学术讨论—下呼吸道感染病原学.ppt
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1、下呼吸道感染病原学的诊断下呼吸道感染病原学的诊断(zhndun)进进展展第一页,共五十三页。概 述 下呼吸道感染是威胁人类健康的主要疾病之一,感染性疾病致死者占全球死亡(swng)人数的三分之一,其中呼吸道感染居各类感染之首。第二页,共五十三页。明确下呼吸道感染的病原体对于指导抗生素使用,减少病原体产生(chnshng)耐药性和药物的副作用,缩短病程,降低费用具有重要意义。第三页,共五十三页。病原学诊断(zhndun)方法11 痰涂片革兰染色2 痰培养(piyng)3 血培养4 胸水培养5 血清学检查和抗原检测6 经纤维支气管镜的保护性毛刷7 支气管肺泡灌洗8 聚合酶链反应(PCR)技术第四页
2、,共五十三页。病原学诊断(zhndun)方法v痰涂片(t pin)革兰染色(SGS)SGS是鉴别革兰阳性菌和阴性菌最简单的方法(fngf)。尺可能在使用抗生素之前采集标本并在2h内送检。无痰患者可用高渗盐水雾化导入吸痰。第五页,共五十三页。v痰培养(piyng)痰涂片和痰培养常同时进行,定量培养能鉴别污染菌和感染菌,一般定量培养细菌数107CFU/ml(集落生成单位/ml)认为是感染菌,如连续2次以上分离到同一细菌也认为是感染菌。痰定量培养普通实验室很难开展,因此常采用半定量培养法,即标准4区划线接种法接种,4区细菌生长结果以1+,2+,3+,4+表示。痰培养阳性率25%50%。尽管如此,痰培
3、养仍是目前最常用(chn yn)的诊断方法。第六页,共五十三页。v血培养(piyng)血培养若发现(fxin)病原菌,其特异性较高,但敏感性仅为20%。目前认为轻中度CAP无需行血培养。第七页,共五十三页。v胸水培养(piyng)下呼吸道感染合并(hbng)有胸腔积液收集胸水培养,胸水未发现病原菌,可行胸膜活检。但下呼吸道感染胸腔积液的发生率不到15%,其价值有限。第八页,共五十三页。v血清学检查和抗原(kngyun)检测 采用血清学检查,其抗体滴度升高4倍或4倍以上(yshng)有意义。它用于回顾性和流行病学研究。第九页,共五十三页。v经纤维(xinwi)支气管镜的保护性毛刷技术 1979年
4、,Wimberley发现顶端带有聚乙二醇堵塞(ds)的双层套管防污染效果最佳,体外实验防污染率达100%,该技术称为保护性毛刷技术(PSB)。第十页,共五十三页。保护性标本刷经纤维支气管镜采集标本,大幅度地减少污染的机会。保护性套管刷检,包括单套管毛刷、双套管毛刷、加塞或不加塞等办法(bnf),其中双套管加塞毛刷的效果最好。第十一页,共五十三页。PSB敏感性和特异性,目前国际公认且被广泛使用的采样方法,我国1990年全国(qun u)肺部感染会议已将其列为院内支气管-肺感染的病原学诊断方法。第十二页,共五十三页。Heyland等将肺部感染(gnrn)病人分为不接受纤支镜检查和接受PSB或BAL
5、两组,发现前者的抗生素使用量和死亡率均高于后者。PSB103CFU/ml的分离菌是病原菌,104CFU/ml认为是致病菌。第十八页,共五十三页。BAL灌洗部位:通常在右中叶(zhngy)或舌叶,生理盐水,一般为37,室温下(25左右)生理盐水亦可应用。2550ml,总量100250ml,不应超过300ml。负压吸引压力约为25100mmHg,要防止负压过大过猛。回收量:中叶(zhngy)或舌叶灌洗回收量应在40%以上,下叶或其他肺叶为30%以上。内壁涂硅的容器或其他防止巨噬细胞贴壁的容器中,周围宜被冰水(-4)包围,在半小时内送至实验室,通常在23h内处理。第十九页,共五十三页。Flanaga
6、n等建议使用BALF的革兰染色,若发现细胞内细菌,可以诊断肺炎,研究表明其特异性达90%。比较PSB和BAL,两者在细菌定量(dngling)培养方面诊断价值相当,但在病原菌的快速诊断方面,BAL优于PSB。因此,患者已使用抗生素时建议采用BAL。目前认为,两者联合应用可以互补,较单独使用效果更好。第二十页,共五十三页。v聚合酶链反应(PCR)技术(jsh)PCR技术具有敏感、特异的优点。较少时,可以用PCR技术大量扩增所选定的核酸序列,PCR检测(jin c)不受抗生素影响,但不能区分是活动性还是潜伏性感染,是新近感染还是细菌定植。该方法还存在许多技术上的问题尚未解决。第二十一页,共五十三页
7、。经纤维支气管镜采样 ,在肺 感染病原学诊断中具有重要的应用价值(jizh),适用于病原菌复杂的肺感染的诊断。总 结第二十二页,共五十三页。医院内获得性肺炎医院内获得性肺炎的经验的经验(jngyn)治疗治疗第二十三页,共五十三页。经验治疗经验治疗(zhlio)在临床上常见的细菌感染治疗方案每要根据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或/和修正给药方案,故病原学诊断对于合理应用抗生素具有重要的指导意义。但多数情况下在获得阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结果前,临床医生须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等,来制定用药方案,称之为经验治疗。第二十四页,共五十三页。l医院内获得性肺炎(医
