肱骨近端骨折.ppt

肱骨(gngg)(gngg)近端骨折许杰2011.3第一页，共五十五页。正常肩关节X光正位(zhn wi)(zhn wi)片解剖第二页，共五十五页。肩关节周围(zhuwi)(zhuwi)肌肉第三页，共五十五页。肩关节周围(zhuwi)(zhuwi)肌腱关节囊第四页，共五十五页。肩关节前侧神经(shnjng)(shnjng)血管第五页，共五十五页。肩关节后部神经(shnjng)(shnjng)血管第六页，共五十五页。肱骨(gngg)(gngg)近端各主要骨块及附着肌肉第七页，共五十五页。后倾角(qngjio)(qngjio)及颈干角后倾角(qngjio)30度颈干角140度第八页，共五十五页。肱骨(gngg)(gngg)近端创伤系列X线片检查肩关节前后位：对于骨折的类型提供重要信息，尤其(yuq)是骨折累及外科颈和大结节时，它也能显示前脱位第九页，共五十五页。肱骨(gngg)(gngg)近端的X线片检查肩胛骨侧位：可能显示脱位和肱骨干在矢状面上(min shn)的移位。第十页，共五十五页。肱骨近端的(dund)(dund)X线片检查腋侧位：可以显示肱骨头脱位(tu wi)，外科颈成角骨折和结节骨折第十一页，共五十五页。肱骨近端的(dund)(dund)X线片检查Velpeau腋位片：对盂肱关节有放大作用，可以鉴定前，后脱位。但对骨折细节(xji)的观察不理想第十二页，共五十五页。骨折(gzh)(gzh)的分型n nWatson-JonesWatson-Jones分类：以受伤机制为基础，尤其是内收力分类：以受伤机制为基础，尤其是内收力和外展力。和外展力。n nCodmanCodman分类：以肱骨近端的骺线为基础，将肱骨分为四分类：以肱骨近端的骺线为基础，将肱骨分为四段：肱骨干，小结节，大结节，关节部。段：肱骨干，小结节，大结节，关节部。n nNeerNeer分类：以分类：以CodmanCodman分类为基础，根据每一种骨折分类为基础，根据每一种骨折(gzh)(gzh)发生的部位和移位程度而命名。发生的部位和移位程度而命名。n nAOAO分类：更强调关节内外的血供。将肱骨近端骨折分为分类：更强调关节内外的血供。将肱骨近端骨折分为三型：关节外单处骨折（三型：关节外单处骨折（A A型），关节外双处骨折（型），关节外双处骨折（B B型）型）和关节骨折（和关节骨折（C C型）。共有型）。共有2727个亚型。个亚型。第十三页，共五十五页。Neer分类(fn li)(fn li)系应用最广泛的肱骨近端骨折分类方法：片段(pin dun)必须至少移位1cm或成角45度才认为移位。注意骨折不是在所有病例中都遵守节段述。第十四页，共五十五页。总的治疗(zhlio)(zhlio)原则n n一部分骨折：尽可能保守治疗一部分骨折：尽可能保守治疗n n二部分骨折：移位小的可以小切口微创手术二部分骨折：移位小的可以小切口微创手术(shush)(shush)，如，如克氏针，空心螺钉固定。移位大的切开复位内固定，如克氏针，空心螺钉固定。移位大的切开复位内固定，如交锁钉，锁定钉。交锁钉，锁定钉。n n三部分骨折：简单的，切开复位内固定。复杂的人工关三部分骨折：简单的，切开复位内固定。复杂的人工关节置换。节置换。n n四部分骨折：对于典型的四部分骨折建议人工关节置四部分骨折：对于典型的四部分骨折建议人工关节置换，或简单的克氏针张力带固定。因为血供较差，一换，或简单的克氏针张力带固定。因为血供较差，一般不采用切开复位钉板内固定术。但外展嵌插形骨折般不采用切开复位钉板内固定术。但外展嵌插形骨折建议手术切开复位内固定。建议手术切开复位内固定。第十五页，共五十五页。一部分骨折(gzh)(gzh)n n定义：肱骨近端一部分骨折，是指移位小于1cm和成角小于45度，而不考虑骨折线数量的多少。n n轻微移位的骨折首选非手术治疗；显著移位的就不属于一部分骨折。