺栓螺栓對策對策不好的不好的 分析分析現象現象设备盖设备盖子子落掉了落掉了设备盖设备盖子子落掉了落掉了 第十八页,共七十
21、五页。沒有清掃沒有清掃現象現象Why1Why1Why2Why2Why3Why3沒有清掃沒有清掃對策對策加強清掃加強清掃制定清掃規劃制定清掃規劃制定清掃規劃制定清掃規劃設備構造改變設備構造改變設備構造改變設備構造改變不容易清掃不容易清掃不容易摘下不容易摘下機器外殼機器外殼沒有清掃沒有清掃規劃規劃不好不好不好不好(b h(b h(b h(b h o)o)o)o)的例子的例子的例子的例子好的例子好的例子好的例子好的例子(l zi)(l zi)(l zi)(l zi)“5Why5Why”原因原因(yunyn)(yunyn)追究例子追究例子-2 2 第十九页,共七十五页。Why3Why3訂單增加訂單增加
22、現象現象Clean RoomClean Room(无尘室)(无尘室)內的內的灰尘灰尘量量規定以上規定以上Why1Why1发发生生灰尘灰尘原因是原因是设备设备來的來的设备设备的稼動的稼動很多很多Why2Why2工作量很多工作量很多這樣原因的話這樣原因的話,公司公司(nnnn s)s)s)s)的的經營經營就不要进行了就不要进行了“5Why5Why”原因追究原因追究(zhuji)(zhuji)例子例子-3 3 第二十页,共七十五页。如何运用鱼骨图和5WHY法全面班组管理教材21“5Why5Why”原因原因(yunyn)(yunyn)追究例子追究例子-4 4現象現象 小朋友小朋友在在 商场商场 受受伤
23、伤Why2Why2迷迷糊糊地迷迷糊糊地Why1Why1撞到商场固定撞到商场固定玻璃门玻璃门 受受伤伤沒有注意到沒有注意到前面前面對策對策注意前面注意前面不再不再迷迷糊糊迷迷糊糊1.1.设置保护栏杆设置保护栏杆2.2.貼警示語貼警示語 或標示或標示商场固定玻璃商场固定玻璃门没有门没有保护处理保护处理 第二十一页,共七十五页。机器不能运转了机器不能运转了(1)为什么,机器会停止呢为什么,机器会停止呢/因为电量超过负荷,以致烧断了保险丝因为电量超过负荷,以致烧断了保险丝。(2)为什么电量会超过负荷呢?为什么电量会超过负荷呢?因为轴承因为轴承(zhuchng)部分的润滑不够。部分的润滑不够。几个几个(
24、j)(j)著名的案例著名的案例案例案例(n l)(n l)1 1 为什么机器停止运为什么机器停止运转转(丰田公司的大野奈一)(丰田公司的大野奈一)第二十二页,共七十五页。案例案例1 1 为什么机器停止为什么机器停止(tngzh)(tngzh)运运转转第二十三页,共七十五页。3)为什么润滑不够?为什么润滑不够?因为唧筒(因为唧筒(PUMP)未充分汲起。未充分汲起。4)为什么唧筒未被充分汲起?为什么唧筒未被充分汲起?因为轴有磨耗,附着了一些胶状物。因为轴有磨耗,附着了一些胶状物。5)为什么会产生磨耗?为什么会产生磨耗?因为没安装滤网,切下了一些胶状物。因为没安装滤网,切下了一些胶状物。如上述所言,
25、内因保险丝断掉一事,就必须如上述所言,内因保险丝断掉一事,就必须对现场提出对现场提出(t ch)各种对策。各种对策。案例案例1 1 为什么机器停止为什么机器停止(tngzh)(tngzh)运转运转第二十四页,共七十五页。案例案例1 1 为什么机器为什么机器(j q)(j q)停止运转停止运转案例案例(n l)(n l)1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转第二十五页,共七十五页。美美国国华华盛盛顿顿广广场场的的杰杰弗弗逊逊纪纪念念馆馆大大厦厦年年久久失失修修,表面斑驳陈旧,政府非常担心,派专家调查表面斑驳陈旧,政府非常担心,派专家调查(dioch)原因。原因。案例案例2为什么杰弗逊纪念馆
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