学术讨论—NEC(新生儿坏死性小肠结肠炎).ppt
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1、 THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE坏死性小肠坏死性小肠(xiochng)(xiochng)(xiochng)(xiochng)结肠炎结肠炎 Necrotizing EnterocolitisNecrotizing Enterocolitis,NECNEC 浙江大学浙江大学(zh jin d xu)医学院附属儿童医院医学院附属儿童医院NICU第一页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE内内 容容定义/发病特点(
2、tdin)危险因素/发病机制病理特点/临床表现预防/治疗预后第二页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE定定 义义NEC(necrotizing enterocolitis)一种获得性的新生儿肠功能紊乱,是由于发育不全的肠壁受到血管、黏膜、代谢以及其他未知因素联合作用的刺激,导致严重肠损伤(snshng)的终末期表现。第三页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE发发 病病 率率其其发病率达病率达0.7
3、2-2.10,住院病死率达,住院病死率达1620。在重症在重症NEC、极低出生、极低出生(chshng)体体质量儿量儿(VLBWI)以及需以及需要手要手术治治疗的的NEC患者中病死率更高。患者中病死率更高。Paediatr Perinat Epidemiol,2006,20(6):498506第四页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE第五页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE第六页,共五十八页。T
4、HE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE第七页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE发病发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)特点特点无季节、地区、黑、白、男、女差异体重越低,发病率高、死亡率高足月儿与早产儿临床表现不同胎龄越小发病率越高,发病时间越晚可散发(snf),但NICU有流行性趋势第八页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY S
5、CHOOL OF MEDICINE危险危险(wixin)(wixin)(wixin)(wixin)因素因素遗传遗传(ychun)(ychun)易感性易感性早产早产/低出生体重低出生体重肠道菌群失衡肠道菌群失衡感染感染肠内喂养方式肠内喂养方式药物药物围产期窒息、缺氧围产期窒息、缺氧 其他其他交换输血交换输血 IUGRIUGRPDAPDA脐插管术脐插管术 中中华(Zhnghu)儿科儿科杂志,志,2013,51(5):):340-344第九页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE发病发病(f bng)(
6、f bng)(f bng)(f bng)机制机制保护(boh)机制谷氨酰胺/精氨酸肠道微生物损伤机制(jzh)早产及喂养不当炎症介质缺氧缺血第十页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE炎症因子炎症因子风暴暴肠腔内容物致病菌益生菌上皮血管喂养(wiyng)发病发病(f bng)(f bng)(f bng)(f bng)机制机制感染(gnrn):菌群失调缺血缺氧性损伤肠功能异常:早产儿第十一页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOO
7、L OF MEDICINE喂喂 养养多数患者多数患者NEC发生在已生在已经开始开始肠道喂养,并且喂养量逐道喂养,并且喂养量逐渐增加的增加的时候候早早产儿延儿延迟喂养没有保喂养没有保护性作用性作用喂养量增加速度与喂养量增加速度与NEC的的发生无明确关系生无明确关系人工喂养人工喂养发病率比母乳喂养高病率比母乳喂养高6倍,比人工加部分母乳高倍,比人工加部分母乳高3倍。捐倍。捐献奶和母乳没区献奶和母乳没区别母乳喂养具有母乳喂养具有(jyu)一定的保一定的保护作用:作用:SIgA,溶菌,溶菌酶、巨噬、巨噬细胞,寡聚糖,胞,寡聚糖,PAF水解水解酶第十二页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSP
8、ITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE感感 染染正常菌群受正常菌群受损、致病菌直接感染、致病菌直接感染/定植定植梭状芽梭状芽孢杆菌:杆菌:C型型产气气-耐耐热大大肠杆菌、克雷伯杆菌、杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌杆菌NICU的的VLBW菌群失菌群失调和异常和异常(ychng)定植原因定植原因广广谱抗菌素和延抗菌素和延迟肠道喂养道喂养NEC患儿患儿仅1/3血培养阳性血培养阳性胎胎龄越小,定植越小,定植细菌耐菌耐药率高、耐率高、耐药谱广广具有流行性,但病原至今未明具有流行性,但病原至今未明第十三页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL
9、 ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE肠功能异常肠功能异常(ychng)(ychng)(ychng)(ychng)早产儿不成熟早产儿不成熟肠道黏膜道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受胞缺乏抗氧化机制易受损分泌胃液及胰液的能力降低,分泌胃液及胰液的能力降低,细菌易繁殖菌易繁殖杯状杯状细胞分泌粘液能力不足,胞分泌粘液能力不足,肠上皮上皮间的的连接松接松驰,易,易产生生细菌移位菌移位肠蠕蠕动慢,有利于慢,有利于细菌在胃菌在胃肠道内繁殖道内繁殖炎症因子炎症因子(ynz)刺激下更易刺激下更易产生炎症反生炎症反应先天性先天性发育异常:巨育异常:巨结肠、旋、旋转不良等不良等第