n n强调(qing dio)(qing dio)适当的影像学检查的重要性。第十六页，共五十五页。病例(bngl)(bngl)：一部分外科颈骨折显示肱骨近端骨折断端保持对合，可见大结节(ji ji)骨折线无移位肩胛(jinji)前后位侧位腋位第十七页，共五十五页。病例(bngl)(bngl)二：多骨折线一部分骨折治疗(zhlio)前悬吊治疗(zhlio)愈合后第十八页，共五十五页。一部分骨折的治疗(zhlio)(zhlio)与康复n n伤后一周内经患肢悬吊后再次摄片评估，确保骨折无移位。可由康复专家进行肘腕指主动活动和患肩被动练习。n n如担心骨折的稳定性，应悬吊2周后再进行练习。n n通常悬吊制动持续到骨折临床(ln chun)(ln chun)愈合（通常3-6周）为止。n n伤后12周左右进行更大强度的伸展练习。第十九页，共五十五页。一部分大结节骨折(gzh)(gzh)的治疗意见n n一些作者认为小于一些作者认为小于5mm5mm的移位是可以接受的。的移位是可以接受的。n nSanteerSanteer报道大结节有轻微移位的愈合会导致功能障碍。报道大结节有轻微移位的愈合会导致功能障碍。n nMclaughlinMclaughlin报道报道5-10mm5-10mm的移位常导致延迟愈合，并伴有持久的的移位常导致延迟愈合，并伴有持久的疼痛和功能障碍。疼痛和功能障碍。n nMillerMiller确信，不充分复位的大结节只要不高达肩峰下，仍确信，不充分复位的大结节只要不高达肩峰下，仍可获得良好的功能疗效。可获得良好的功能疗效。n nJakobJakob建议建议5-10mm5-10mm移位的骨折采用非手术治疗，因为结节通常移位的骨折采用非手术治疗，因为结节通常处于一个可以接受的位置。处于一个可以接受的位置。n n目前对移位介于目前对移位介于5-10mm5-10mm之间的大结节骨折的治疗之间的大结节骨折的治疗(zhlio)(zhlio)意见尚意见尚不明确。不明确。第二十页，共五十五页。两部分(b fen)(b fen)骨折定义：根据Neer分类，一个部分被定义为骨折块至少有45度成角或1cm移位。这些部分包括肱骨干，肱骨头，大结节和小结节。当四部分中任何(rnh)一部分骨折达到上述移位标准部成为两部分骨折。第二十一页，共五十五页。两部分骨折(gzh)(gzh)的移位方向肌肉附着部分影响骨折的移位情况：1，两部分外科颈骨折中肱骨干由于胸大肌的牵拉向前内侧移位。肩袖的牵拉，肱骨头及大小结节仍维持(wich)中立位。2，两部分大结节骨折，受冈上肌，冈下肌和小圆肌牵拉向后上方移位。3，两部分小结节骨折，受肩胛下肌牵拉向内移位。第二十二页，共五十五页。治疗(zhlio)(zhlio)原则第二十三页，共五十五页。两部分外科颈骨折的手法复位(f wi)(f wi)治疗n n骨折远端内收松弛胸大肌，肱骨屈曲90度，轻柔牵引以矫正成角，同时外翻肱骨干以矫正内侧移位，在此位置上对肱骨轻轻施以轴向压力以使两骨折端嵌插达到稳定(wndng)(wndng)。n n向后成角比向前或向内成角更能适应生理状态，所以这种过度矫正是可以接受的。n n复位后按一部分骨折治疗方法康复锻练。第二十四页，共五十五页。病例三：两部分骨折(gzh)(gzh)保守治疗成角畸形的外科(wik)颈骨折6个月后骨折愈合，功能(gngnng)良好第二十五页，共五十五页。闭合复位(f wi)(f wi)经皮穿针n n适用于骨质好、粉碎程度小、能够适用于骨质好、粉碎程度小、能够(nnggu)(nnggu)通过闭合方通过闭合方法满意复位的骨折患者。法满意复位的骨折患者。n n在透视下进行。在透视下进行。n n可以通过逆行可以通过逆行(外侧、前侧或前外侧外侧、前侧或前外侧)或通过顺行或通过顺行(外上侧外上侧)的方法插入钢针。的方法插入钢针。