学术讨论—腹腔镜下远端胃癌根治术.ppt
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1、南方南方南方南方(nnfng)(nnfng)(nnfng)(nnfng)医科大学微创外科解剖学研究所医科大学微创外科解剖学研究所医科大学微创外科解剖学研究所医科大学微创外科解剖学研究所吴吴吴吴 涛涛涛涛腹腔镜手术录像由南方医院普外科李国新教授提供腹腔镜手术录像由南方医院普外科李国新教授提供腹腔镜手术录像由南方医院普外科李国新教授提供腹腔镜手术录像由南方医院普外科李国新教授提供第一页,共八十五页。临临 床床 背背 景景微创外科技术的优势微创外科技术的优势微创外科技术的优势微创外科技术的优势:创伤小、恢复快、住院时间短等已经得到广创伤小、恢复快、住院时间短等已经得到广泛认同。泛认同。腹腔镜技术在腹
2、部外科广泛应用腹腔镜技术在腹部外科广泛应用腹腔镜技术在腹部外科广泛应用腹腔镜技术在腹部外科广泛应用,有逐步取代传统开腹手术的趋,有逐步取代传统开腹手术的趋势。势。临床实践证实,腹腔镜技术不仅能胜任早期胃癌的切除,对临床实践证实,腹腔镜技术不仅能胜任早期胃癌的切除,对进展期胃癌进展期胃癌进展期胃癌进展期胃癌可以实施可以实施(shsh)(shsh)腹腔镜下的腹腔镜下的根治性淋巴结清扫根治性淋巴结清扫根治性淋巴结清扫根治性淋巴结清扫。腹腔镜进展期胃癌的根治性切除目前代表了腹腔镜进展期胃癌的根治性切除目前代表了腹部外科腹腔镜技术腹部外科腹腔镜技术腹部外科腹腔镜技术腹部外科腹腔镜技术应用的最高水平应用的
3、最高水平应用的最高水平应用的最高水平。第二页,共八十五页。目前存在目前存在(cnzi)(cnzi)的的问题问题腹腔镜手术的术野暴露困难、器械远距离操作腹腔镜手术的术野暴露困难、器械远距离操作腹腔镜手术的术野暴露困难、器械远距离操作腹腔镜手术的术野暴露困难、器械远距离操作难度大,在术中更容易发生副损伤。难度大,在术中更容易发生副损伤。难度大,在术中更容易发生副损伤。难度大,在术中更容易发生副损伤。腹腔镜下怎样定位和维持正确的外科平面?在狭小和腹腔镜下怎样定位和维持正确的外科平面?在狭小和腹腔镜下怎样定位和维持正确的外科平面?在狭小和腹腔镜下怎样定位和维持正确的外科平面?在狭小和固定的视角下如何引
4、导分离方向?固定的视角下如何引导分离方向?固定的视角下如何引导分离方向?固定的视角下如何引导分离方向?缺乏有针对性的、腹腔镜特殊缺乏有针对性的、腹腔镜特殊缺乏有针对性的、腹腔镜特殊缺乏有针对性的、腹腔镜特殊(tsh)(tsh)视角下的形态视角下的形态视角下的形态视角下的形态学资料。学资料。学资料。学资料。第三页,共八十五页。腹腹腔腔镜镜胃胃癌癌(wi i)根根治治术术淋淋巴巴清清扫扫的的重重点点区区域域第四页,共八十五页。引发引发(yn f)(yn f)的的思考思考 能否通过对胃周围系膜间隙的形成过程和腔镜下能否通过对胃周围系膜间隙的形成过程和腔镜下解剖特点的观察,解剖特点的观察,为确定腹腔镜
5、胃癌根治术的手术入路和操作平面提供更实用可靠的依据?是否(sh fu)(sh fu)存在一些在腹腔镜下容易辨识的解剖标志,能够在术中对外科平面和血管进行定位?能否由一个单一的解剖平面引导完成大部分的完成大部分的血管游离和淋巴结清扫操作?血管游离和淋巴结清扫操作?第五页,共八十五页。应用应用(yngyng)(yngyng)解剖学研究的思解剖学研究的思路路固定(gdng)标本的大体解剖和断层解剖新鲜标本(biobn)的镜下解剖和手术模拟腹腔镜下外科平面的定位1.系膜间隙的分布和镜下解剖特点2.术中外科平面及其安全范围的确定3.镜下靶血管定位临床观察和验证影像学观察和验证腹腔镜下靶血管的定位和游离手
6、术平面和血管的术前定位和判断为术式设计提供可靠的解剖依据第六页,共八十五页。一、胃周围系膜和系膜间隙的解剖一、胃周围系膜和系膜间隙的解剖(jipu)(jipu)观察观察第七页,共八十五页。目目 的的 通过对胃周围系膜和系膜间隙解通过对胃周围系膜和系膜间隙解剖分布和解剖层次的观察,探讨腹腔剖分布和解剖层次的观察,探讨腹腔镜下远端胃癌根治术中各阶段镜下远端胃癌根治术中各阶段(jidun)(jidun)是是否存在否存在“有用的有用的”外科平面外科平面。第八页,共八十五页。背景背景(bijng)(bijng)知识知识 在尸体标本上大体解剖(jipu)(jipu)和断层解剖(jipu)(jipu)观察业
