学术讨论—缺血性脑卒中的诊治指南解读.ppt
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1、缺血性脑卒中的诊治缺血性脑卒中的诊治(zhnzh)(zhnzh)指南解指南解读读(急性期和二级预防)(急性期和二级预防)第一页,共六十页。世界银行(sh ji yn xn)报告(2011.7.5)创建健康和谐生活遏制中国(zhn u)慢病流行第二页,共六十页。http:/www.worldbank.org/research/2011/07/14639951/toward-healthy-harmonious-life-china-stemming-rising-tide-non-communicable-diseases中国的中风(zhng fng)死亡率是日本、美国和法国的4-6倍 中国和部
2、分国家(guji)主要慢病死亡率(每十万人)比较横向对比(dub)(dub):中国慢病防控需要奋起直追第三页,共六十页。(Circulation.2011;124:314-323)脑卒中死亡率冠心病死亡率 WHO疾病负担项目:包括全球(qunqi)192个国家中国(zhn u)卒中死亡率占总死亡的19.9%中国(zhn u)冠心病死亡率占总死亡的8.0%在中国慢病防控中,卒中防治至关重要第四页,共六十页。急性急性(jxng)(jxng)缺血性卒中诊断与治疗缺血性卒中诊断与治疗一般指发病(f bng)后2周内(多数)轻型可为1周内重型可为1个月内(个体化掌握,适时启动二级预防)(个体化掌握,适时
3、启动二级预防)急性期的定义急性期的定义(dngy)(dngy)第五页,共六十页。3小时或3-4.5小时(美B欧A)内rt-PA静脉溶栓卒中单元阿司匹林抗血小板治疗48小时内,60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌证者,考虑(kol)去骨瓣减压手术急性缺血性卒中诊断急性缺血性卒中诊断(zhndun)(zhndun)与治疗与治疗急性期治疗的急性期治疗的4个个I级推荐级推荐(tujin)(tujin),A级证据级证据第六页,共六十页。吸氧与呼吸吸氧与呼吸(hx)支持支持心脏监测与心心脏监测与心脏病变处理脏病变处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持评估评估
4、(pn)和诊断和诊断 一般一般(ybn)处理处理特异性治疗特异性治疗急性期并发症急性期并发症的处理的处理脑水肿与颅内脑水肿与颅内 压增高压增高出血转化出血转化癫痫癫痫吞咽困难吞咽困难肺炎肺炎排尿障碍与尿路排尿障碍与尿路感染感染深静脉血栓形成深静脉血栓形成和肺栓塞和肺栓塞改善脑血循环改善脑血循环神经保护神经保护其他疗法其他疗法中医中药中医中药 病史和体征病史和体征脑病变与血管脑病变与血管 病变检查病变检查实验室及影像检实验室及影像检查选择查选择诊断诊断病因分型病因分型 诊断流程诊断流程 中华神经科杂志,2010,43(2)146-152急性缺血性卒中急性缺血性卒中诊断与治疗诊断与治疗第七页,共六
5、十页。12345急性急性(jxng)起病起病局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状症状(zhngzhung)和体征持续数小时以上和体征持续数小时以上脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他排除脑出血和其他(qt)病变病变脑脑CT或或MRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶中华神经科杂志,2010,43(2)146-152l 1,2,3,4同时满足为同时满足为可能可能的缺血性卒中,的缺血性卒中,24小时以上可能性更大小时以上可能性更大l 1,2,3,4.5同时满足为同时满足为肯定肯定的缺血性卒中的缺血性卒中急性缺血性卒中的诊断急性缺血性卒中的诊断第八页,共六十页。中国中国(zhn u)脑卒中患者临床神经功
6、能缺损程度脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分量表评分量表(1995)美国美国(mi u)国立卫生院脑卒中量表国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)中华(Zhnghu)神经科杂志,2010,43(2)146-152急性缺血性卒中病情严重程度评估急性缺血性卒中病情严重程度评估第九页,共六十页。平扫脑平扫脑CT或或MRI血糖、血脂、肝肾功能血糖、血脂、肝肾功能电解质电解质心电图和心肌缺血标志物心电图和心肌缺血标志物全血计数,包括血小板计数全血计数,包括血小板计数凝血酶原时间凝血酶原时间(Pr)国际标准化比率国际标准化比率(1NR)和活和活化部分凝血活