n n于三角肌止点上方经皮穿针可避免损伤桡神经沟中的于三角肌止点上方经皮穿针可避免损伤桡神经沟中的桡神经，针应尽可能靠远侧以避免损伤腋神经。桡神经，针应尽可能靠远侧以避免损伤腋神经。n n逆行穿针需要使用软组织牵开器以避免损伤腋神经。当逆逆行穿针需要使用软组织牵开器以避免损伤腋神经。当逆行穿针时，在确保针穿过两骨折块行穿针时，在确保针穿过两骨折块(位于前侧的肱骨干和位位于前侧的肱骨干和位于后内侧的肱骨头于后内侧的肱骨头)的同时，避开肱二头肌也很重要。的同时，避开肱二头肌也很重要。第二十六页，共五十五页。闭合(b h)(b h)穿针第二十七页，共五十五页。两部分(b fen)(b fen)骨折的手术治疗-闭合复位经皮螺钉固定n n穿入导针引导(yndo)(yndo)45mm带部分螺纹的空心螺钉到软骨下骨。第二十八页，共五十五页。切开复位(f wi)(f wi)内固定n n切开复位内固定采用(ciyng)(ciyng)三角胸入路。n n手术体位：海滩椅体位。第二十九页，共五十五页。入路解剖(jipu)(jipu)n n从位于喙突外侧的点斜向肱骨外侧的三角肌止点作一切口。从位于喙突外侧的点斜向肱骨外侧的三角肌止点作一切口。n n头静脉牵开，三角胸间隙钝性分开，可松解胸大肌止点上半部分。以显头静脉牵开，三角胸间隙钝性分开，可松解胸大肌止点上半部分。以显露喙突，联合肌腱，喙肩韧带，小结节露喙突，联合肌腱，喙肩韧带，小结节/肩胛下肌止点和二头肌间沟。肩胛下肌止点和二头肌间沟。二头肌间沟是重要复位标志。二头肌间沟是重要复位标志。n n需要注意保护的组织：需要注意保护的组织：1 1，头静脉，头静脉 2 2，旋肱前动脉及其伴行静脉，旋肱前动脉及其伴行静脉位于肩胛下肌腱的下位于肩胛下肌腱的下1/31/3处处 3 3，肌皮神经，肌皮神经通常位于喙突尖远通常位于喙突尖远5cm5cm 4 4，腋神经，腋神经沿肩胛下肌前下缘划过沿肩胛下肌前下缘划过(hu u)(hu u)可触及腋神经，接近肩胛可触及腋神经，接近肩胛盂盂6 6点的位置点的位置第三十页，共五十五页。入路第三十一页，共五十五页。入路深层解剖(jipu)(jipu)第三十二页，共五十五页。术式介绍拉力(ll)(ll)螺钉张力带三角胸入路，透视下复位并嵌插颈干。螺钉钢丝(n s)固定。允许早期活动。随防优良率可达70%第三十三页，共五十五页。交锁髓内钉固定(gdng)(gdng)髓内钉开口位置：大结节前缘后方(hufng)1.5cm以内，邻近关节面。优良率较高，可达86%。第三十四页，共五十五页。角状接骨板固定(gdng)(gdng)对骨质疏松(sh sn)患者效果明显。可能早期活动。愈合率100%，优良率70%。第三十五页，共五十五页。锁定(su dn)(su dn)接骨板n n优点：角度固定，多点固定。对骨质疏松(sh sn)(sh sn)患者更有帮助。n n钢板位置位于大结节外侧面中部，肱二头肌腱的后方。n n应当充分利用缝线穿过肩袖的腱骨结合部，并固定至锁定板的线孔上。这对于肩袖的受力平衡很重要。n n肱骨头中后部骨质较为坚硬，在骨质疏松病例中应特别注意头部螺钉置入的方向。第三十六页，共五十五页。锁定(su dn)(su dn)接骨板第三十七页，共五十五页。锁定(su dn)(su dn)接骨板应用注意点n n术中最常见错误是螺钉长度选择不当，以致穿透至关节术中最常见错误是螺钉长度选择不当，以致穿透至关节间隙，多因手术医师希望螺钉咬住尽可能多的骨质，术间隙，多因手术医师希望螺钉咬住尽可能多的骨质，术中多角度透视可防止螺钉过长。中多角度透视可防止螺钉过长。n n其次是钢板位置过于靠上，导致肩峰下撞击，建议钢板其次是钢板位置过于靠上，导致肩峰下撞击，建议钢板应置于大结节尖端下应置于大结节尖端下5-8mm5-8mm，尤其当骨折存在，尤其当骨折存在(cnzi)(cnzi)内内翻畸形时。翻畸形时。