学术讨论—缺血性脑卒中静脉溶栓进展.ppt

LOGO急性缺血性脑卒中静急性缺血性脑卒中静脉溶栓进展及经验脉溶栓进展及经验(jngyn)分分享享包头医学院第一包头医学院第一(dy)(dy)附属医院神经内科附属医院神经内科 吴丽娥吴丽娥 教授教授第一页，共三十六页。内内 容容静脉静脉(jngmi)溶栓理论依溶栓理论依据据国内外静脉国内外静脉(jngmi)溶栓最新指南溶栓最新指南溶栓的安全性评价溶栓的安全性评价(pngji)我院静脉溶栓经验我院静脉溶栓经验Company name第二页，共三十六页。我国脑卒中超越我国脑卒中超越(choyu)(choyu)恶性肿瘤跃居死因顺位首位恶性肿瘤跃居死因顺位首位 陈竺陈竺.中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部.全国全国(qun u)(qun u)第三次死因回顾抽样调第三次死因回顾抽样调查报告查报告.2006.09.2006.09脑血管病恶性肿瘤(xng zhng li)呼吸系统疾病心血管病损伤和中毒单位：1/10万Company name第三页，共三十六页。早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治(jizh)(jizh)的关键的关键缺血半暗带缺血半暗带(可逆性可逆性脑损伤脑损伤)1.Gonzlez RG.AJNR Am J Neuroradiol.2006 Apr;27(4):728-35.2.Saver JF.Stroke 2006;37:263-266.未治疗未治疗(zhlio)(zhlio)的缺血性脑卒中患者，缺的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有血区每分钟将有190190万万个神经元死亡个神经元死亡早期溶栓再灌注治疗早期溶栓再灌注治疗(zhlio)(zhlio)，有，有利于挽救可逆性脑损伤利于挽救可逆性脑损伤缺血中心区缺血中心区(不可逆性不可逆性脑损伤脑损伤)Company name第四页，共三十六页。如何如何(rh)尽早实现缺血性卒中再灌注？尽早实现缺血性卒中再灌注？缺血再灌注缺血再灌注(gunzh)静脉溶栓静脉溶栓血管内治疗血管内治疗动脉溶栓动脉溶栓Company name第五页，共三十六页。新英格兰医学杂志同期新英格兰医学杂志同期(tngq)(tngq)发发表表vIMS-III IV r-tPA联合血管内治疗联合血管内治疗 VS IV r-tPAvSYNTHESIS EXPANSION 血管内治疗血管内治疗 VS IV r-tPAvMR RESCUE 多模式多模式(msh)影像筛选下影像筛选下 血管内治疗血管内治疗 VS IV r-tPAN Engl J Med.2013 Jun 20;368(25):2430-35 Company name第六页，共三十六页。急性缺血性卒中治疗急性缺血性卒中治疗(zhlio)(zhlio)建议流程建议流程Company name第七页，共三十六页。r-tPA:r-tPA:国内外指南一致推荐国内外指南一致推荐(tujin)(tujin)的特异性溶栓药物的特异性溶栓药物1.Adams HP Jr,et al.Circulation.2007 May 22;115(20):e478-534.2.Del Zoppo GJ,et al.Stroke.2009 Aug;40:29452948.3.中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性(jxng)缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):146-153.4.European Stroke Organization(ESO).ESO GC Statement on revised guidelines for intravenous thrombolysis.http:/www.eso-stroke.org/pdf/ESO_Guideline_Update_Jan_2009.pdf.AHA/ASAAHA/ASA指南：指南：对符合适应症的缺血性脑卒中患者对符合适应症的缺血性脑卒中患者(hunzh)(hunzh)，推荐发病，推荐发病3h3h内给予内给予rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)中华医学会指南：中华医学会指南：对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3h3h内的患者，应根据适应症严格筛选，尽内的患者，应根据适应症严格筛选，尽快静脉给予快静脉给予rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)ESOESO指南：指南：推荐缺血性脑卒中发病推荐缺血性脑卒中发病3h3h内给予内给予rt-PArt-PA溶栓治疗溶栓治疗(级推荐，级推荐，A A级证据级证据)Company name第八页，共三十六页。