学术讨论—肱骨近端骨折.ppt
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1、肱骨(gngg)(gngg)近端骨折许杰2011.3第一页,共五十五页。正常肩关节X光正位(zhn wi)(zhn wi)片解剖第二页,共五十五页。肩关节周围(zhuwi)(zhuwi)肌肉第三页,共五十五页。肩关节周围(zhuwi)(zhuwi)肌腱关节囊第四页,共五十五页。肩关节前侧神经(shnjng)(shnjng)血管第五页,共五十五页。肩关节后部神经(shnjng)(shnjng)血管第六页,共五十五页。肱骨(gngg)(gngg)近端各主要骨块及附着肌肉第七页,共五十五页。后倾角(qngjio)(qngjio)及颈干角后倾角(qngjio)30度颈干角140度第八页,共五十五页。肱
2、骨(gngg)(gngg)近端创伤系列X线片检查肩关节前后位:对于骨折的类型提供重要信息,尤其(yuq)是骨折累及外科颈和大结节时,它也能显示前脱位第九页,共五十五页。肱骨(gngg)(gngg)近端的X线片检查肩胛骨侧位:可能显示脱位和肱骨干在矢状面上(min shn)的移位。第十页,共五十五页。肱骨近端的(dund)(dund)X线片检查腋侧位:可以显示肱骨头脱位(tu wi),外科颈成角骨折和结节骨折第十一页,共五十五页。肱骨近端的(dund)(dund)X线片检查Velpeau腋位片:对盂肱关节有放大作用,可以鉴定前,后脱位。但对骨折细节(xji)的观察不理想第十二页,共五十五页。骨折
3、(gzh)(gzh)的分型n nWatson-JonesWatson-Jones分类:以受伤机制为基础,尤其是内收力分类:以受伤机制为基础,尤其是内收力和外展力。和外展力。n nCodmanCodman分类:以肱骨近端的骺线为基础,将肱骨分为四分类:以肱骨近端的骺线为基础,将肱骨分为四段:肱骨干,小结节,大结节,关节部。段:肱骨干,小结节,大结节,关节部。n nNeerNeer分类:以分类:以CodmanCodman分类为基础,根据每一种骨折分类为基础,根据每一种骨折(gzh)(gzh)发生的部位和移位程度而命名。发生的部位和移位程度而命名。n nAOAO分类:更强调关节内外的血供。将肱骨近端
4、骨折分为分类:更强调关节内外的血供。将肱骨近端骨折分为三型:关节外单处骨折(三型:关节外单处骨折(A A型),关节外双处骨折(型),关节外双处骨折(B B型)型)和关节骨折(和关节骨折(C C型)。共有型)。共有2727个亚型。个亚型。第十三页,共五十五页。Neer分类(fn li)(fn li)系应用最广泛的肱骨近端骨折分类方法:片段(pin dun)必须至少移位1cm或成角45度才认为移位。注意骨折不是在所有病例中都遵守节段述。第十四页,共五十五页。总的治疗(zhlio)(zhlio)原则n n一部分骨折:尽可能保守治疗一部分骨折:尽可能保守治疗n n二部分骨折:移位小的可以小切口微创手术
5、二部分骨折:移位小的可以小切口微创手术(shush)(shush),如,如克氏针,空心螺钉固定。移位大的切开复位内固定,如克氏针,空心螺钉固定。移位大的切开复位内固定,如交锁钉,锁定钉。交锁钉,锁定钉。n n三部分骨折:简单的,切开复位内固定。复杂的人工关三部分骨折:简单的,切开复位内固定。复杂的人工关节置换。节置换。n n四部分骨折:对于典型的四部分骨折建议人工关节置四部分骨折:对于典型的四部分骨折建议人工关节置换,或简单的克氏针张力带固定。因为血供较差,一换,或简单的克氏针张力带固定。因为血供较差,一般不采用切开复位钉板内固定术。但外展嵌插形骨折般不采用切开复位钉板内固定术。但外展嵌插形骨
6、折建议手术切开复位内固定。建议手术切开复位内固定。第十五页,共五十五页。一部分骨折(gzh)(gzh)n n定义:肱骨近端一部分骨折,是指移位小于1cm和成角小于45度,而不考虑骨折线数量的多少。n n轻微移位的骨折首选非手术治疗;显著移位的就不属于一部分骨折。n n强调(qing dio)(qing dio)适当的影像学检查的重要性。第十六页,共五十五页。病例(bngl)(bngl):一部分外科颈骨折显示肱骨近端骨折断端保持对合,可见大结节(ji ji)骨折线无移位肩胛(jinji)前后位侧位腋位第十七页,共五十五页。病例(bngl)(bngl)二:多骨折线一部分骨折治疗(zhlio)前悬吊
