学术讨论—缺血性脑卒中静脉溶栓进展.ppt
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1、LOGO急性缺血性脑卒中静急性缺血性脑卒中静脉溶栓进展及经验脉溶栓进展及经验(jngyn)分分享享包头医学院第一包头医学院第一(dy)(dy)附属医院神经内科附属医院神经内科 吴丽娥吴丽娥 教授教授第一页,共三十六页。内内 容容静脉静脉(jngmi)溶栓理论依溶栓理论依据据国内外静脉国内外静脉(jngmi)溶栓最新指南溶栓最新指南溶栓的安全性评价溶栓的安全性评价(pngji)我院静脉溶栓经验我院静脉溶栓经验Company name第二页,共三十六页。我国脑卒中超越我国脑卒中超越(choyu)(choyu)恶性肿瘤跃居死因顺位首位恶性肿瘤跃居死因顺位首位 陈竺陈竺.中华人民共和国卫生部中华人民共
2、和国卫生部.全国全国(qun u)(qun u)第三次死因回顾抽样调第三次死因回顾抽样调查报告查报告.2006.09.2006.09脑血管病恶性肿瘤(xng zhng li)呼吸系统疾病心血管病损伤和中毒单位:1/10万Company name第三页,共三十六页。早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治(jizh)(jizh)的关键的关键缺血半暗带缺血半暗带(可逆性可逆性脑损伤脑损伤)1.Gonzlez RG.AJNR Am J Neuroradiol.2006 Apr;27(4):728-35.2.Saver JF.Stroke 2006;37:263-266.未治疗
3、未治疗(zhlio)(zhlio)的缺血性脑卒中患者,缺的缺血性脑卒中患者,缺血区每分钟将有血区每分钟将有190190万万个神经元死亡个神经元死亡早期溶栓再灌注治疗早期溶栓再灌注治疗(zhlio)(zhlio),有,有利于挽救可逆性脑损伤利于挽救可逆性脑损伤缺血中心区缺血中心区(不可逆性不可逆性脑损伤脑损伤)Company name第四页,共三十六页。如何如何(rh)尽早实现缺血性卒中再灌注?尽早实现缺血性卒中再灌注?缺血再灌注缺血再灌注(gunzh)静脉溶栓静脉溶栓血管内治疗血管内治疗动脉溶栓动脉溶栓Company name第五页,共三十六页。新英格兰医学杂志同期新英格兰医学杂志同期(tng
4、q)(tngq)发发表表vIMS-III IV r-tPA联合血管内治疗联合血管内治疗 VS IV r-tPAvSYNTHESIS EXPANSION 血管内治疗血管内治疗 VS IV r-tPAvMR RESCUE 多模式多模式(msh)影像筛选下影像筛选下 血管内治疗血管内治疗 VS IV r-tPAN Engl J Med.2013 Jun 20;368(25):2430-35 Company name第六页,共三十六页。急性缺血性卒中治疗急性缺血性卒中治疗(zhlio)(zhlio)建议流程建议流程Company name第七页,共三十六页。r-tPA:r-tPA:国内外指南一致推荐国
5、内外指南一致推荐(tujin)(tujin)的特异性溶栓药物的特异性溶栓药物1.Adams HP Jr,et al.Circulation.2007 May 22;115(20):e478-534.2.Del Zoppo GJ,et al.Stroke.2009 Aug;40:29452948.3.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性(jxng)缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153.4.European Stroke Organization(ESO).ESO GC Statement on revised guidelines for intra
6、venous thrombolysis.http:/www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf.AHA/ASAAHA/ASA指南:指南:对符合适应症的缺血性脑卒中患者对符合适应症的缺血性脑卒中患者(hunzh)(hunzh),推荐发病,推荐发病3h3h内给予内给予rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗(级推荐,级推荐,A A级证据级证据)中华医学会指南:中华医学会指南:对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3h3h内的患者,应根据适应症严格筛选,尽内的患者,应根据适应症严格筛选,尽快静脉给予快静脉给予rt-PArt-PA溶栓治疗
7、溶栓治疗(级推荐,级推荐,A A级证据级证据)ESOESO指南:指南:推荐缺血性脑卒中发病推荐缺血性脑卒中发病3h3h内给予内给予rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗(级推荐,级推荐,A A级证据级证据)Company name第八页,共三十六页。NINDS(美国美国(mi u))19952008ECASS(欧洲欧洲(u zhu)(u zhu)ECASS II(欧洲欧洲(u zhu)(u zhu)/大洋洲大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(欧盟欧盟)2007ECASS III 1996199719981999200020012002200320042006 美国美国FDA批准批