7、酶时间化部分凝血活酶时间APn)氧饱和度氧饱和度胸部胸部X线检查线检查毒理学筛查毒理学筛查血液酒精水平血液酒精水平妊娠试验妊娠试验动脉血气分析动脉血气分析(若怀疑缺氧若怀疑缺氧)腰穿腰穿(怀疑蛛网膜下腔出血而怀疑蛛网膜下腔出血而 CT未未显显示示或或怀怀疑疑脑脑卒卒中中继继发发于感染性疾病于感染性疾病)脑电图脑电图(怀疑痫性发作怀疑痫性发作)所有所有(suyu)患者都应做的检查患者都应做的检查部分患者必要时可选择部分患者必要时可选择(xunz)的检的检查查中华(Zhnghu)神经科杂志,2010,43(2)146-152急性缺血性卒中实验室及影像检查选择急性缺血性卒中实验室及影像检查选择第十页
8、,共六十页。对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或或MRI检查检查(jinch)(1级推荐级推荐)在溶栓等治疗前,应进行头颅平扫在溶栓等治疗前,应进行头颅平扫CT检查检查(1级推荐级推荐)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(1级推荐级推荐)所有脑卒中患者应进行心电图检查所有脑卒中患者应进行心电图检查(1级推荐级推荐)用神经功能缺损量表评估情程度用神经功能缺损量表评估情程度(级推荐级推荐)应进行血管病变检查应进行血管病变检查(级推荐级推荐),但在症状出现,但在症状出现6h内不过分内不过分强调此类检查强调此类检查根据上述规范
9、的诊断流程进行诊断根据上述规范的诊断流程进行诊断(1级推荐级推荐)中华(Zhnghu)神经科杂志,2010,43(2)146-152实验室及影像实验室及影像(yn xin)(yn xin)检查检查推荐意见推荐意见第十一页,共六十页。是否是否(sh fu)为脑卒中?为脑卒中?是否是否(sh fu)为缺血性脑卒为缺血性脑卒中中?脑卒中严重脑卒中严重(ynzhng)程度程度?能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗?病因分型病因分型?中华神经科杂志,2010,43(2)146-152急性缺血性卒中诊断流程急性缺血性卒中诊断流程第十二页,共六十页。缺血性卒中是最常见的卒中类型(lixng),占所有卒中的75%
10、-8075%-80Ch.C.Eschenfelder,etal.Hamostaseologie.2006Nov;26(4):298-308缺血性卒中卒中动脉粥样硬化性卒中低灌注动脉源性栓塞穿支动脉病(腔隙性)心源性栓塞l心房颤动l瓣膜病l心室血栓l其他隐匿性卒中其他不常见原因l血栓前状态l夹层l动脉炎l偏头痛/血管痉挛l药物滥用l其他原发性出血l脑出血l蛛网膜下腔出血卒中的TOAST分型5%30%20%25%20%85%急性急性(jxng)(jxng)缺血性卒中分型缺血性卒中分型第十三页,共六十页。中华中华(Zhnghu)神经科杂志,神经科杂志,2010,43(2)146-152急性急性(jx
11、ng)(jxng)缺血性卒中分型缺血性卒中分型第十四页,共六十页。2023/9/25周一15分水岭梗死分水岭梗死有或无有或无动脉动脉(dngmi)狭狭窄窄灌注降低灌注降低微栓子信号微栓子信号皮层皮层(p cng)或多发梗死灶或多发梗死灶微栓子信号微栓子信号穿支动脉穿支动脉(dngmi)孤立梗死孤立梗死父动脉狭窄父动脉狭窄混合型混合型动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型低灌注低灌注/栓子清除下降型栓子清除下降型粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞机制粥样硬化血栓形成性缺血性卒中粥样硬化血栓形成性缺血性卒中第十五页,共六十页。16脑动脉夹层脑动脉夹层(jicng):颈、椎动脉夹层;:颈、椎动脉
12、夹层;脑静脉窦血栓形成脑静脉窦血栓形成;中枢神经系统血管炎中枢神经系统血管炎:肿瘤、神经梅毒、自身免疫性疾病等;:肿瘤、神经梅毒、自身免疫性疾病等;烟雾病烟雾病(Moyamoya);脑动脉肌纤维发育不良脑动脉肌纤维发育不良(FMD););脑动脉盗血综合症脑动脉盗血综合症:锁骨下动脉盗血、前循环盗血综合症等;:锁骨下动脉盗血、前循环盗血综合症等;血液病血液病:真性红细胞增多症、血小板增多症;:真性红细胞增多症、血小板增多症;CADASIL病等病等。其他其他(少见少见)原因原因(yunyn)(yunyn)引起的卒中引起的卒中第十六页,共六十页。中华医学会编著,临床诊疗(zhnlio)指南,心血管外
13、科分册。北京:人民卫生出版社。2009.2.pp:133-139动脉动脉(dngmi)(dngmi)夹层夹层第十七页,共六十页。动脉动脉(dngmi)(dngmi)夹层的夹层的模式图模式图模式图模式图动脉动脉(dngmi)(dngmi)夹层夹层第十八页,共六十页。动动动动脉脉脉脉(d d n ng gmm i i)夹夹夹夹层层层层的的的的模模模模式式式式图图图图动脉动脉(dngmi)(dngmi)夹层夹层第十九页,共六十页。头颈头颈(tujng)(tujng)动脉夹层的分类动脉夹层的分类 颈部颈部颈部颈部(jn b)(jn b)动脉夹层(动脉夹层(动脉夹层(动脉夹层(CADCAD)占首次脑梗死
