学术讨论—NSaid性胃肠道损害.ppt
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1、非甾体类抗炎药性胃肠道损害非甾体类抗炎药性胃肠道损害(snhi)(snhi)NSAID-related gut damage谭谭 庆庆 华华四川大学华西医院四川大学华西医院新疆医科大学第一新疆医科大学第一(dy)(dy)附属医院附属医院第一页,共六十七页。概概述述NSAID水杨酸类水杨酸类水杨酸类水杨酸类乙酰苯胺乙酰苯胺乙酰苯胺乙酰苯胺(bn(bnn)n)类类类类吡唑酮类吡唑酮类吡唑酮类吡唑酮类邻氨基邻氨基邻氨基邻氨基(nj)(nj)苯甲酸苯甲酸苯甲酸苯甲酸类类类类芳基乙酸芳基乙酸芳基乙酸芳基乙酸(y(ysun)sun)类类类类芳基丙酸类芳基丙酸类芳基丙酸类芳基丙酸类昔康类昔康类昔康类昔康类解
2、热作用解热作用解热作用解热作用镇痛作用镇痛作用镇痛作用镇痛作用消炎、消炎、消炎、消炎、抗风湿作用抗风湿作用抗风湿作用抗风湿作用结构式结构式药理特点药理特点抑抑制制PG第二页,共六十七页。NSAID临床临床(lnchun)应用领应用领域域l短期短期(dunq)服用:服用:l缓解各种疼痛、发热、普通感冒、急性肌缓解各种疼痛、发热、普通感冒、急性肌肉骨骼疾病等。肉骨骼疾病等。l长期服用:长期服用:l风湿病、骨关节炎、原发性痛经等。风湿病、骨关节炎、原发性痛经等。l心脑血管疾病、老年痴呆、结肠癌的预防。心脑血管疾病、老年痴呆、结肠癌的预防。第三页,共六十七页。l全世界服用全世界服用NSAID:3500
3、万人万人/d。l流行病学调查:流行病学调查:5-50%有消化不良的有消化不良的表现。表现。l就诊:就诊:30%;需住院治疗:;需住院治疗:1.3%,死亡率死亡率0.11%-0.22%。lNSAID的应用呈现上升趋势的应用呈现上升趋势(qsh);治;治疗进展不大。疗进展不大。第四页,共六十七页。胃肠道(20%)肝(5%)第五页,共六十七页。l胃肠道是胃肠道是NSAID副作用的主要发生部位。副作用的主要发生部位。l胃肠道是胃肠道是NSAID致命性副作用的常见致命性副作用的常见(chnjin)器官。器官。第六页,共六十七页。发病(f bng)(f bng)机理NSAID增加增加(zngji)粘粘膜下
4、血管内白膜下血管内白细胞粘附。细胞粘附。离子离子(lz)捕获捕获H+反渗反渗间接作用间接作用直接作用直接作用换制环氧合酶(换制环氧合酶(COX)(Cyclooxygenase)吸收入血吸收入血肠道接触肠道接触全身作用全身作用肠肝循肠肝循环环局部毒性局部毒性第七页,共六十七页。离子(lz)(lz)捕获+脂溶性的脂溶性的NSAIDs低低pH下的下的NSAID氧化磷酸化解偶联氧化磷酸化解偶联抑制抑制(yzh)电子传递电子传递消耗消耗ATP通透性通透性增加增加(zngji)局部炎局部炎症反应症反应细胞完整性和细胞间细胞完整性和细胞间完整性破坏完整性破坏第八页,共六十七页。前列腺素前列腺素E2合成合成(
5、hchng)减少减少花生花生(hushn)四四烯酸烯酸COX1COX2PGG2PGH2PGE2其它其它(qt)产物产物细胞膜磷脂细胞膜磷脂PGE2异构酶异构酶结构型生理性诱导型炎症、肿瘤XX第九页,共六十七页。PGE2的胃粘膜保护的胃粘膜保护(boh)(boh)PGE2胃粘膜上皮细胞胃粘膜上皮细胞粘液粘液(zhny)、HCO3-粘膜粘膜(zhnm)下血液下血液增加增加直接细胞保护作用直接细胞保护作用H+和其它损伤因素和其它损伤因素X第十页,共六十七页。NSAID相关性胃肠道损害相关性胃肠道损害(snhi)(snhi)1、胃和十二指肠、胃和十二指肠(shrzhchng)3、大肠、大肠(dchng
