学术讨论—糖尿病酮症酸中毒的教学查房.ppt
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1、糖尿病酮症酸中毒的教学糖尿病酮症酸中毒的教学(jio xu)(jio xu)查房查房蚌医二附院内分泌科蚌医二附院内分泌科蚌医二附院内分泌科蚌医二附院内分泌科施彩虹施彩虹(c(cihng)ihng)E-mail:E-mail:第一页,共五十二页。前言(qin yn)(qin yn)n n2008年的世界糖尿病日主题“儿童与青少年糖尿病”。儿童糖尿病以1型糖尿病为主,我国是世界上1型糖尿病发病率低的国家,但由于人口基数大,故1型糖尿病的病人的绝对数并不少,全国约100万患者,糖尿病 已成为严重威胁人类健康(jinkng)(jinkng)的世界公共卫生问题.第二页,共五十二页。n n1型糖尿病有自发
2、DKA(酮症酸中毒)的倾向(qngxing)(qngxing),而且经常以首诊.n n西方国家1995年有流行病学资料表明每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例第三页,共五十二页。糖尿病的急性(jxng)(jxng)并发症n n酮症酸中毒(DKA)n n糖尿病高渗综合症n n乳酸(r(r sun)sun)酸中毒第四页,共五十二页。糖尿病酮症酸中毒n n定义n n 由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高,引起糖,脂肪(zhfng)(zhfng),蛋白质代谢紊乱,以致水,电解质,酸碱平衡失调,以高血糖,高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。第五页,共五十二页。流行(lixng)(lixng)
3、资料n n每年1-DM的DKA发病率约3-4%n n大于64岁的患者,死亡率达20%n n发达国家(f d(f d u ji)u ji)总体死亡率约2-10%n n年轻人的死亡率约2-4%第六页,共五十二页。DKA的严重(ynzhng)(ynzhng)程度n n酮症n n酸中毒n n昏迷(hnm)(hnm)第七页,共五十二页。DKA的诱因(yuyn)(yuyn)n n急性感染n n胃肠疾病(呕吐,腹泻等)n n创伤,手术n n胰岛素不适当的减量或者突然(trn)(trn)中断治疗n nCSII使用不当或发生故障n n精神应激n n有时可无明显诱因第八页,共五十二页。DKA的发病(f bng)(
4、f bng)机理激素异常胰岛素水平降低(绝对或者相对(xingdu))拮抗激素增加(绝对或者相对)代谢紊乱严重(ynzhng)脱水电解质代谢紊乱代谢性酸中毒多脏器病变第九页,共五十二页。临床表现:临床表现:第十页,共五十二页。临床(ln chun)(ln chun)症状三多一少症状加重糖尿病症状加重糖尿病症状加重 烦渴、尿量增多、疲倦烦渴、尿量增多、疲倦(pjun)(pjun)乏力等。乏力等。第十一页,共五十二页。消化系统(xiohu xtng)(xiohu xtng)n n消化系统症状消化系统症状(zhngzhung)(zhngzhung)食欲不振、恶心、呕食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出
5、现呕吐。吐、饮水后也可出现呕吐。第十二页,共五十二页。呼吸(hx)(hx)改变n n呼吸系统症状呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而快,呈酸中毒时呼吸深而快,呈Kussmonl呼吸,可有颜面潮红或唇呈樱呼吸,可有颜面潮红或唇呈樱桃桃(yng to)(yng to)红色。呼出气体中可能有丙酮味红色。呼出气体中可能有丙酮味(烂苹果味)。(烂苹果味)。第十三页,共五十二页。神志(shnzh)(shnzh)改变n n神志状态神志状态 有明显个体差异,早期感头晕,有明显个体差异,早期感头晕,头疼、精神萎糜。渐出现头疼、精神萎糜。渐出现(chxin)(chxin)嗜睡、烦燥、嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失,甚至昏