14、病因的)占首次脑梗死病因的)占首次脑梗死病因的)占首次脑梗死病因的2.5%2.5%。根据动脉夹层发生的部位不同,根据动脉夹层发生的部位不同,根据动脉夹层发生的部位不同,根据动脉夹层发生的部位不同,CADCAD可分为颈动脉夹层(可分为颈动脉夹层(可分为颈动脉夹层(可分为颈动脉夹层(ICAD)ICAD)和椎动脉夹层(和椎动脉夹层(和椎动脉夹层(和椎动脉夹层(VAD)VAD)。ICADICAD较较较较VADVAD发病率高。发病率高。发病率高。发病率高。中华医学会编著,临床(lnchun)诊疗指南,心血管外科分册。北京:人民卫生出版社。2009.2.pp:133-139头颈动脉夹层头颈动脉夹层第二十页
15、,共六十页。颈颈动动脉脉夹夹层层(j ji i c c n ng g)的的模模式式图图头颈动脉头颈动脉(dngmi)(dngmi)夹层夹层第二十一页,共六十页。美国及法国以社区美国及法国以社区美国及法国以社区美国及法国以社区(sh q)(sh q)(sh q)(sh q)为基础进行的研究发现,自发性颈动脉夹层为基础进行的研究发现,自发性颈动脉夹层为基础进行的研究发现,自发性颈动脉夹层为基础进行的研究发现,自发性颈动脉夹层(ICAD)ICAD)的年发病率约为的年发病率约为的年发病率约为的年发病率约为2.52.52.52.5-3/1000003/1000003/1000003/100000;自发性
16、椎动脉夹层;自发性椎动脉夹层;自发性椎动脉夹层;自发性椎动脉夹层(VAD)VAD)的年发病率的年发病率的年发病率的年发病率1 1 1 1-1.5/1000001.5/1000001.5/1000001.5/100000。尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因的尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因的尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因的尽管自发性颈动脉及椎动脉夹层仅占所有缺血性卒中病因的2 2 2 2.5.5.5.5%;但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因,约占所有青年;但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因,约占所有青年;但却是青年及中年缺血性卒中
17、患者的重要病因,约占所有青年;但却是青年及中年缺血性卒中患者的重要病因,约占所有青年及中年缺血性卒中病因的及中年缺血性卒中病因的及中年缺血性卒中病因的及中年缺血性卒中病因的10%10%10%10%-25%25%25%25%。包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动包括儿童在内的各年龄组患者均可发生自发性颈动脉及椎动脉夹层,但发病年龄的高峰位于脉夹层,但发病年龄的高峰位于脉夹层,但发病年龄的高峰位于脉夹层,但发病年龄的高峰位于50505050岁岁岁岁-60606060岁。岁。岁。岁
18、。头颈动脉头颈动脉(dngmi)(dngmi)夹层夹层流行病学特点流行病学特点流行病学特点流行病学特点N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.头颈头颈(tujng)(tujng)动脉夹层动脉夹层第二十二页,共六十页。颈动脉夹层颈动脉夹层颈动脉夹层颈动脉夹层(jicng)(jicng)(ICADICAD)n n典型典型典型典型(dinxng)(dinxng)(dinxng)(dinxng)临床表现:临床表现:临床表现:临床表现:头颈部疼痛头颈部疼痛头颈部疼痛头颈部疼痛(一侧头、面、颈部疼痛一侧头、面、颈部疼痛一侧头、面、颈部疼痛一侧头、面、颈部疼痛);HornerHo
19、rnerHornerHorner综合征综合征综合征综合征(不完全性不完全性不完全性不完全性HornerHornerHornerHorner综合征综合征综合征综合征,眼交感神经麻痹);眼交感神经麻痹);眼交感神经麻痹);眼交感神经麻痹);脑缺血脑缺血脑缺血脑缺血(数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血数小时或数天后出现脑缺血或视网膜缺血););););至少至少至少至少1/31/31/31/3的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症的颈动脉夹层患者会出现上述经典的三联症的颈动脉夹层患者会出现上