7、已证明位于胃、胰腺、脾、横结肠之间存在着复杂的系膜和系膜间隙,其解剖(jipu)(jipu)分布特点和层次关系是否影响手术的实施?解剖学并不能系统全面阐述系膜的分布层次和范围。从胚胎发育中系膜和韧带的形成过程,能否弥补解剖和外科观察的不足?第九页,共八十五页。横结肠系膜的分布和延续:头侧头侧 与胰腺被膜(胰腺前筋膜)延续;与胰腺被膜(胰腺前筋膜)延续;尾侧尾侧 向下向下(xin xi)(xin xi)延续为大网膜后叶;延续为大网膜后叶;向左向左 延续为脾结肠韧带;延续为脾结肠韧带;向右向右 与升结肠系膜相延续。与升结肠系膜相延续。第十页,共八十五页。横结肠系膜的系膜间隙横结肠系膜的系膜间隙 (
8、1)横结肠系膜前叶与后叶间存在易于分离的融合间隙,血管主要(zhyo)(zhyo)分布在系膜后叶内;(2)横结肠系膜内的系膜间隙与胰腺周围间隙、胰十二指肠前间隙相通。第十一页,共八十五页。胰腺胰腺胰腺胰腺(yxin)(yxin)前筋膜前筋膜前筋膜前筋膜(胰腺被膜)的延续形式(胰腺被膜)的延续形式 胰腺前筋膜胰腺前筋膜 横结肠系膜前叶横结肠系膜前叶 胰十二指肠前筋膜胰十二指肠前筋膜 胃脾韧带胃脾韧带 第十二页,共八十五页。第十三页,共八十五页。胰腺胰腺(yxin)前筋膜前筋膜胰腺胰腺(yxin)后筋膜游离缘后筋膜游离缘横结肠系膜后叶横结肠系膜后叶第十四页,共八十五页。胰腺周围(zhuwi)(zh
9、uwi)的筋膜间隙胰腺(yxin)(yxin)前间隙胰腺(yxin)(yxin)后间隙(Toldt间隙)胰腺固有筋膜胰腺前筋膜胰腺后筋膜肾前筋膜(左侧)第十五页,共八十五页。胰颈部胰颈部(jn b)胃网膜胃网膜(wngm)右右静脉静脉胰腺胰腺(yxin)前前筋膜筋膜胃大弯胃大弯第十六页,共八十五页。胰胰 腺腺胰腺胰腺(yxin)前间隙前间隙内的疏松组织内的疏松组织第十七页,共八十五页。胰尾胰尾脾静脉脾静脉(jngmi)肠系膜上静脉肠系膜上静脉(jngmi)肠系膜上动脉肠系膜上动脉(dngmi)肾前筋膜肾前筋膜胰腺下缘淋巴胰腺下缘淋巴结结No.18第十八页,共八十五页。左肾左肾肾前筋膜肾前筋膜(
10、jn m)脾脾膈肌膈肌第十九页,共八十五页。胰腺胰腺(yxin)十二指肠十二指肠(sh rzhchng)胰腺胰腺(yxin)后间后间隙隙第二十页,共八十五页。胰腺胰腺(yxin)网膜网膜(wngm)囊囊胰腺胰腺(yxin)后间后间隙隙第二十一页,共八十五页。胰十二指肠前、后筋膜及胰十二指肠后间隙胰十二指肠前、后筋膜及胰十二指肠后间隙胰十二指肠前、后筋膜及胰十二指肠后间隙胰十二指肠前、后筋膜及胰十二指肠后间隙 胰十二指肠前筋膜续于横结肠系膜前叶、胰腺胰十二指肠前筋膜续于横结肠系膜前叶、胰腺(yxin)(yxin)前筋膜,向右下方与升结肠系膜相连。前筋膜,向右下方与升结肠系膜相连。胰十二指肠后筋膜
11、与肾前筋膜之间形成胰十二指肠后间胰十二指肠后筋膜与肾前筋膜之间形成胰十二指肠后间隙(隙(TreizeTreize间隙间隙)第二十二页,共八十五页。十二指肠十二指肠(sh rzhchng)胰十二指肠胰十二指肠(sh rzhchng)前筋膜前筋膜肝肝 脏脏胰头后疏松胰头后疏松(sh sn)间隙间隙胰头胰头第二十三页,共八十五页。胰十二指肠胰十二指肠(sh rzhchng)后筋膜后筋膜胰腺胰腺(yxin)前前筋膜筋膜胰头胰头胰十二指肠胰十二指肠(sh rzhchng)下前下前动、静脉动、静脉十二指肠十二指肠第二十四页,共八十五页。胰十二指肠胰十二指肠(sh rzhchng)后筋膜后筋膜右侧右侧(yu