NINDS(美国美国(mi u)）19952008ECASS(欧洲欧洲(u zhu)(u zhu)ECASS II(欧洲欧洲(u zhu)(u zhu)/大洋洲大洋洲)ATLANTIS2005SITS-MOST(欧盟欧盟)2007ECASS III 1996199719981999200020012002200320042006 美国美国FDA批准批准 加拿大批准加拿大批准 德国批准德国批准 全欧洲全欧洲EMEA批准批准STARS(美国美国)CASES(加拿大加拿大)Pool analysis of NINDS/ECASS/ATLANTISReview of Thrombolysis for AISEPITHET SITS-ISTRr-tPAr-tPA审批使用历史审批使用历史IST-Company name第九页，共三十六页。Global outcome(mRS 01,Barthel Index 95100,NIHSS 01)day 90,adjusted odds ratio with 95%confidence interval,n=2775Hacke et al.Lancet.2004;363(9411):768774.2004年年Combined Analysis:NINDS,ECASS I+II,ATLANTISTime Interval(OTT)minAdjusted odds ratio1.5hOR 2.8*3hOR 1.5*4.5hOR 1.4*6hOR“1.2”Company name第十页，共三十六页。20122012年荟萃分析证实：年荟萃分析证实：卒中发病卒中发病(f bng)(f bng)3h3h内接受内接受r-tPAr-tPA溶栓治疗，获益最大溶栓治疗，获益最大荟萃分析荟萃分析NINDSNINDS、ECASSECASS、ATLANTISATLANTIS、IST-3IST-3等等1212项研究，共纳入项研究，共纳入70127012例患者，结果证实例患者，结果证实(zhngsh)(zhngsh)：3h3h内溶栓获益内溶栓获益(mRS 0-2)(mRS 0-2)最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓最大，进一步证明了缺血性卒中患者应尽早溶栓Wardl aw JM,et al.Wardl aw JM,et al.Lancet.2012 Jun 23;379(9834):2364-72.Lancet.2012 Jun 23;379(9834):2364-72.mRS 0-2的患者例数的患者例数/总人数总人数(n)OR(95%CI)p值值rt-PA组对照组3h365/896(41%)280/883(32%)1.53(1.26-1.86)p4.5h，危害，危害获益（获益（FDA批准批准3h）。）。v年龄：年龄：80岁，溶栓获益差于岁，溶栓获益差于80岁，但较不溶栓效果好；获益主要来岁，但较不溶栓效果好；获益主要来自自3h内溶栓患者。（内溶栓患者。（IST-3）v合并房颤：各大研究均未将房颤作为排除合并房颤：各大研究均未将房颤作为排除(pich)标准，房颤不是颅内出标准，房颤不是颅内出血的独立危险因素。血的独立危险因素。IST-3房颤占房颤占30%，溶栓后获益不差于无房颤，溶栓后获益不差于无房颤者。者。v抗凝抗凝/抗血小板治疗：抗血小板治疗不是排除标准；发病时口服抗凝抗血小板治疗：抗血小板治疗不是排除标准；发病时口服抗凝剂，剂，INR1.7患者，患者，3h内溶栓不增加出血风险（过去认为发病内溶栓不增加出血风险（过去认为发病48h内内使用抗凝剂，使用抗凝剂，APTT延长为排除标准）延长为排除标准）中华内科中华内科(nik)杂志，杂志，2012,51(12):1006-1009JAMA.2012,307(24):2600-Company name第十五页，共三十六页。20122012年国内静脉年国内静脉(jngmi)(jngmi)溶栓最新专家共识溶栓最新专家共识(三三)特殊情况的溶栓治疗特殊情况的溶栓治疗v轻症卒中：轻症或症状快速改善卒中不接受溶栓轻症卒中：轻症或症状快速改善卒中不接受溶栓1/3将出现加重。研将出现加重。研究认为，究认为，NIHSS20分，溶栓依然获益，不差于分，溶栓依然获益，不差于80.2.Severe stroke NIHSS 25.3.Taking oral anticoagulant regardless INR.4.History of DM and prior Company name第十八页，共三十六页。IA Thrombolysis (I)Class I recommendation1.Intra-arterial thrombolysis is an option for patients who have major stroke 6 hours durations due to the occlusion of MCA,otherwise not candidate for IV rtPA(Class I,Level of Evidence B).2.Treatment requires the patients to be at an experienced stroke center with immediate access to cerebral angiography and qualified interventionalists.3.The dosage is not established and the procedure has not been approved by FDA(Revised-NEW)Company name第十九页，共三十六页。