6、)、肛管肛管4、食管、食管2、小肠、小肠第十一页,共六十七页。NSAID相关性胃、十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)损害第十二页,共六十七页。表表现现形形态态病病生生愈愈合合发生率发生率NSAID相关性胃、十二指肠损害相关性胃、十二指肠损害(snhi)的两种类型的两种类型急性急性(jxng)(1-2W)慢性慢性(mnxng)(4W)胃窦、体粘膜红斑,表胃窦、体粘膜红斑,表浅糜烂,粘膜下出血。浅糜烂,粘膜下出血。胃窦糜烂、溃疡胃窦糜烂、溃疡十二指肠溃疡、糜烂十二指肠溃疡、糜烂小小(3-5mm)、浅、浅大、深大、深局部作用,局部作用,pH相关相关全身性,全身性,PG相关相关快
7、、无瘢痕快、无瘢痕慢、易发生并发症慢、易发生并发症60-100%5-30%比其它人群高比其它人群高10-30倍。倍。第十三页,共六十七页。l胃胃病病在病因作用引起的在病因作用引起的胃粘膜病变胃粘膜病变。主要表现主要表现(bioxin)为上皮损伤及上皮细胞为上皮损伤及上皮细胞再生。再生。没有局部胃粘膜炎症或炎症很轻。没有局部胃粘膜炎症或炎症很轻。NSAID胃病胃病(wibn)第十四页,共六十七页。粘膜损害特征粘膜损害特征1.多发性胃、十二指肠粘膜糜烂多发性胃、十二指肠粘膜糜烂(mln)、溃疡。、溃疡。2.粘膜活检无炎性细胞浸润。粘膜活检无炎性细胞浸润。3.40-60%发生在用药后的头三个月内。发
8、生在用药后的头三个月内。第十五页,共六十七页。NSAID胃病胃病(wibn)粘膜粘膜(zhnm)表表浅病变:糜浅病变:糜烂。烂。NSAID溃疡溃疡(kuyng)NSAID相关性胃十相关性胃十二指肠损害二指肠损害NSAID胃病胃病NSAID溃疡溃疡并发症并发症粘膜表浅病粘膜表浅病变:糜烂。变:糜烂。并发症并发症第十六页,共六十七页。临床表现临床表现l最常见的是消化不良症状最常见的是消化不良症状(约约60%)l上腹部不适、隐痛、恶心、呕吐、上上腹部不适、隐痛、恶心、呕吐、上腹饱胀、嗳气腹饱胀、嗳气(iq)、食欲减退等。、食欲减退等。lNSAID相关性胃溃疡:相关性胃溃疡:10-40%;十二;十二指
9、肠溃疡:指肠溃疡:5-15%。第十七页,共六十七页。l19%表现为非溃疡性消化不良。表现为非溃疡性消化不良。l严重时可有腹痛。老年病人有时严重时可有腹痛。老年病人有时(yush)仅以仅以缺铁性贫血就诊缺铁性贫血就诊。l大多数没有症状,症状与胃镜下所见不大多数没有症状,症状与胃镜下所见不一致。一致。第十八页,共六十七页。并并发发症症l主要为上消化道出血、穿孔及梗阻,主要为上消化道出血、穿孔及梗阻,esp.出血和穿出血和穿孔。孔。lNSAID使溃疡穿孔的危险性增加使溃疡穿孔的危险性增加58倍倍,使溃疡使溃疡合并出血的危险性增加合并出血的危险性增加35倍。倍。l大多数无临床症状,而无症状的大多数无临
10、床症状,而无症状的NSAID溃疡更易并溃疡更易并发发(bngf)出血、穿孔。出血、穿孔。l致命性胃肠并发症可能是胃肠粘膜损害的首发致命性胃肠并发症可能是胃肠粘膜损害的首发表现。表现。第十九页,共六十七页。l长期用药者长期用药者l溃疡发病率:溃疡发病率:GUDU。l有出血、穿孔等并发症的溃疡有出血、穿孔等并发症的溃疡50%以以上为上为DU。l并发出血原因并发出血原因(yunyn):lNSAID溃疡、胃粘膜糜烂。溃疡、胃粘膜糜烂。l原有的无症状溃疡、息肉、憩室。原有的无症状溃疡、息肉、憩室。第二十页,共六十七页。第二十一页,共六十七页。NSAID相关性胃肠道损害相关性胃肠道损害(snhi)(snh