20、述经典的三联症;但当只出现上述三联症中的任何两个症状时,高度提示颈动脉夹层的诊断。但当只出现上述三联症中的任何两个症状时,高度提示颈动脉夹层的诊断。但当只出现上述三联症中的任何两个症状时,高度提示颈动脉夹层的诊断。但当只出现上述三联症中的任何两个症状时,高度提示颈动脉夹层的诊断。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.头颈头颈(tujng)(tujng)动脉夹层动脉夹层第二十三页,共六十页。n n影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现 l l动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现,严重时呈动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现,严重时呈动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影
21、表现,严重时呈动脉不规则狭窄是最常见的动脉造影表现,严重时呈“线样征线样征线样征线样征”,起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差的表现,起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差的表现,起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差的表现,起始于颈动脉窦远端的渐进性阻塞是特异性较差的表现,但可见于但可见于但可见于但可见于20202020的病例。的病例。的病例。的病例。l lMRI:MRI:MRI:MRI:偏心性狭窄的管腔,及其相邻的半月偏心性狭窄的管腔,及其相邻的半月偏心性狭窄的管腔,及其相邻的半月偏心性狭窄的管腔,及其相邻的半月(bn yu)(bn yu)(bn yu)(bn yu)状高信号
22、(新月征)状高信号(新月征)状高信号(新月征)状高信号(新月征),MRI,MRI,MRI,MRI诊断动脉夹层的敏感性为诊断动脉夹层的敏感性为诊断动脉夹层的敏感性为诊断动脉夹层的敏感性为84848484,特异性为,特异性为,特异性为,特异性为99999999,而,而,而,而MRAMRAMRAMRA的敏感的敏感的敏感的敏感性为性为性为性为95959595。特异性为。特异性为。特异性为。特异性为99999999。l lCTCTCTCT:检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。:检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。:检测颈内动脉夹层方面具有较高灵敏性和特异性。:检测颈内动脉夹层方面具有较高
23、灵敏性和特异性。N.Engl.J.Med.,Mar2001;344:898-906.颈动脉夹层颈动脉夹层颈动脉夹层颈动脉夹层(jicng)(jicng)(ICADICAD)头颈动脉头颈动脉(dngmi)(dngmi)夹层夹层第二十四页,共六十页。l l颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道,由于这些动脉夹层缺乏特异性颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道,由于这些动脉夹层缺乏特异性颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道,由于这些动脉夹层缺乏特异性颈内动脉颅内段与大脑中动脉夹层不常见于报道,由于这些动脉夹层缺乏特异性血管造影和非侵袭性影像的表现,对病理诊断的依赖导致其未被认识,尤其在
24、一血管造影和非侵袭性影像的表现,对病理诊断的依赖导致其未被认识,尤其在一血管造影和非侵袭性影像的表现,对病理诊断的依赖导致其未被认识,尤其在一血管造影和非侵袭性影像的表现,对病理诊断的依赖导致其未被认识,尤其在一些非致死些非致死些非致死些非致死(zh s)(zh s)(zh s)(zh s)性病例。性病例。性病例。性病例。l l发病年龄较颈部颈动脉夹层低,半数的病人在发病年龄较颈部颈动脉夹层低,半数的病人在发病年龄较颈部颈动脉夹层低,半数的病人在发病年龄较颈部颈动脉夹层低,半数的病人在16161616岁以下。岁以下。岁以下。岁以下。l l几乎所有的病例均有同侧头痛,通常很严重,几乎所有的病例均
25、有同侧头痛,通常很严重,几乎所有的病例均有同侧头痛,通常很严重,几乎所有的病例均有同侧头痛,通常很严重,随即或同时发生神经功能缺失,在随即或同时发生神经功能缺失,在随即或同时发生神经功能缺失,在随即或同时发生神经功能缺失,在数日内进展,多发生严重的卒中数日内进展,多发生严重的卒中数日内进展,多发生严重的卒中数日内进展,多发生严重的卒中。l l痫性发作或晕厥可以是首发症状,半数病人有早期意识改变,痫性发作或晕厥可以是首发症状,半数病人有早期意识改变,痫性发作或晕厥可以是首发症状,半数病人有早期意识改变,痫性发作或晕厥可以是首发症状,半数病人有早期意识改变,1/51/51/51/5病人发生蛛网膜下
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