IA Thrombolysis (II)Class II recommendation:IA thrombolysis is reasonable in patients who have contraindication for IV thrombolysis,such as recent surgery(Class IIa,Level of Evidence C)Class III recommendation:The availability of IA thrombolysis should not generally preclude the IV rtPA in otherwise eligible patients(Class III,Evidence C)Company name第二十页，共三十六页。Endovascular InterventionsvThere are 4 FDA approved devices:Merci Retrieval System(2004),Penumbra System(2007),Solitaire Flow Restoration Device(2012),and Trevo Retriever(2012).vRegarding the effectiveness:Solitaire FR device and Trevo Retriever are better the Merci System(Class I,Evidence A,NEW)Company name第二十一页，共三十六页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)溶栓的安全性评价溶栓的安全性评价v溶栓的绝对禁忌症溶栓的绝对禁忌症v溶栓前评价溶栓前评价v影响溶栓后病情进展的因素影响溶栓后病情进展的因素v溶栓后可能溶栓后可能(knng)(knng)发生出血的临床及影像评价发生出血的临床及影像评价v溶栓后出血的治疗溶栓后出血的治疗Company name第二十二页，共三十六页。溶栓的绝对溶栓的绝对(judu)(judu)禁忌症禁忌症v不是卒中（低血糖、肿瘤）不是卒中（低血糖、肿瘤）vCT显示出血显示出血v大面积脑梗死（大面积脑梗死（ASPECT70ml）v活动性大出血活动性大出血v近期不能压迫近期不能压迫(yp)部位的外科手术部位的外科手术v抗凝达标（抗凝达标（INR=2-3）Company name第二十三页，共三十六页。急性急性(jxng)(jxng)缺血性脑卒中溶栓前评价缺血性脑卒中溶栓前评价v时间窗时间窗v是否溶栓绝对禁忌症是否溶栓绝对禁忌症v脑缺血的靶血管情况（脑缺血的靶血管情况（MRA）v核心坏死区范围大小（核心坏死区范围大小（DWI）v濒死的组织大小（濒死的组织大小（PWI/DWI/NIHSS）v侧枝循环情况侧枝循环情况v是否存在影响血管开通后的全身或局部是否存在影响血管开通后的全身或局部(jb)风险风险v患者及家属的价值取向患者及家属的价值取向Company name第二十四页，共三十六页。影响溶栓后症状影响溶栓后症状(zhngzhung)(zhngzhung)波动或加重的因素波动或加重的因素Company name第二十五页，共三十六页。溶栓后出血的定义溶栓后出血的定义(dngy)(dngy)及分类及分类v溶栓后出血分类：无症状性，症状性溶栓后出血分类：无症状性，症状性v症状性出血的定义：症状性出血的定义：-NINDS定义：出血伴治疗后定义：出血伴治疗后36小时内小时内NIHSS恶化恶化1 -ECASS定义：治疗后出现的任何一种颅内出血，且定义：治疗后出现的任何一种颅内出血，且NIHSS较较基线或基线或7天内的最低值恶化天内的最低值恶化4，或导致，或导致(dozh)死亡。死亡。-SITS-MOST定义：治疗后定义：治疗后22-36小时内，小时内，PH2型出血伴型出血伴NIHSS恶化恶化4或死亡。或死亡。Company name第二十六页，共三十六页。急性缺血性卒中溶栓后出血转化急性缺血性卒中溶栓后出血转化(zhunhu)(zhunhu)的危险因素的危险因素临床因素临床因素生化标记物生化标记物影像学改变影像学改变溶栓剂溶栓剂(剂量、用药剂量、用药途径、途径、时间窗时间窗、不同、不同的溶栓剂的溶栓剂)血糖升高（血糖升高（200mg/dl,200mg/dl,出出血达血达25%25%）CTCT上早期缺血改变上早期缺血改变卒中严重度卒中严重度（NIHSSNIHSS每提高每提高1 1分，出血危分，出血危险增加险增加1.381.38倍）倍）红细胞增多红细胞增多基线基线CTCT上上大面积梗塞大面积梗塞、水肿、水肿、占位效应占位效应年龄年龄基质金属蛋白酶升高（破基质金属蛋白酶升高（破坏坏BBBBBB）腔梗的存在腔梗的存在糖尿病史糖尿病史钙结合蛋白升高钙结合蛋白升高PWIPWI上血流灌注少上血流灌注少血压高血压高（185/110mmHg185/110mmHg）早期纤维蛋白原降解凝血早期纤维蛋白原降解凝血病病血脑屏障破坏血脑屏障破坏心衰史心衰史MRIMRI上有微出血或白质疏松上有微出血或白质疏松Company name第二十七页，共三十六页。