学术讨论—腰椎间盘突出症的诊治.ppt
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1、腰椎间盘突出(t ch)症的诊治第一页,共四十七页。解 剖第二页,共四十七页。正常腰椎解剖(jipu)结构解剖解剖(jipu)概概要要第三页,共四十七页。正常腰椎解剖(jipu)结构解剖解剖(jipu)概要概要第四页,共四十七页。1副突 2椎体 3下关节突 4椎下切迹 5椎弓根 6乳突(r t)7椎弓根 8棘突 9上关节突 10椎上切迹 11横突 12椎孔解剖解剖(jipu)概概要要第五页,共四十七页。腰椎间盘突出(t ch)症常见于2050岁患者,男多于女,男女之比约为4-6:1。20岁以内占6左右,老人发病率最低。患者多有弯腰劳动或长期坐位工作史,首次发病常是半弯腰持重或突然作扭腰动作过程
2、中。概概 述述第六页,共四十七页。腰椎间盘突出症,又称腰椎间盘纤维环破裂(pli)髓核突出症。是在椎间盘发生退行变之后,在外力的作用下,纤维环破裂髓核突出刺激或压迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变。发病部位以腰椎4-5之间最常见,腰5骶1间次之。概概 述述第七页,共四十七页。腰椎间盘突出(t ch)示意图第八页,共四十七页。病 因 1 椎间盘退行性变是基本因素 随年龄增长,纤维环和髓核含水量逐渐减少,使髓核张力下降,椎间盘变薄。同时,透明质酸及角化硫酸盐减少,低分子量糖蛋白增加,原纤维变性及胶原纤维沉积增加,髓核失去弹性,椎间盘结构松弛、软骨板
3、囊性变。在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧,这些变化更明显,出现向心性小裂隙。2 损伤 积累伤力是椎间盘变性的主要原因,也是椎间盘突出的诱因(yuyn)。积累伤力中,反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤,故本症与某些职业、工种有密切关系。一次性暴力(高处坠落或重物击中背部)多引起椎骨骨折,甚或压碎椎间盘,但少见单纯纤维环破裂、髓核突出者。3 遗传因素 有色人种本症发病率较低;小于20岁的青少年患者中约32有阳性家族史。4 妊娠 妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显,各种结构相对松弛,而腰能部又承受较平时更大的重力,这样就增加了椎间盘损害的机会。病因病因(bngyn)病病机机第九页,共四十七页。分型及病
4、理(bngl)腰椎间盘突出症的分型方法较多,各有其根据及侧重面。从病理变化及CT,MRI发现,结合(jih)治疗方法可作如下分型:1 膨隆型 纤维环有部分破裂,而表层完整,此时髓核因压力而向椎管局限性隆起,但表面光滑。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。2 突出型 纤维环完全破裂,髓核突向椎管,仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖,表面高低不平或呈菜花状。常需手术治疗。3 脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状,还易压迫马尾神经,非手术治疗往往无效。4 Schmorl结节及经骨突出型 前者是指髓核经上、下软骨终板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内;后者是
5、髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出,形成椎体前缘的游离骨块。分分 型型第十页,共四十七页。分型及病理(bngl)分分 型型A A 膨隆型膨隆型 B B 突出型突出型C C 脱垂游离脱垂游离(yul)(yul)型型D SchmorlD Schmorl结节及经结节及经骨突出型骨突出型第十一页,共四十七页。临床表现临床表现 症 状1.1.腰痛腰痛2.2.坐骨神经痛坐骨神经痛3.3.马尾马尾(m wi)(m wi)神经受压神经受压症状症状1.化学免疫(miny)说2.炎症说3.缺血说 体 征1.1.腰椎侧突腰椎侧突2.2.腰部活动受限腰部活动受限3.3.压痛及骶棘肌痉挛压痛及骶棘
6、肌痉挛4.4.直腿抬高试验直腿抬高试验(shyn)(shyn)及加强试验及加强试验(shyn)(shyn)阳性阳性5.5.神经系统表现异常神经系统表现异常第十二页,共四十七页。症 状 1 腰痛 是大多数本症患者最先出现的症状。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激,经窦椎神经(shnjng)而产生的下腰部感应痛,有时亦影响到臂部。临床表现临床表现第十三页,共四十七页。2 坐骨神经痛 绝大多数患者是腰45、腰5-骶1间隙突出,故坐骨神经痛最为多见。典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛 喷嚏(pnt)或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏,病情较重者出现感