n n缺乏内侧柱支持导致的肱骨颈干角减小将导致不理想的缺乏内侧柱支持导致的肱骨颈干角减小将导致不理想的预后功能，因此因特别重视对于内侧柱的支撑。预后功能，因此因特别重视对于内侧柱的支撑。第三十八页，共五十五页。利于骨块的腱骨结合部，用缝线与钢板线孔结扎(jiz)，以恢复受力平衡，并能达到对骨块的约束。第三十九页，共五十五页。两部分(b fen)(b fen)解剖颈骨折n n骨折线位于肩袖止点内侧，导致关节面骨折块缺乏骨和骨折线位于肩袖止点内侧，导致关节面骨折块缺乏骨和软组织附着。软组织附着。n n理论上有头坏死可能。理论上有头坏死可能。n n闭合复位可能导致畸形愈合，对于年轻患者应考虑切开闭合复位可能导致畸形愈合，对于年轻患者应考虑切开复位内固定。老年患者建议假置换。复位内固定。老年患者建议假置换。n n标准三角胸入路，通过回旋肌间隙入关节，必要时可以在肩胛下肌止点内侧1cm分离肩胛下肌。分离肩胛下肌。n n通常(tngchng)(tngchng)采用拉力螺钉固定。第四十页，共五十五页。两部分大结节(ji ji)(ji ji)骨折n n移位超过移位超过1cm,1cm,成角大于成角大于45度。度。n n闭合方法，只有闭合方法，只有50%取得良好疗效。取得良好疗效。n n切口根据骨块相对位置可以靠前或靠后。n n沿三角肌纤维方向劈开三角肌，但不能超过肩峰外侧沿三角肌纤维方向劈开三角肌，但不能超过肩峰外侧以远以远5cm5cm，以防损伤腋神经。n n为了对抗冈上肌，冈下肌和小圆肌的牵拉，建议利于为了对抗冈上肌，冈下肌和小圆肌的牵拉，建议利于腱骨结合部利用缝线固定于骨折近端。腱骨结合部利用缝线固定于骨折近端。n n大块(d kui)(d kui)骨块可以利于松质骨螺钉固定。第四十一页，共五十五页。三部分(b fen)(b fen)及四部分(b fen)(b fen)骨折n n通常需要进行手术。n n对于无法耐受手术的病例可采用保守治疗。随访中在疼对于无法耐受手术的病例可采用保守治疗。随访中在疼痛、功能及活动度方面没发现有显著性差异。痛、功能及活动度方面没发现有显著性差异。n n骨质差的病例可以进行关节置换。骨质差的病例可以进行关节置换。n n手术原则：变复杂骨折(gzh)(gzh)为简单骨折(gzh)(gzh)。一般手术顺序：先复位外科颈骨折(gzh)(gzh)，恢复颈干角及后倾角。再使用各种方法将大结节或小结节骨块复位。常用方法：丝线张力带捆扎，钢丝张力带捆扎，拉力钉固定。第四十二页，共五十五页。三部分(b fen)(b fen)骨折单纯张力带固定n n依赖于肩袖腱骨结合部，而不是更多依赖于薄而疏依赖于肩袖腱骨结合部，而不是更多依赖于薄而疏松的结节部骨块。松的结节部骨块。n n重点是恢复肩袖动力，对于颈干间主要是利于嵌插。n n适用于骨质差的老年患者。适用于骨质差的老年患者。n n用不可吸收丝线或钢丝以用不可吸收丝线或钢丝以8 8字方式字方式(fngsh)(fngsh)通过回旋肌通过回旋肌（肩袖）间隙穿过冈上肌腱，冈下肌腱及肩胛下肌（肩袖）间隙穿过冈上肌腱，冈下肌腱及肩胛下肌止点。止点。n n改良法利用拉力螺钉加强固定。第四十三页，共五十五页。外科颈伴大结节的三部分骨折采用钢丝捆扎(knz)固定。第四十四页，共五十五页。大结节(ji ji)三部分骨折，高尔夫板固定。第四十五页，共五十五页。典型(dinxng)(dinxng)四部分骨折典型骨折：关节部分向外侧移位(y wi)。小结节向内侧移位(y wi)，大结节向后上方移位(y wi)。骨折的四部分为：A，肱骨大结节；C，小结节；D，关节部骨折块第四十六页，共五十五页。外展嵌插型四部分(b fen)(b fen)骨折由于(yuy)关节部骨折块外翻、嵌插，导致肱骨大小结节向外移位。骨折的四部分为：A，肱骨干；B，大结节；c，小结节；D，关节部骨折块。第四十七页，共五十五页。四部分(b fen)(b fen)骨折的骨坏死率n n经典的四部分骨折和外翻嵌插型骨折的区别是它们对关节(gunji)(gunji)面血供的影响不同。