12、 c)肾前筋膜肾前筋膜第二十五页,共八十五页。右侧右侧(yu c)肾前筋膜肾前筋膜胰十二指肠后筋膜胰十二指肠后筋膜(jn m)及其前方的及其前方的十二指肠十二指肠Treize融合融合(rngh)间隙间隙第二十六页,共八十五页。讨讨 论论胃癌根治术的切除范围和淋巴结清扫范围基于胃及相关结构的胚胎学来源和解剖关系。明确胃周围系膜的胚胎来源和解剖联系(linx)(linx)对确保胃癌根治彻底性有重要的意义。系膜与脏器、系膜与系膜之间的间隙对手术操作和根治效果有显著影响。第二十七页,共八十五页。胃胃周周围围系系膜膜的的位位置置(ww i i z zh hi i)及及分分布布第二十八页,共八十五页。胚胎
13、期前肠转位胚胎期前肠转位(zhun wi)(zhun wi)过程中胃背系过程中胃背系膜的演变以及系膜与脏器的相互关膜的演变以及系膜与脏器的相互关系系第二十九页,共八十五页。前肠转位形成的系膜融合前肠转位形成的系膜融合(rngh)(rngh)以及融合以及融合(rngh)(rngh)间隙间隙第三十页,共八十五页。第三十一页,共八十五页。系膜融合系膜融合(rngh)(rngh)引起的解剖层次变引起的解剖层次变化化胚胎胚胎(piti)第第8周周胚胎胚胎(piti)第第4个个月月出生后出生后第三十二页,共八十五页。胃背系膜衍化形成胃背系膜衍化形成(xngchng)(xngchng)的结构的结构 胃背系膜
14、后层前层(形成(xngchng)的结构)(两两层层间间为为网网膜膜(wngm)囊囊)前叶(形成的结构)后叶(形成的结构)腹腔动脉及其腹腔动脉及其分支走行限于分支走行限于两叶间两叶间胃胰襞肝胰襞胰腺前筋膜脾肾韧带胃膈韧带胃脾韧带大网膜胰腺后筋膜前、后两叶与横结肠系膜前叶融合第三十三页,共八十五页。结结 论论胃周围系膜呈多平面胃周围系膜呈多平面(pngmin)(pngmin)、多层次分布,其解剖层次、多层次分布,其解剖层次由胚胎期前肠的转位和系膜的融合决定。由胚胎期前肠的转位和系膜的融合决定。胃周围的系膜均来源于胚胎期双层结构的胃腹系膜和胃胃周围的系膜均来源于胚胎期双层结构的胃腹系膜和胃背系膜,包
15、括小网膜、胰腺筋膜、胃脾韧带、横结肠系背系膜,包括小网膜、胰腺筋膜、胃脾韧带、横结肠系膜前叶等,系膜内的淋巴系统均属于胃背系膜的淋巴体膜前叶等,系膜内的淋巴系统均属于胃背系膜的淋巴体系。系。沿胰腺、胰十二指肠周围的潜在系膜间隙进行游离切除沿胰腺、胰十二指肠周围的潜在系膜间隙进行游离切除最符合最符合“整块切除整块切除”的肿瘤根治原则、副损伤最少。的肿瘤根治原则、副损伤最少。第三十四页,共八十五页。二、腹腔镜术中外科平面的解剖二、腹腔镜术中外科平面的解剖(jipu)(jipu)定定位位 第三十五页,共八十五页。目的目的(md)(md)探讨腹腔镜特殊视角下远端胃癌根治术中手术入路的选择和外科平面的定
16、位(dngwi)(dngwi)。为腹腔镜胃癌根治术安全操作范围的限定提供实用的解剖依据。第三十六页,共八十五页。研究研究(ynji)(ynji)方法方法遵循腹腔镜胃癌根治术的操作步骤,在新鲜标本上模拟腹腔镜下远端胃癌D2 2根治术,观察相关系膜和系膜间隙解剖层次的镜下特点(tdin)(tdin)和定位标志。第三十七页,共八十五页。胰腺胰腺(yxin)前筋膜及前筋膜及其后方的其后方的 胰腺胰腺(yxin)胰腺胰腺(yxin)下缘下缘第三十八页,共八十五页。胰腺胰腺(yxin)前间隙前间隙胰腺胰腺(yxin)后间后间隙隙胰腺胰腺(yxin)胰腺后筋膜游离缘胰腺后筋膜游离缘第三十九页,共八十五页。肾
17、前筋膜肾前筋膜(jn m)及其后方的肾上及其后方的肾上腺腺胰腺后筋膜胰腺后筋膜(jn m)及其前方的及其前方的胰尾胰尾Toldt融合融合(rngh)间间隙隙第四十页,共八十五页。胰腺胰腺(yxin)脾脾第四十一页,共八十五页。Toldt平面平面(pngmin)左肾左肾肾静脉肾静脉(jngmi)掀起掀起(xinq)的侧腹的侧腹膜膜第四十二页,共八十五页。第四十三页,共八十五页。结结 果果横结肠系膜前叶的分离平面横结肠系膜前叶的分离平面横结肠系膜前叶的分离平面横结肠系膜前叶的分离平面 横结肠系膜前叶的分离平面位于前、后叶之间的融合间横结肠系膜前叶的分离平面位于前、后叶之间的融合间隙,在胰腺下缘该平
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