6、迷。迟钝、腱反射消失,甚至昏迷。第十四页,共五十二页。n n其他其他 广泛剧烈腹痛,腹肌紧张,偶有反跳广泛剧烈腹痛,腹肌紧张,偶有反跳痛,常被误诊为急腹症。可因脱水而出现痛,常被误诊为急腹症。可因脱水而出现(chxin)(chxin)屈光不正。屈光不正。第十五页,共五十二页。脱水症状脱水症状 脱水量超过体重脱水量超过体重5时,尿量减时,尿量减少,皮肤粘膜干燥,眼球下陷等。如脱水量少,皮肤粘膜干燥,眼球下陷等。如脱水量达到达到(d do)(d do)体重体重15以上,由于血容量减少,以上,由于血容量减少,出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。冷。第十六页
7、,共五十二页。特殊(tsh)(tsh)表现n n腹痛(特别(tbi)(tbi)是儿童)n n低热n n白细胞升高第十七页,共五十二页。实验室检查(jinch)(jinch)n n血糖明显升高(多在血糖明显升高(多在16.7mmol/L16.7mmol/L以上)以上)n n血象升高n nHCO3 3 下降下降n n血血PHPH值下降值下降n n尿糖强阳性尿糖强阳性n n尿酮体阳性尿酮体阳性n n血酮体定性强阳性,定量5mmol/Ln n电解质紊乱电解质紊乱n n血钾或血钠:正常血钾或血钠:正常(zhngchng)(zhngchng)、升高或降低、升高或降低第十八页,共五十二页。DKA的诊断(zh
8、ndun)(zhndun)标准n n高血糖(xutng)(xutng)(血糖(xutng)(xutng)13.9mmol/L)n n酮症n n酸中毒(PH7.3,HCO3 3 15mEq/L)第十九页,共五十二页。DKA治疗(zhlio)(zhlio)原则n n及时(jsh)(jsh)n n合理n n个体化第二十页,共五十二页。n n体检:神清体检:神清(shn qn(shn qn),精神差,营养发育正常,面颊潮红,精神差,营养发育正常,面颊潮红,皮肤弹性差,呼吸深快,脉搏细速,皮肤弹性差,呼吸深快,脉搏细速,T37.5T37.5、P108P108次次/分、分、R26R26次次/分、分、BP1
9、30/80mmHg,BP130/80mmHg,血糖血糖19.15mmol/L19.15mmol/L、血钾、血钾3.2mmol/L,3.2mmol/L,血钠血钠132mmol/L,ALT 21U/L132mmol/L,ALT 21U/L、AST 23U/LAST 23U/L,总蛋白,总蛋白 82g/L,82g/L,白蛋白白蛋白48.1g/L,48.1g/L,n nScr41mmol/L,Scr41mmol/L,尿常规示尿糖尿常规示尿糖+,尿酮体,尿酮体n n+,血,血PHPH值值7.27.2,HCO HCO3 3 18mmol/L第二十一页,共五十二页。DKA的治疗(zhlio)(zhlio)n
10、 n大量补液n n小剂量(速效)胰岛素n n适度补碱(PH7.1)n n高度重视电解质紊乱n n积极防治感染n n注重(zhzhng)(zhzhng)诱发病和并发症的处理第二十二页,共五十二页。诱发(yuf)(yuf)病和并发症的处理n n休克n n严重感染(g(gnrnrn)n)n n心力衰竭、心律失常n n肾衰竭n n脑水肿n n胃肠道第二十三页,共五十二页。四、护理四、护理(hl)(hl):1、基础护理:基础护理:立即协助患者绝对立即协助患者绝对(judu)(judu)卧床卧床(昏迷者取平卧位,头偏于一侧,维持呼吸(昏迷者取平卧位,头偏于一侧,维持呼吸道通畅),吸氧,注意保暖,保持口腔、
11、皮道通畅),吸氧,注意保暖,保持口腔、皮肤、会阴部清洁卫生,积极预防肺部、泌尿肤、会阴部清洁卫生,积极预防肺部、泌尿系感染及压疮。系感染及压疮。第二十四页,共五十二页。2、快速建立两条静脉快速建立两条静脉(jngmi)(jngmi)通路:通路:一条用于一条用于输入胰岛素,另一条用于大量补液,抗感染输入胰岛素,另一条用于大量补液,抗感染,纠正电解质及酸碱失衡。,纠正电解质及酸碱失衡。n n3、合理安排补液量、速度和顺序:合理安排补液量、速度和顺序:通常通常首先使用首先使用NS,补液总量按原体重,补液总量按原体重10%估估计,开始时补液速度应较快。对年老、有心计,开始时补液速度应较快。对年老、有心
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