8、准 加拿大批准加拿大批准 德国批准德国批准 全欧洲全欧洲EMEA批准批准STARS(美国美国)CASES(加拿大加拿大)Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTISReview of Thrombolysis for AISEPITHET SITS-ISTRr-tPAr-tPA审批使用历史审批使用历史IST-Company name第九页,共三十六页。Global outcome(mRS 01,Barthel Index 95100,NIHSS 01)day 90,adjusted odds ratio with 95%confidence interval,n=
9、2775Hacke et al.Lancet.2004;363(9411):768774.2004年年Combined Analysis:NINDS,ECASS I+II,ATLANTISTime Interval(OTT)minAdjusted odds ratio1.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6hOR“1.2”Company name第十页,共三十六页。20122012年荟萃分析证实:年荟萃分析证实:卒中发病卒中发病(f bng)(f bng)3h3h内接受内接受r-tPAr-tPA溶栓治疗,获益最大溶栓治疗,获益最大荟萃分析荟萃分析NINDSNINDS、E
10、CASSECASS、ATLANTISATLANTIS、IST-3IST-3等等1212项研究,共纳入项研究,共纳入70127012例患者,结果证实例患者,结果证实(zhngsh)(zhngsh):3h3h内溶栓获益内溶栓获益(mRS 0-2)(mRS 0-2)最大,进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓最大,进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓Wardl aw JM,et al.Wardl aw JM,et al.Lancet.2012 Jun 23;379(9834):2364-72.Lancet.2012 Jun 23;379(9834):2364-72.mRS 0-2的患者例数的患者例数/
11、总人数总人数(n)OR(95%CI)p值值rt-PA组对照组3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p4.5h,危害,危害获益(获益(FDA批准批准3h)。)。v年龄:年龄:80岁,溶栓获益差于岁,溶栓获益差于80岁,但较不溶栓效果好;获益主要来岁,但较不溶栓效果好;获益主要来自自3h内溶栓患者。(内溶栓患者。(IST-3)v合并房颤:各大研究均未将房颤作为排除合并房颤:各大研究均未将房颤作为排除(pich)标准,房颤不是颅内出标准,房颤不是颅内出血的独立危险因素。血的独立危险因素。IST-3房颤占房颤占30%,溶栓后获益不差于无房颤,溶栓后获益不差于
12、无房颤者。者。v抗凝抗凝/抗血小板治疗:抗血小板治疗不是排除标准;发病时口服抗凝抗血小板治疗:抗血小板治疗不是排除标准;发病时口服抗凝剂,剂,INR1.7患者,患者,3h内溶栓不增加出血风险(过去认为发病内溶栓不增加出血风险(过去认为发病48h内内使用抗凝剂,使用抗凝剂,APTT延长为排除标准)延长为排除标准)中华内科中华内科(nik)杂志,杂志,2012,51(12):1006-1009JAMA.2012,307(24):2600-Company name第十五页,共三十六页。20122012年国内静脉年国内静脉(jngmi)(jngmi)溶栓最新专家共识溶栓最新专家共识(三三)特殊情况的溶
13、栓治疗特殊情况的溶栓治疗v轻症卒中:轻症或症状快速改善卒中不接受溶栓轻症卒中:轻症或症状快速改善卒中不接受溶栓1/3将出现加重。研将出现加重。研究认为,究认为,NIHSS20分,溶栓依然获益,不差于分,溶栓依然获益,不差于80.2.Severe stroke NIHSS 25.3.Taking oral anticoagulant regardless INR.4.History of DM and prior Company name第十八页,共三十六页。IA Thrombolysis (I)Class I recommendation1.Intra-arterial thrombolysi
14、s is an option for patients who have major stroke 6 hours durations due to the occlusion of MCA,otherwise not candidate for IV rtPA(Class I,Level of Evidence B).2.Treatment requires the patients to be at an experienced stroke center with immediate access to cerebral angiography and qualified interve
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