11、i)1、胃和十二指肠、胃和十二指肠(shrzhchng)3、大肠、大肠(dchng)、肛管肛管4、食管、食管2、小肠、小肠第二十二页,共六十七页。l占占NSAID胃肠道不良反应中的胃肠道不良反应中的40%。l服用非选择性服用非选择性NSAID的类风关病人中,的类风关病人中,0.9%出出现严重小肠现严重小肠(xiochng)并发症。并发症。l服选择性服选择性NSAID的病人,胃肠道不良反应可减的病人,胃肠道不良反应可减少少46%。NSAID相关性小肠(xiochng)(xiochng)病变第二十三页,共六十七页。小肠病变小肠病变l糜烂、溃疡糜烂、溃疡(kuyng)、出血、肠腔狭窄和穿孔、出血、肠
12、腔狭窄和穿孔等。等。l很难获得组织结果。很难获得组织结果。l小肠穿孔多由小肠穿孔多由NSAID缓释片引起。缓释片引起。第二十四页,共六十七页。主要主要(zhyo)临床表临床表现现l腹痛、黑便、便血或隐性出血。腹痛、黑便、便血或隐性出血。l小肠狭窄或穿孔。小肠狭窄或穿孔。l腹泻、吸收不良、贫血、蛋白丢失性肠病等。腹泻、吸收不良、贫血、蛋白丢失性肠病等。l一项流行病学资料提示一项流行病学资料提示(tsh),26%的的NSAID服用者服用者大便隐血阳性。大便隐血阳性。第二十五页,共六十七页。糜烂糜烂(mln)、出血出血小肠溃疡小肠溃疡狭窄狭窄(xizhi)第二十六页,共六十七页。点片状红斑,红点,非
13、特异改变点片状红斑,红点,非特异改变(gibin)淋巴管扩张淋巴管扩张(kuzhng)的白点;的白点;纵行糜烂,纵行糜烂,阿扶它样阿扶它样溃疡溃疡第二十七页,共六十七页。白色瘢痕;白色瘢痕;出血出血(chxi);膜状狭窄膜状狭窄各种各种(zhn)形态及深度的溃疡形态及深度的溃疡第二十八页,共六十七页。l l常规检查:贫血常规检查:贫血(pnxu)(pnxu),低蛋白血症,隐血阳性,低蛋白血症,隐血阳性等。等。l l小肠通透性检查:小肠通透性检查:l l内镜检查:黏膜水肿,局灶性或弥漫性充血,红内镜检查:黏膜水肿,局灶性或弥漫性充血,红斑,糜烂,溃疡或阿扶他溃疡斑,糜烂,溃疡或阿扶他溃疡,肠腔狭
14、窄或出血。肠腔狭窄或出血。第二十九页,共六十七页。NSAID相关性胃肠道损害相关性胃肠道损害(snhi)(snhi)1、胃和十二指肠、胃和十二指肠(shrzhchng)3、大肠、大肠(dchng)、肛管肛管4、食管、食管2、小肠、小肠第三十页,共六十七页。大肠(dchng)(dchng)、肛管病变lNSAID性大肠、肛管病变少见。性大肠、肛管病变少见。l结肠炎、直肠炎:结肠炎、直肠炎:l类似炎症性肠病的表现:溃疡、出血类似炎症性肠病的表现:溃疡、出血(chxi)、狭窄、梗阻、穿孔或憩室穿孔。狭窄、梗阻、穿孔或憩室穿孔。第三十一页,共六十七页。l直肠栓剂:其中直肠栓剂:其中10-30%的病人有直
15、肠疼的病人有直肠疼痛、肛门坠胀、水样泻。痛、肛门坠胀、水样泻。l所有所有(suyu)NSAID,包括低剂量阿司匹林,包括低剂量阿司匹林都可引起这些病变。都可引起这些病变。第三十二页,共六十七页。NSAID相关性胃肠道损害相关性胃肠道损害(snhi)(snhi)1、胃和十二指肠、胃和十二指肠(shrzhchng)3、大肠、大肠(dchng)、肛管肛管4、食管、食管2、小肠、小肠第三十三页,共六十七页。消化道其他消化道其他(qt)(qt)部位损伤部位损伤lNSAID食管损伤少见,急性食管食管损伤少见,急性食管粘膜损伤更少。粘膜损伤更少。l长期应用长期应用NSAID可致食管损害可致食管损害l食管炎、
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