预测溶栓后出血预测溶栓后出血(ch xi)(ch xi)的方法的方法一、出血发生率：平均一、出血发生率：平均7.3%vNINDS：6.4%vs 0.6%vECASS III：2.4%vs 0.2%（排除（排除NIHSS25分，正分，正使用抗凝剂，年龄使用抗凝剂，年龄80岁，同时合并糖尿病和卒中史的患者）岁，同时合并糖尿病和卒中史的患者）二、预测出血的临床方法二、预测出血的临床方法 采用各种评分采用各种评分(png fn)方法：方法：HAT，SEDAN，SITS.三、预测出血的影像方法三、预测出血的影像方法 DWI，ASPECTCompany name第二十八页，共三十六页。预测溶栓后出血评分方法预测溶栓后出血评分方法(fngf)的比较的比较特特 征征分值分值糖尿病史或入院基础血糖糖尿病史或入院基础血糖200mg/dl否否0是是1治疗前治疗前NIHSS分值分值150 15-201 20202首次头颅首次头颅CT提示存在相应的低密度灶提示存在相应的低密度灶 否否0 1/3大脑中动脉支配区大脑中动脉支配区1 1/3大脑中动脉支配区大脑中动脉支配区2HAT ScoreLou M，et al.Neurology.2008 Oct 28;71(18):1417-23 HAT Score3分，溶栓后出血分，溶栓后出血(ch xi)风险小风险小Company name第二十九页，共三十六页。Company name第三十页，共三十六页。DWIDWI：预测症状：预测症状(zhngzhung)(zhngzhung)性出血性出血100mlN21837156SICH number(%)6(2.8%)29(7.8%)9(16.1%)Singer,et al.Ann Neurol 2008DWI70ml 是发生症状是发生症状(zhngzhung)性颅内出血的界值。性颅内出血的界值。Company name第三十一页，共三十六页。ASPECTSASPECTS评分预测症状评分预测症状(zhngzhung)(zhngzhung)性颅内出血性颅内出血 ASPCTS 0-5 ASPCTS 6-7 ASPCTS 8-10STROKE,2009;40:2743-Company name第三十二页，共三十六页。出血出血(ch xi)转化的治疗转化的治疗v在突发的神经功能恶化的患者中，应首先怀疑脑出血，尤其是溶在突发的神经功能恶化的患者中，应首先怀疑脑出血，尤其是溶栓后的栓后的24h内。内。v中断中断r-tPA治疗。治疗。v目前没有目前没有(mi yu)证据和指南明确对溶栓后出血患者的处理。证据和指南明确对溶栓后出血患者的处理。vAHA/ASA建议采用凝血因子建议采用凝血因子VIII和血小板（和血小板（6-8U）的冷）的冷沉淀物，迅速纠正全身纤溶状态。沉淀物，迅速纠正全身纤溶状态。v手术治疗：建议对脑叶出血手术治疗：建议对脑叶出血30ml和表面和表面1cm内的血块进行清内的血块进行清除。除。Company name第三十三页，共三十六页。我院静脉我院静脉(jngmi)(jngmi)溶栓的经验溶栓的经验v尿激酶，尿激酶，150万？万？100万？万？v参加参加ENCHANTED研究（不同剂量研究（不同剂量r-tPA）。）。v溶栓治疗的误区：溶栓当时要溶通，症状体征消失溶栓治疗的误区：溶栓当时要溶通，症状体征消失(再灌注后坏死核心不可再灌注后坏死核心不可再生，再生，期望值过高，导致怀疑溶栓和以前的研究）。期望值过高，导致怀疑溶栓和以前的研究）。v对对r-tPA研究的正确理解：近期研究的正确理解：近期+远期预后。整体远期预后。整体预后溶栓较不溶预后溶栓较不溶者好，生活者好，生活(shnghu)(shnghu)可自理者可自理者32%32%）。）。v预后好的因素：年龄轻、症状轻、栓塞的患者。预后好的因素：年龄轻、症状轻、栓塞的患者。v合并癫痫、房颤、非大面积脑梗合并癫痫、房颤、非大面积脑梗CT显影的患者、近期使用抗血小板药物、显影的患者、近期使用抗血小板药物、年龄年龄80岁以上患者、轻症或症状波动患者均可溶栓。岁以上患者、轻症或症状波动患者均可溶栓。坚定信念：小时内静脉溶栓，效果比不溶栓好。坚定信念：小时内静脉溶栓，效果比不溶栓好。介入的开展，是否可以针对不同病因采用不同的治疗手段？介入的开展，是否可以针对不同病因采用不同的治疗手段？Company name第三十四页，共三十六页。TIME IS BRAIN!Company name第三十五页，共三十六页。内容(nirng)总结急性缺血性脑卒中静脉溶栓进展及经验分享。Company name。推荐缺血性脑卒中发病3h内给予rt-PA溶栓治疗(级推荐，A级证据)。OR 2.8*。4.5h，危害获益（FDA批准3h）。合并房颤：各大研究(ynji)均未将房颤作为排除标准，房颤不是颅内出血的独立危险因素。IST-3房颤占30%，溶栓后获益不差于无房颤者。濒死的组织大小（PWI/DWI/NIHSS）。溶栓后出血分类：无症状性，症状性第三十六页，共三十六页。