7、觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。临床表现临床表现第十四页,共四十七页。引起坐骨神经痛的原因有三:破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症;突出的髓核压迫或牵张己有炎症的神经根,使其静脉回流受阻(shu z),进一步增加水肿,从而对疼痛的敏感性增高;受压的神经根缺血。这三种原因相互关连。难以截然分开。临床表现临床表现第十五页,共四十七页。3 马尾神经受压症状 向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织(zzh)可压迫马尾神经出现大、小便障碍,鞍区感觉异常。临床表现临床表现第十六页,共四十七页。体 征 1 腰椎侧突 是一种为减轻疼痛的姿势(zsh)性代偿畸形,具有
8、辅助诊断价值。如髓核突出在神经根外侧,上身向健侧弯曲,腰椎凸向患侧可松弛受压的神经根。当突出髓核在神经根内侧,上身向患侧弯曲,腰椎凸向健侧可缓解疼痛。如神经根与脱出的做核已有粘连,则无论腰椎凸向何侧均不能缓解疼痛。临床表现临床表现第十七页,共四十七页。姿势性脊往侧凸与缓解(hun ji)神经根受压的关系临床表现临床表现 (1)神经根所受压力可因脊柱(jzh)凸向健侧而缓解 (2)神经根所受压力可因脊柱凸向患侧而缓解第十八页,共四十七页。2 腰部活动受限 几乎全部患者都有不同程度的腰部活动受限。其中以前(yqin)屈受限最明显,是由于前屈位时进一步促使髓核向后移位并增加对受压神经根的牵张之故。临
9、床表现临床表现第十九页,共四十七页。3 压痛及骶棘肌痉挛 在病变(bngbin)间隙的棘突间有压痛,其旁侧1 cm处压之有沿坐骨神经的放射痛。腰部骶棘肌痉挛,使腰部固定于强迫体位。临床表现临床表现第二十页,共四十七页。患者仰卧,伸膝,被动抬高患肢。患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失,抬高在60以内(y ni)即可出现坐骨神经痛,称为直腿抬高试验阳性。临床表现临床表现4 直腿抬高(ti o)(ti o)试验及加强试验阳性第二十一页,共四十七页。在直腿抬高试验阳性时,缓慢降低患肢高度,待放射痛消失,这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经,如又出现放射痛称为加强试验阳性。有时因突出髓核较大,抬高
10、健侧下肢也可因牵拉硬脊膜而累及(lij)患侧诱发患侧坐骨神经产生放射痛。临床表现临床表现第二十二页,共四十七页。5 神经系统表现 (1)感觉异常:腰5神经根受累(shu li)者,小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退;骶1神经根受压时,外踝附近及足外侧痛、触觉减退。检查需注意,有较大髓核突出者,可压迫下一节段神经根而出现双节段神经根损害征象 (2)肌力下降:腰5神经根受累时,踝及趾背伸力下降;骶1神经根受累者,趾及足拓屈力减弱。(3)反射异常:踝反射减弱或消失表示骶1神经根受压;如马尾神经受压,则为肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。临床表现临床表现第二十三页,共四十七页。临床表现临床表现第二
11、十四页,共四十七页。临床表现临床表现第二十五页,共四十七页。X线平片 单纯X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出。片上所见脊柱侧凸,椎体边缘增生及椎间隙变窄等均提示退行性改变。如发现腰骸椎结构(jigu)异常(移行椎、椎弓根崩裂、脊椎滑脱等),说明相邻椎间盘将会由于应力增加而加快变性,增加突出的机会。此外,X线平片可发现有无结核、肿瘤等骨病,有重要鉴别诊断意义。辅助辅助(fzh)检检查查第二十六页,共四十七页。CT和MRI CT可显示骨性椎管形态,黄韧带是否增厚及椎间盘突出(t ch)的大小、方向等,对本病有较大诊断价值,目前已普遍采用。MRI可全面地观察各腰椎间盘是否病变,也可在矢状面上了解
12、髓核突出的程度和位置,并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。以上两种方法的缺点是当多个椎间隙有不同程度的椎间盘退变、突出时,难以确认是哪一处病变引起症状。辅助辅助(fzh)检检查查第二十七页,共四十七页。其他电生理检查(肌电图、神经传导速度及诱发电位)可协助确定神经损害的范围及程度,观察治疗效果。实验室检查对本症帮助不大,但在鉴别(jinbi)诊断中有其价值辅助辅助(fzh)检检查查第二十八页,共四十七页。诊断典型腰椎间盘突出症病人,根据病史、症状、体征,以及(yj)X线平片上相应神经节段有椎盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合X线、CT、MRI等方法,能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小
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