10、十四页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE肠壁损伤肠壁损伤(snshng)(snshng)(snshng)(snshng)缺血缺氧性缺血缺氧性损伤宫内胎内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布,血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布,肠管血液供管血液供应减少,可达正常情况下的减少,可达正常情况下的35%50%。肠壁肌肉缺血壁肌肉缺血痉挛,加重缺血性,加重缺血性损伤。肠道粘液分泌减少,屏障道粘液分泌减少,屏障(pngzhng)作用削弱,作用削弱,损伤加重。加重。实验研究研究显示示单
11、纯缺氧与缺氧与NEC无关。无关。第十五页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINENECNEC相关相关(xinggun)(xinggun)(xinggun)(xinggun)细胞因子细胞因子促进抑制炎性因子TNF-aIL-1raIFN-rIL-10IL-1bIL-11IL-6TGF-bIL-8IL-18血管机制PAFPAF水解酶NOSNO其他MMP、SCFAs糖皮质激素第十六页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MED
12、ICINE病理病理(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)特点特点特征:弥漫型或斑点性特征:弥漫型或斑点性肠壁坏死或壁坏死或肠壁内壁内积气,病气,病变范范围不一。不一。最易受累部位:回最易受累部位:回肠(huchng)末端和末端和结肠。镜下:凝固性坏死,黏膜下下:凝固性坏死,黏膜下层弥漫性出血坏死,肌肉弥漫性出血坏死,肌肉层断断裂或坏死,裂或坏死,严重者出重者出现坏死性穿孔,坏死性穿孔,临床床DIC时,肠壁壁血管内可血管内可见微血栓。微血栓。第十七页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE正
13、常肠黏膜正常肠黏膜NEC肠黏膜肠黏膜第十八页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE临床表现临床表现全身表现胃肠道表现辅助检查实验室检查临床(ln chun)分期第十九页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE临床表现全身临床表现全身(qun shn)(qun shn)(qun shn)(qun shn)呼吸暂停(zn tn)或呼吸困难 少哭、少动、昏睡 体温不稳定“不对劲”酸中毒(代谢性或呼吸性)血糖不
14、稳定 灌注不足或休克 弥漫的血管内凝血(DIC)非特异性非特异性第二十页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE肠梗阻表现:腹胀、呕吐(u t)出现最早腹胀,70%病例最常见的早期体征胃排空延迟,胃内容物潴留,喂养不耐受胃液和胆汁引流量增多,可见于2/3的病例腹部触痛,腹围增加,肠型,肠鸣音消失潜血便或肉眼可见的便血大便性状改变或腹泻腹部团块、腹壁红斑临床表现胃肠道临床表现胃肠道第二十一页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL
15、 OF MEDICINE第二十二页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINELABLAB检查检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)血、便常规、血气分析、血培养血小板、CRP水平反映病程进展情况监测细胞因子的水平:判断(pndun)NEC严重度早期诊断困难肠道脂肪酸结合蛋白(I-FABP)肝脂肪酸结合蛋白(L-FABP)B-葡萄糖苷酶(CBG)第二十三页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDIC
16、INE特殊特殊(tsh)(tsh)(tsh)(tsh)检查检查X-ray胃肠道动力性肠梗阻:早期(zoq)表现胃肠壁积气:特征性表现气腹:肠穿孔MRIB超第二十四页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)分期分期Bell临床(ln chun)分期:III期/6期.Walsh MC.Padiatr Clin North Am,1986,33:179201第二十五页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL
17、ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINEI期A:可疑NEC全身症状是非特异性非特异性的,包括:呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、体温不稳。胃肠道:胃储留、粪OB(+)。X线检查:正常或非特异性。肠道充气分布不均匀部分肠管呈管状扩张(kuzhng)部分细小痉挛且肠壁增厚模糊I期B:临床NEC,同上,+鲜血便临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)分期分期I I期期第二十六页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE第二十七页,共五十八页
18、。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE轻度NEC全身症状类似(li s)于一期胃肠道:腹胀明显,可伴有或无触痛,肠鸣音消失,肉眼可见的血便。X线检查:肠梗阻,伴局灶性肠壁积气。立位或水平侧卧肠腔内有液气平面特征性表现:囊样积气-泡沫状透亮影,双轨征、细条状、或环状透亮影胃壁和结肠壁也可见积气临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)分期分期IIII期期A A第二十八页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCH
19、OOL OF MEDICINE第二十九页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE中度NEC全身症状:轻度酸中毒、血小板减少。胃肠道:腹壁水肿(shuzhng),触痛,可伴有或无肿块。X线检查:广泛性腹膜炎,早期腹水,可见肝内门静脉静脉积气气。门静脉积气:树枝样充气影,从肝门向周围伸展。临床临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)分期分期IIII期期B B第三十页,共五十八页。THE CHILDRENS HOSPITAL ZHEJIANG UNIVERSITY SC
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