经典移位由于软组织撕脱而使关节(gunji)(gunji)面失去血供。n n经典四部分骨折骨坏死发生率为20-75%，而外翻嵌插型骨折骨坏死率仅为8-26%。肱骨头的血供源于腋动脉(A)，发出的旋肱前动脉(B)和旋肱后动脉(C)通过弓状动脉(D)以及通过肩袖止点(E)进入并营养肱骨头。四部分骨折(gzh)可损伤这些血管，从而导致骨坏死。第四十八页，共五十五页。四部分骨折治疗(zhlio)(zhlio)方案n n建议行肱骨头置换。n n外翻嵌插型骨折和发于生骨质很好，能够复位并达到(d do)(d do)安全可靠固定的年轻患者的骨折仍建议手术切开复位内固定。因其相对简单，预后较好。第四十九页，共五十五页。四部分(b fen)(b fen)骨折锁定板治疗外展嵌插型四部分(b fen)骨折第五十页，共五十五页。外展嵌插型四部分骨折：钛缆穿过冈下、小圆肌和肩胛下肌的腱骨交界部位(bwi)后，收紧，8字固定大小结节，以加强大小结节固定的稳定性第五十一页，共五十五页。人工(rngng)(rngng)肱骨头置换n n其手术指证为：大于75岁；岁；合并症较多；合并症较多；结结节骨质条件差；节骨质条件差；肩袖严重损伤；肩袖严重损伤；术后无法配合制术后无法配合制动。动。n n其相对禁忌症为年轻患者、伴活动性感染、腋神经损伤及骨质条件不佳导致关节(gunji)(gunji)盂假体底盘无法有效固定者（全肩关节(gunji)(gunji)置换）。n n人工肱骨头置换原则：人工肱骨头置换原则：利用三角胸入路可以保护三利用三角胸入路可以保护三角肌；角肌；插入肱骨假体以恢复肱骨长度和正确的后倾插入肱骨假体以恢复肱骨长度和正确的后倾角度；角度；将肱骨结节牢固地固定在假体、肱骨干上，将肱骨结节牢固地固定在假体、肱骨干上，并相互固定以利于术后早期康复。并相互固定以利于术后早期康复。第五十二页，共五十五页。总结(zngji)(zngji)n n对不同部分骨折采取不同的治疗方案。对不同部分骨折采取不同的治疗方案。n n切开复位内固定并非都适合肱骨近端骨折。切开复位内固定并非都适合肱骨近端骨折。n n要充分利用克氏针的作用。要充分利用克氏针的作用。n n有时简单的固定反能起到较好的效果。有时简单的固定反能起到较好的效果。n n对于典型的四部分骨折，如有条件还是应建议进行肱骨头置换。勉强进行切对于典型的四部分骨折，如有条件还是应建议进行肱骨头置换。勉强进行切开复位内固定，可能出现内固定松动，骨吸收，头坏死。开复位内固定，可能出现内固定松动，骨吸收，头坏死。n n肱骨近端骨折的治疗最终目的是恢复肩关节的功能。所以在肌肉肱骨近端骨折的治疗最终目的是恢复肩关节的功能。所以在肌肉动力保护方面应引起注意。尤其是肩袖的保护。动力保护方面应引起注意。尤其是肩袖的保护。n n应充分利用腱骨结合部在复位骨折，平衡回旋肌力中的意义。应充分利用腱骨结合部在复位骨折，平衡回旋肌力中的意义。n n肩关节周围重要组织肩关节周围重要组织(zzh)(zzh)较多，应在术中予以保护，包括肌皮神经，较多，应在术中予以保护，包括肌皮神经，腋神经，旋肱前动脉等。腋神经，旋肱前动脉等。第五十三页，共五十五页。总结(zngji)(zngji)二第五十四页，共五十五页。内容(nirng)总结肱骨近端骨折。Neer分类：以Codman分类为基础，根据(gnj)每一种骨折发生的部位和移位程度而命名。通常悬吊制动持续到骨折临床愈合（通常3-6周）为止。定义：根据(gnj)Neer分类，一个部分被定义为骨折块至少有45度成角或1cm移位。切口根据(gnj)骨块相对位置可以靠前或靠后。依赖于肩袖腱骨结合部，而不是更多依赖于薄而疏松的结节部骨块。用不可吸收丝线或钢丝以8字方式通过回旋肌（肩袖）间隙穿过冈上肌腱，冈下肌腱及肩胛下肌止点第五十五页，共五十五页。