8、院内获得性肺炎(Hospital Acquired Hospital Acquired PneumoniaPneumonia,HAPHAP),简称院内肺炎),简称院内肺炎l是指患者在入院时不存在、入院是指患者在入院时不存在、入院48h48h后发后发生的,由细菌、真菌、支原体、病毒或原生的,由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起虫等病原体引起(ynq)(ynq)(ynq)(ynq)的各种类型的肺实质炎的各种类型的肺实质炎症症第二十五页,共五十三页。lHAPHAP在西方居医院内感染的第在西方居医院内感染的第2 24 4位,占位,占15%15%,流调显示,流调显示(xinsh)(xinsh)(
9、xinsh)(xinsh)HAPHAP发病率在发病率在0.5%0.5%5.0%5.0%l在重症监护室(在重症监护室(ICUICU)则高达)则高达12.5%12.5%25.7%25.7%,其病死率为,其病死率为20%20%50%50%第二十六页,共五十三页。HAPHAP与与CAPCAP的病原体有着明显的差异的病原体有着明显的差异l 患者的年龄患者的年龄(ninlng)(ninlng)(ninlng)(ninlng)、免疫功能状态、免疫功能状态l 抗菌药物运用情况抗菌药物运用情况l 细菌耐药性变迁等细菌耐药性变迁等第二十七页,共五十三页。2000-20012000-2001研究年度研究年度1313
10、家医院家医院(yyun)(yyun)共收集致病菌共收集致病菌25542554株株第二十八页,共五十三页。耐药革兰阴性杆菌主要有:产超广谱内酰胺酶Extended-Spectrum Beta-Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌大肠杆菌,具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌,此外,耐氟康唑的念珠菌,耐药的结核杆菌(ji h n jn)的比例也在增加。第二十九页,共五十三页。一一 重症肺炎重症肺炎(fiyn)(fiyn)(fiyn)(fiyn)界定标准界定标准第三十页,共五十三页。重症重症CAPCAP的诊断的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(z
11、hndun)标准标准主要标准主要标准主要标准主要标准 次要标准次要标准次要标准次要标准1.1.需要机械通气需要机械通气 1.1.呼吸呼吸3030次次/分分2.48h2.48h内肺部浸润内肺部浸润(jnrn)(jnrn)(jnrn)(jnrn)2.PaO 2.PaO2 2 2 2/FiO/FiO2 2250250250250 增大增大5050 3.3.双肺或多叶受累双肺或多叶受累3.3.脓毒性休克脓毒性休克 4.4.收缩压收缩压90mmHg90mmHg4.4.急性肾衰急性肾衰 5.5.舒张压舒张压60mmHg60mmHg第三十一页,共五十三页。重症重症V VAP诊断诊断(zhndun)(zhnd
12、un)(zhndun)(zhndun)标准标准主要主要主要主要(zhyo)(zhyo)(zhyo)(zhyo)标准标准标准标准 次要标准次要标准次要标准次要标准 1.1.1.1.意识障碍意识障碍意识障碍意识障碍 1.1.1.1.过高热(过高热(过高热(过高热(39393939)或体温)或体温)或体温)或体温 不升(不升(不升(不升(36363636)2.2.2.2.感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 2.WBC 2.WBC 2.WBC 2.WBC11111111 101010109 9 9 9/L/L/L/L或带状核或带状核或带状核或带状核 3.3.3.3.肾功能损害:尿量肾功能损害:尿
13、量肾功能损害:尿量肾功能损害:尿量80ml/4h80ml/4h80ml/4h80ml/4h或或或或 粒细胞粒细胞粒细胞粒细胞0.50.50.50.5 101010109 9 9 9/L/L/L/L 原无肾功能损害者血肌酐升高原无肾功能损害者血肌酐升高原无肾功能损害者血肌酐升高原无肾功能损害者血肌酐升高 3.3.3.3.双肺或多叶病变双肺或多叶病变双肺或多叶病变双肺或多叶病变 4.PaO 4.PaO 4.PaO 4.PaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 2或肺顺应性进行性或肺顺应性进行性或肺顺应性进行性或肺顺应性进行性 4.4.4.4.收缩压收缩压收缩压收缩压90mmH
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