7、治疗(zhlio)愈合后第十八页,共五十五页。一部分骨折的治疗(zhlio)(zhlio)与康复n n伤后一周内经患肢悬吊后再次摄片评估,确保骨折无移位。可由康复专家进行肘腕指主动活动和患肩被动练习。n n如担心骨折的稳定性,应悬吊2周后再进行练习。n n通常悬吊制动持续到骨折临床(ln chun)(ln chun)愈合(通常3-6周)为止。n n伤后12周左右进行更大强度的伸展练习。第十九页,共五十五页。一部分大结节骨折(gzh)(gzh)的治疗意见n n一些作者认为小于一些作者认为小于5mm5mm的移位是可以接受的。的移位是可以接受的。n nSanteerSanteer报道大结节有轻微移位
8、的愈合会导致功能障碍。报道大结节有轻微移位的愈合会导致功能障碍。n nMclaughlinMclaughlin报道报道5-10mm5-10mm的移位常导致延迟愈合,并伴有持久的的移位常导致延迟愈合,并伴有持久的疼痛和功能障碍。疼痛和功能障碍。n nMillerMiller确信,不充分复位的大结节只要不高达肩峰下,仍确信,不充分复位的大结节只要不高达肩峰下,仍可获得良好的功能疗效。可获得良好的功能疗效。n nJakobJakob建议建议5-10mm5-10mm移位的骨折采用非手术治疗,因为结节通常移位的骨折采用非手术治疗,因为结节通常处于一个可以接受的位置。处于一个可以接受的位置。n n目前对移
9、位介于目前对移位介于5-10mm5-10mm之间的大结节骨折的治疗之间的大结节骨折的治疗(zhlio)(zhlio)意见尚意见尚不明确。不明确。第二十页,共五十五页。两部分(b fen)(b fen)骨折定义:根据Neer分类,一个部分被定义为骨折块至少有45度成角或1cm移位。这些部分包括肱骨干,肱骨头,大结节和小结节。当四部分中任何(rnh)一部分骨折达到上述移位标准部成为两部分骨折。第二十一页,共五十五页。两部分骨折(gzh)(gzh)的移位方向肌肉附着部分影响骨折的移位情况:1,两部分外科颈骨折中肱骨干由于胸大肌的牵拉向前内侧移位。肩袖的牵拉,肱骨头及大小结节仍维持(wich)中立位。
10、2,两部分大结节骨折,受冈上肌,冈下肌和小圆肌牵拉向后上方移位。3,两部分小结节骨折,受肩胛下肌牵拉向内移位。第二十二页,共五十五页。治疗(zhlio)(zhlio)原则第二十三页,共五十五页。两部分外科颈骨折的手法复位(f wi)(f wi)治疗n n骨折远端内收松弛胸大肌,肱骨屈曲90度,轻柔牵引以矫正成角,同时外翻肱骨干以矫正内侧移位,在此位置上对肱骨轻轻施以轴向压力以使两骨折端嵌插达到稳定(wndng)(wndng)。n n向后成角比向前或向内成角更能适应生理状态,所以这种过度矫正是可以接受的。n n复位后按一部分骨折治疗方法康复锻练。第二十四页,共五十五页。病例三:两部分骨折(gzh
11、)(gzh)保守治疗成角畸形的外科(wik)颈骨折6个月后骨折愈合,功能(gngnng)良好第二十五页,共五十五页。闭合复位(f wi)(f wi)经皮穿针n n适用于骨质好、粉碎程度小、能够适用于骨质好、粉碎程度小、能够(nnggu)(nnggu)通过闭合方通过闭合方法满意复位的骨折患者。法满意复位的骨折患者。n n在透视下进行。在透视下进行。n n可以通过逆行可以通过逆行(外侧、前侧或前外侧外侧、前侧或前外侧)或通过顺行或通过顺行(外上侧外上侧)的方法插入钢针。的方法插入钢针。n n于三角肌止点上方经皮穿针可避免损伤桡神经沟中的于三角肌止点上方经皮穿针可避免损伤桡神经沟中的桡神经,针应尽可
12、能靠远侧以避免损伤腋神经。桡神经,针应尽可能靠远侧以避免损伤腋神经。n n逆行穿针需要使用软组织牵开器以避免损伤腋神经。当逆逆行穿针需要使用软组织牵开器以避免损伤腋神经。当逆行穿针时,在确保针穿过两骨折块行穿针时,在确保针穿过两骨折块(位于前侧的肱骨干和位位于前侧的肱骨干和位于后内侧的肱骨头于后内侧的肱骨头)的同时,避开肱二头肌也很重要。的同时,避开肱二头肌也很重要。第二十六页,共五十五页。闭合(b h)(b h)穿针第二十七页,共五十五页。两部分(b fen)(b fen)骨折的手术治疗-闭合复位经皮螺钉固定n n穿入导针引导(yndo)(yndo)45mm带部分螺纹的空心螺钉到软骨下骨。第
13、二十八页,共五十五页。切开复位(f wi)(f wi)内固定n n切开复位内固定采用(ciyng)(ciyng)三角胸入路。n n手术体位:海滩椅体位。第二十九页,共五十五页。入路解剖(jipu)(jipu)n n从位于喙突外侧的点斜向肱骨外侧的三角肌止点作一切口。从位于喙突外侧的点斜向肱骨外侧的三角肌止点作一切口。n n头静脉牵开,三角胸间隙钝性分开,可松解胸大肌止点上半部分。以显头静脉牵开,三角胸间隙钝性分开,可松解胸大肌止点上半部分。以显露喙突,联合肌腱,喙肩韧带,小结节露喙突,联合肌腱,喙肩韧带,小结节/肩胛下肌止点和二头肌间沟。肩胛下肌止点和二头肌间沟。二头肌间沟是重要复位标志。二头
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